2025 糖尿病酮症酸中毒查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025糖尿病酮症酸中毒查房课件01前言前言站在2025年的临床护理视角回望，糖尿病酮症酸中毒（DKA）仍是内分泌科最常见的急性并发症之一。根据最新流行病学数据，我国1型糖尿病患者DKA年发病率约为12.3%，2型糖尿病因感染、治疗依从性差等诱因引发的DKA占比也逐年上升。上周我们科刚收治了一位17岁的DKA患者，从他入院时深大的Kussmaul呼吸、满室的烂苹果味，到后续72小时的抢救与护理，让我再次深刻体会到：DKA的救治不仅是一场与代谢紊乱的“速度战”，更是一场需要精准评估、动态调整的“细节战”。今天的查房，我们就以这个真实病例为切入点，系统梳理DKA的护理要点。02病例介绍病例介绍患者小周，17岁，高中二年级学生，1型糖尿病病史5年，平素使用门冬胰岛素（三餐前）+甘精胰岛素（睡前）控制血糖，近期因备战月考自行停用胰岛素3天。3天前出现恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物，每日3-4次），伴乏力、口干；1天前意识渐模糊，家属发现其呼吸深快、呼出气有“烂苹果味”，急送我院。入院时查体：T36.8℃，P118次/分，R28次/分（深大呼吸），BP92/58mmHg；意识模糊，呼之能应但回答不切题；皮肤弹性差，眼窝凹陷，唇舌干燥；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率118次/分，律齐；腹软，无压痛；病理征未引出。病例介绍实验室检查（入院即刻）：随机血糖38.6mmol/L，血酮（β-羟丁酸）5.2mmol/L（正常<0.27）；血气分析：pH7.12，HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27），BE-14mmol/L；血钠132mmol/L，血钾4.8mmol/L（入院时未补液未用胰岛素）；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++）；血常规：WBC12.6×10⁹/L，N%82%（考虑应激或潜在感染）。诊疗经过：入院后立即开放2条静脉通路，一条予0.9%氯化钠注射液（首小时1000ml，第2-3小时各500ml），另一条予小剂量胰岛素（0.1U/kg/h，即6U/h持续静滴）；同时监测血糖（每小时1次）、血酮（每2小时1次）、电解质（每4小时1次）。病例介绍6小时后患者意识转清，血糖降至13.9mmol/L，调整补液为5%葡萄糖+胰岛素（糖:胰岛素=2-4:1）；24小时累计补液4500ml，血酮降至1.2mmol/L，pH7.32，HCO₃⁻18mmol/L；72小时后停用静脉胰岛素，过渡至皮下注射方案，复查血酮阴性，准予出院。03护理评估护理评估面对小周这样的DKA患者，护理评估需从“病理-生理-心理”多维度展开，既要抓住代谢紊乱的核心矛盾，也要关注个体差异。健康史评估小周的发病诱因非常典型——治疗依从性差（自行停用胰岛素）+应激状态（备考压力）。追问病史时，他母亲红着眼说：“孩子总觉得打胰岛素麻烦，最近复习到凌晨，说‘打了胰岛素怕半夜低血糖影响学习’，我们劝不住……”这提示我们，青少年患者的心理状态、疾病认知水平是重要的评估点。身体状况评估脱水与循环状态：小周入院时BP92/58mmHg（正常下限），心率快（118次/分），皮肤弹性差，眼窝凹陷，符合中重度脱水（失水量约体重的6%-10%）。呼吸与气味：深大呼吸（Kussmaul呼吸）是机体代偿代谢性酸中毒的表现；烂苹果味（丙酮气味）是血酮升高的直接体征，这两点是DKA的“标志性”表现。意识状态：从模糊到转清的动态变化，反映了酸中毒纠正和脑灌注改善的过程。实验室指标评估重点关注“三要素”：血糖（>13.9mmol/L）、血酮（>3mmol/L）、血气（pH<7.3，HCO₃⁻<18mmol/L）。小周的初始数据完全符合DKA诊断标准，且阴离子间隙（AG=Na⁺-(Cl⁻+HCO₃⁻)=132-(100+12)=20，正常8-16）显著升高，提示高AG型代谢性酸中毒。心理社会评估小周入院时虽意识模糊，但能感受到他对“被送医”的抗拒；清醒后反复问：“我还能回学校考试吗？”母亲则自责“没看好孩子”。这反映出患者存在疾病相关焦虑，家庭支持系统虽积极但缺乏正确引导。04护理诊断护理诊断知识缺乏（特定疾病）与患者对胰岛素治疗必要性、DKA诱因认知不足有关（依据：自行停用胰岛素，不知晓“应激时需调整剂量”）。05焦虑与疾病突发、担心影响学业有关（依据：患者反复询问考试时间，家属情绪低落）。06营养失调（低于机体需要量）与胰岛素缺乏致葡萄糖利用障碍、分解代谢增强有关（依据：1周内体重下降3kg，血酮升高）。03潜在并发症：脑水肿/低血糖/低钾血症与快速补液、胰岛素治疗、酸中毒纠正有关（依据：DKA治疗中常见并发症风险）。04基于上述评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断：01体液不足与高血糖致渗透性利尿、呕吐丢失体液有关（依据：BP偏低、心率快、皮肤弹性差、血钠132mmol/L）。02护理诊断这5项诊断环环相扣——体液不足是当前最紧急的问题，营养失调是代谢紊乱的结果，潜在并发症是治疗过程中的“陷阱”，知识缺乏是诱因根源，焦虑则可能影响治疗依从性。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与动态调整的护理措施。体液不足目标：24小时内纠正脱水，表现为BP≥90/60mmHg，心率≤100次/分，皮肤弹性恢复，尿量≥0.5ml/kg/h（小周体重60kg，尿量≥30ml/h）。措施：补液管理：严格遵循“先快后慢、先盐后糖”原则。前3小时补液1500-2000ml（小周首小时1000ml，第2-3小时各500ml），之后根据心率、血压、尿量调整（小周第4-6小时每小时250ml）。监测指标：每小时记录尿量（小周入院2小时后尿量从10ml/h升至45ml/h，提示肾灌注改善）；每4小时测血钠（避免补钠过快导致高渗）。症状观察：每30分钟触诊皮肤弹性，观察眼窝凹陷是否减轻（小周6小时后皮肤捏起后恢复时间从3秒缩短至1秒）。营养失调目标：72小时内血酮转阴，血糖稳定在8-12mmol/L（治疗初期），逐步恢复正常饮食。措施：胰岛素治疗护理：小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）持续静滴，每小时监测血糖（目标每小时下降3.9-6.1mmol/L）。小周入院1小时血糖38.6→32.1mmol/L（达标），6小时降至13.9mmol/L时，及时将生理盐水换为5%葡萄糖（防低血糖），并按2-4g糖:1U胰岛素比例加胰岛素（小周用5%GS500ml+胰岛素6U，即糖25g:胰岛素6U≈4:1）。饮食过渡：意识转清后，先予少量温水（无呕吐后），再过渡到无糖流食（如米汤），待血酮转阴、血糖稳定后恢复糖尿病饮食（小周24小时后开始进流食，36小时恢复常规饮食）。潜在并发症目标：住院期间不发生严重并发症（脑水肿、低血糖、低钾血症）。措施：脑水肿：重点观察头痛、呕吐（喷射性）、意识变化（从清醒转为嗜睡）。小周治疗6小时后曾诉“轻微头痛”，立即汇报医生，复查头颅CT未见异常（考虑与酸中毒纠正有关），予减慢补液速度（从250ml/h→200ml/h）后缓解。低血糖：胰岛素治疗期间，若血糖≤5.6mmol/L需警惕。小周治疗12小时血糖降至7.2mmol/L（正常范围），未调整胰岛素剂量（因血酮仍1.8mmol/L），同时增加葡萄糖输入（5%GS→10%GS），未发生低血糖。潜在并发症低钾血症：酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外，补液+胰岛素治疗后钾会重新进入细胞，易发生低钾。小周入院时血钾4.8mmol/L（正常），但每4小时监测血钾（治疗4小时3.9mmol/L，6小时3.5mmol/L），及时予10%氯化钾10ml加入补液（浓度≤0.3%），维持血钾≥3.5mmol/L。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述胰岛素使用规范、DKA诱因识别方法。措施：一对一教育：用图示讲解“胰岛素为什么不能停”（1型糖尿病自身无胰岛素分泌，停药→血糖↑→脂肪分解→酮体↑）；示范胰岛素笔的正确注射（部位轮换、剂量调整）。情景模拟：假设“感冒发烧时该怎么办”（需测血糖、尿酮，若血糖>13.9mmol/L或尿酮阳性，立即就医；即使不想吃饭，也要打胰岛素）。小周母亲练习注射时手抖，我们鼓励她“多打几次就熟练了，孩子的命就攥在你们手里”，她含着泪说“一定记牢”。焦虑目标：患者及家属情绪稳定，能配合治疗。措施：情感支持：小周担心“耽误考试”，我们联系学校老师说明情况（老师表示可申请延期考试），他听后明显放松；对母亲，我们肯定她“及时送医”的正确行为，减轻其自责。环境安抚：保持病房安静，操作前解释“为什么要扎手指”“补液为什么这么快”，减少未知带来的恐惧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA治疗中，并发症往往“藏在细节里”，需要护士有“火眼金睛”。脑水肿（最危险的并发症）多发生在治疗后4-12小时，早期表现可能很隐匿：轻微头痛、烦躁、嗜睡，或原本清醒的患者突然反应迟钝。小周治疗6小时的“头痛”就让我们高度紧张——后来虽排除了脑水肿，但这提醒我们：任何意识状态的波动都要警惕。护理中需做到：①控制补液速度（尤其前4小时，心肾功能正常者不超过1L/h）；②监测血钠（每4小时1次，避免血钠上升过快>12mmol/L/24h）；③若怀疑脑水肿，立即通知医生，予甘露醇脱水。低血糖（最常见的并发症）胰岛素剂量过大或补液中糖不足时易发生。典型表现：心悸、出汗、手抖、饥饿感，严重者昏迷。护理关键是“勤监测”——每小时测血糖，当血糖接近13.9mmol/L时，及时切换至含糖液体，并根据血糖调整胰岛素滴速。小周治疗期间我们准备了50%葡萄糖注射液备用，所幸未用到。低钾血症（最易被忽视的并发症）即使入院时血钾正常，随着补液和胰岛素治疗，血钾会迅速下降（因为胰岛素促进钾进入细胞，补液稀释血钾，呕吐/利尿丢失钾）。护理中需：①见尿补钾（尿量≥30ml/h时开始补）；②补钾浓度≤0.3%（1000ml液体中最多加10%氯化钾30ml）；③静脉补钾时观察局部有无疼痛（高浓度钾刺激血管）；④口服补钾更安全（如枸橼酸钾颗粒），可优先选择。07健康教育健康教育DKA的复发率高达30%，健康教育是“最后一公里”的防线。我们为小周制定了“三级教育计划”：院内教育（住院期间）核心知识：DKA的“三大诱因”（胰岛素不足、感染、应激）；“三个警报”（血糖>13.9mmol/L、尿酮阳性、恶心呕吐）；“三步处理”（测血糖/尿酮→补充水分→立即就医）。技能培训：胰岛素注射（部位轮换：腹部、大腿外侧、上臂三角肌，每次注射点间隔2cm）、血糖监测（空腹+餐后2小时+睡前）、尿酮检测（留取中段尿，试纸浸入1秒，15秒后比色）。出院前强化（出院前1天）个性化方案：根据小周的作息（6:30起床、12:00午餐、22:00睡觉），制定胰岛素注射时间表（门冬胰岛素：6:20、11:50、17:50；甘精胰岛素：21:30）；强调“考试前3天”需增加血糖监测（每日6次），若血糖波动大，及时联系医生调整剂量。应急包准备：给小周一个“DKA应急包”，里面有尿酮试纸、含糖饼干（防低血糖）、写有主治医生电话的卡片，他摸着包说：“以后再不敢随便停药了。”随访教育（出院后1周、1月）电话随访：出院1周时，小周母亲说“孩子每天自己测血糖，还提醒我‘妈妈，今天该换胰岛素笔芯了’”；1月时，小周血糖稳定在5-8mmol/L，尿酮阴性，已回到学校上课。08总结总结这次查房让我再次体会到：DKA的护理是“科学+温度”的结合——既要精准掌握补液速度、胰岛素剂量、电解质平衡这些“硬指标”，也要关注患者的心理需求、家庭支持这些“软因素”。小周