2025 皮肤学皮肤血管破裂查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤血管破裂查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着楼下银杏叶在秋风中打着旋儿落下，我忽然想起上周查房时张阿姨的手——她右侧小腿前侧那片紫青的瘀斑，边缘还渗着淡红色的血清，像朵开败的玫瑰。那是皮肤血管破裂的典型表现。作为从事皮肤科护理十余年的老护士，我深知，皮肤血管破裂看似是“皮外伤”，实则可能是全身血管健康的“信号灯”：它可能源于外力撞击，也可能是高血压、凝血功能异常的局部表现；它可能只是皮下瘀斑，也可能发展为活动性出血、感染甚至失血性休克。2025年，随着老龄化加剧和慢性病发病率上升，皮肤血管破裂在门诊和病房的接诊率较五年前增长了37%（科内统计数据）。这类患者的护理绝非“换换药、包包扎”这么简单——从评估血管破裂的原因、判断出血风险，到预防感染、缓解疼痛，再到指导患者避免二次损伤，每一步都需要细致的观察和专业的干预。今天的查房，我们以本科室刚收治的一例下肢血管破裂患者为例，从“发现问题-分析问题-解决问题”的逻辑链展开，希望能为大家梳理出一套可复制的护理思路。02病例介绍病例介绍先带大家认识今天的主角：李建国，男，65岁，退休公交司机，因“右小腿皮肤瘀斑伴渗血3天”于2025年10月12日收入我科。患者主诉：3天前清晨起床时，发现右小腿前侧有拇指大小的青紫色斑块，未在意；次日斑块扩大至掌心大小，边缘出现针尖样渗血点；昨日夜间如厕时，斑块中央突然“冒血”，用纸巾按压10分钟后止血，但今晨再次渗血，遂来就诊。现病史补充：患者自述近1年双下肢常“发沉”，久站后小腿“青筋凸起”（静脉曲张），但未系统治疗；否认近期外伤史，无鼻出血、牙龈出血等其他部位出血倾向。既往史：高血压病史10年，规律服用氨氯地平（5mg/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认血液系统疾病、肝肾疾病史。病例介绍入院查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP138/86mmHg；右小腿前侧可见一10cm×8cm不规则瘀斑，边界不清，中央有2cm×1cm破损面，表面覆盖少量血性渗液及结痂，触之皮温稍高，压痛（+）；双下肢可见散在蚯蚓状静脉隆起（C3级静脉曲张），足背动脉搏动可及；余皮肤未见出血点或瘀斑。辅助检查：血常规示血红蛋白135g/L（正常），血小板210×10⁹/L（正常）；凝血功能：PT12.5s（正常），APTT35s（正常），D-二聚体0.3mg/L（正常）；下肢血管超声提示右下肢大隐静脉反流（反流时间2.5秒），小腿肌间静脉未见血栓；空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%（控制达标）。初步诊断：1.右小腿皮肤血管破裂（静脉曲张相关性）；2.高血压病2级（中危）；3.2型糖尿病。03护理评估护理评估面对李叔叔这样的患者，护理评估必须“由表及里”——既要看到皮肤表面的损伤，也要深挖背后的诱因和潜在风险。身体评估：聚焦“损伤-诱因-风险”三角皮肤损伤特征：瘀斑范围、颜色（青紫色提示陈旧性出血，中央破损渗血提示活动性出血）、皮温（稍高需警惕感染）、压痛（提示炎症反应）；血管基础状态：双下肢静脉曲张的程度（C3级已出现静脉隆起）、足背动脉搏动（排除动脉缺血）、皮肤营养状况（无脱屑、溃疡，提示尚未发展为静脉性溃疡）；出血风险因素：虽血小板、凝血功能正常，但高血压（血管内压力高）、静脉曲张（血管壁薄弱）、糖尿病（血管内皮损伤）均是血管破裂的“帮凶”。心理社会评估：关注“病耻感+焦虑”李叔叔入院时反复说：“这么大个人，腿上破个口子还住院，怪丢人的。”经沟通了解到，他退休后仍帮子女带孙子，怕住院影响家庭；同时担心“是不是得了血液病”“以后还能不能走路”。家属方面，老伴陪诊但对病情认知有限，儿子因工作忙仅电话问候，支持系统较薄弱。辅助检查解读：排除“全身性出血倾向”血常规、凝血功能正常，基本排除血小板减少或凝血障碍（如白血病、血友病）；D-二聚体正常，排除急性血栓（但静脉曲张本身是慢性血栓风险因素）；血糖控制达标，说明糖尿病未直接导致本次出血，但长期高血糖可能削弱血管弹性。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5项护理诊断，优先级按“危及生命-影响康复-心理需求”排序：1皮肤完整性受损：与静脉曲张致血管壁薄弱、血压波动引起血管破裂有关（主要诊断，直接影响创面愈合）；2疼痛：与局部组织损伤、炎症反应有关（患者主诉“走路时伤口扯着疼”，VAS评分3分）；3焦虑：与担心病情预后、影响家庭角色有关（SAS量表评分52分，轻度焦虑）；4潜在并发症：感染（与皮肤破损、渗液有关）、失血性休克（与活动性出血未完全控制有关）；5知识缺乏：缺乏静脉曲张防护、皮肤血管破裂自我管理的相关知识（患者自述“以为腿上青筋是老寒腿，没想到会破”）。605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化为可操作的措施。目标1（短期，3天内）：创面渗血停止，无感染迹象措施：局部处理：无菌操作下清除创面陈旧结痂及渗液（用生理盐水+0.5%碘伏交替冲洗），观察基底组织（淡红色肉芽，无坏死）；选择泡沫敷料（吸收渗液）+硅胶边框（减少摩擦）覆盖，外层弹力绷带加压包扎（压力20-30mmHg，避免过紧影响血运）。体位管理：指导患者卧床时抬高右下肢（高于心脏20-30cm），坐位时避免双腿交叉，减少站立时间（每次不超过30分钟），降低静脉压力。血压监测：每日早晚测量血压（控制目标＜140/90mmHg），观察氨氯地平用药后有无头晕（避免低血压导致跌倒，间接加重出血）。护理目标与措施目标2（短期，1周内）：疼痛VAS评分≤2分，焦虑SAS评分≤50分措施：疼痛干预：非药物镇痛为主（分散注意力：听戏曲、与孙子视频），必要时口服对乙酰氨基酚（避免影响凝血的NSAIDs类）；观察疼痛是否随创面愈合减轻（若加重需警惕感染）。心理护理：每日晨间护理时与李叔叔聊天，用科内类似病例（如62岁王阿姨静脉曲张破裂经护理后未复发）增强信心；联系其子视频沟通，明确“住院是为了彻底解决问题，不是小事”；老伴培训：教她用手机拍创面照片（对比观察），参与换药操作（戴手套递纱布），增加参与感。目标3（长期，出院前）：患者及家属掌握静脉曲张防护、皮肤血管破裂预防知识护理目标与措施措施：知识宣教（见第七部分“健康教育”）；效果评价：通过提问（“下次腿上再青了，第一时间做什么？”）、操作演示（正确穿弹力袜）确认掌握程度。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤血管破裂的并发症可能“悄无声息”，但后果严重，必须“眼尖手快”。感染：最常见的并发症观察要点：创面渗液是否变浑浊（脓性）、气味是否恶臭、周围皮肤是否红肿热痛范围扩大（＞瘀斑边缘2cm）、体温是否＞37.5℃；血常规中性粒细胞比例是否升高。护理措施：严格无菌操作换药（尤其接触创面时）；渗液多时增加换药频次（从隔日1次改为每日1次）；若确诊感染（如细菌培养阳性），遵医嘱局部使用莫匹罗星软膏，必要时口服抗生素（如头孢类，需排除过敏史）。失血性休克：虽罕见但需警惕观察要点：创面是否突然大量涌血（＞50ml/次）、患者是否出现头晕、心悸、出冷汗；血压是否下降（＜90/60mmHg）、心率是否增快（＞100次/分）、血红蛋白是否进行性降低（＜120g/L）。护理措施：床头备无菌纱布卷（用于紧急加压）、血压计；若发生活动性出血，立即用无菌纱布持续按压（至少15分钟），抬高下肢，通知医生；必要时缝合止血或使用止血药物（如氨甲环酸）。静脉血栓：静脉曲张的“隐形搭档”观察要点：下肢是否突然肿胀（患侧周径较健侧＞2cm）、皮肤是否发红、皮温是否明显升高（＞健侧2℃）、Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）是否阳性。护理措施：指导患者床上做踝泵运动（每日3组，每组20次）；鼓励早期下床活动（创面稳定后）；高风险患者（如D-二聚体升高）遵医嘱使用低分子肝素抗凝。07健康教育健康教育出院前一天，李叔叔坐在床边翻着我们做的“血管保护手册”，抬头问我：“小王，我以后跳广场舞还能穿紧身裤吗？”这让我意识到，健康教育必须“接地气”——用患者能听懂的话，解决他们最关心的问题。疾病知识：打破“误区”解释“为什么血管会破”：静脉曲张像“老化的水管”，管壁变薄；高血压像“水压过高”，两者叠加就容易“爆管”；糖尿病会“腐蚀水管内壁”，加速损伤。强调“小伤口不小事”：即使没有大量出血，皮下瘀斑也提示血管受损，可能逐渐扩大或继发感染。日常防护：从“细节”入手穿着：避免过紧的裤子/袜子（尤其弹力袜需选医用二级压力，尺寸根据腿围测量）；鞋子选宽松软底（避免挤压小腿）。活动：避免久站/久坐（每30分钟活动下肢）；睡觉抬高下肢（垫枕头）；可游泳、骑自行车（促进静脉回流，避免登山、长跑等增加下肢压力的运动）。皮肤护理：洗澡水温＜40℃（高温扩张血管，加重出血）；用温和沐浴露（避免皂基刺激）；干燥时涂保湿霜（防止皮肤皲裂抓挠）。自我监测：“三看三注意”看皮肤：是否有新瘀斑（尤其小腿、足背）、是否有渗液/结痂；看指标：每日测血压（记录在手册上）、每周测空腹血糖（控制＜7mmol/L）；看症状：是否有腿肿加重、皮肤发烫、走路疼痛；注意：避免用力搓揉下肢（可能诱发血管破裂）；修剪指甲时避免划伤皮肤；冬季使用取暖器时远离下肢（防止烫伤）。复诊指导：“何时必须来医院”创面3天未缩小/渗液增多；出现发热、下肢剧烈肿胀；血压持续＞150/95mmHg或血糖＞10mmol/L（空腹）。08总结总结送走李叔叔那天，他特意绕道护士站，举着手机给我们看：“老伴儿刚给我买了新的医用弹力袜，还把‘三看三注意’贴在冰箱上了！”这让我想起查房时主任说的：“皮肤血管破裂是‘窗口’，照见的是全身血管的健康状态。”01从这个病例中，我们能提炼出皮肤血管破裂护理的核心逻辑：“评估要全面（局部+全身）、干预要精准（止血+控因）、教育要长效（短期愈合+长期预防）”。作为护士，我们不仅要处理“看得见的伤口”，更要关注“看