中国生物可降解卵圆孔未闭封堵器临床操作专家建议

可降解材料，植入后终身留存体内，存在以下问题5-13:(1)镍离子释放和金属过敏问题；(2)金属封堵器对局部组织的磨损，出现相关并发症(如磨蚀、穿孔、心脏压塞);(3)内皮化不良及器械相关血栓问题；(4)金属封堵器造成术后再次经间隔介入治疗困难，如心房颤动(房颤)射频导管消融术、经导管二尖瓣修复术等。生物可降解封堵器理论上可完美解决上述临床问题，达到“介入无植入”普医疗)已被国家药品监督管理局批准应用于临床。与镍钛合金PFO血管病专家委员会结构性心脏病专业委员会组织相关专家撰写了本程及注意事项、治疗目标和疗效评价体系，从而规范临床诊疗行为。的评估、制定与评价(GRADE)分级系统(表1、2)14。说明强推荐使用I弱推荐使用Ⅱ弱推荐反对使用Ⅱ强推荐反对使用I注：GRADE:推荐分级的评估、制定与评高(A)中(B)对观察值有中等程度信心：真实值有可能接近观察值，但仍存在两者低(C)极低(D)注：GRADE:推荐分级的评估、制定与评1生物可降解PFO封堵器的材料及结构特点达到以下效果1:(1)当封堵器本身被完全吸收后，缺损处应形成健康自然的具有正常功能的生物组织；(2)封堵器吸收水经肾脏和肺排出体外26-32,按动物实验结果观察，大部分材料术后近20年来，国内外先后研发出多款生物可降解PFO封堵器进入到临床研究阶段，包括BioSTAR封堵器、BioTrek封堵器、BioDisk封堵器、TranscatheterPatch封堵器、DoubleUmbrella封堵器、ChineseLantern封堵器、Pansy封堵器、ConBrella封堵器等，取市进入临床正式使用。我国自主研发的MemosorbPFO封堵器成为全球首个也是唯一上市的生物可降解PFO封堵器产品(国械注准20233131307)。MemosorbPFO封堵器采为阻流膜材料，均为可降解材料；在结构上，该封堵器采用专利锁边及成型线锁定的创新设计，通过盘面锁边设计增强力学支撑和双盘夹持力，能够保证植入后不受心脏收缩运动影响，支撑稳定，更加适应PFO复杂的解剖结构，优化封堵效果26]。Me年12月正式应用于临床以来，获得了良好的临床效果。本专家建议以MemosorbPFO封堵器为例介绍生物可降解PFO封堵器的临床应用规范化流程。2生物可降解PFO封堵器临床应用适应证及禁忌证建议(表3、4)2017年后相继公布的PFO相关循证医学研究均显示，在降低脑卒中复发风险方面，经导管封堵PFO优于单纯药物治疗[1-4。此后，118~60岁PFO相关脑卒中患者(1,A)2术前评估PFO封堵术的获益高于介入相关操作风险的60岁以上PFO相关脑卒中患者(Ⅱ.B)3对于18岁以下的PFO相关脑卒中患者，必须要有明确的PFO相关脑卒中临床证据，且经过严格MDT,慎重选择应用(需要积累更多的临床循证医学证据)(,B)4术前评估PFO封堵术的获益高于介入相关操作风险，并具有以下合并症的PFO相关脑卒中患者：(1)患有易栓症的PFO相关脑卒中患者(Ⅱ,B);(2)有深静脉血栓形成病史，需要终身抗凝治疗的PFO相关脑卒中患者(Ⅱ,B);(3)有肺栓塞病史且需要终身抗凝治疗的PFO相关脑卒中患者(Ⅱ,B)5严重影响生活质量、经规范药物治疗效果差的偏头痛，尤其是先兆偏头痛患者，且术前评估PFO封堵术的潜在获益高于潜在风险(Ⅱ,B) 8合并体循环栓塞的PFO患者，且术前排除导致体循环栓塞的其他病因(Ⅱ,C)9对镍等金属过敏体质的PFO相关疾病患者(Ⅱ,C)1可以明确找到非PFO相关原因的脑栓塞(1,A)2抗血小板或抗凝治疗禁忌，如3个月内有严重出血情况、明确的视网膜病变、有颅内出血病史、明确的颅内疾病(1,B)3手术入路完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成(1,A)4合并肺动脉高压或PFO为维持缓解心房压力的特殊通道(I,A)54周内大面积脑梗死(Ⅱ,B)3术前评估及准备3.1主要设备器材超声心动图诊断仪、数字减影血管造影机(X线引导时选用)、丝(单纯超声心动图引导时专用)、生物可降解PFO封堵器及其介入3.2术前准备明确PFO诊断的影像学检查：经颅超声多普勒右心声学造影 多孔PFO等，经胸超声心动图(TTE)易漏诊],并明确PFO的解剖结4操作步骤引导PFO封堵术和数字减影血管造影联合超声心动图引导PFO封堵术。4.1单纯超声心动图引导经皮生物可降解PFO封堵器植入术(1)术前准备：如果患者TTE声窗条件好，在导管室或普通手术室局部麻醉下行TTE引导经皮生物可降解PFO封堵器植入术(大部分患者可采用TTE引导);如果患者TTE声窗条件不好，可在全身麻(2)工作距离测量：消毒铺单前测量右锁骨中线第3肋间至股(3)术中床旁TTE复查了解房间隔及心包情况作为基线资料，(4)封堵器型号的选择原则：生物可降解PFO封堵器共有8个规格型号，其中4个双盘等边，4个双盘非等边，一般根据右心房侧伞盘直径的不同分为4种。根据PFO解剖分型选择对应封堵器。简单或28mm封堵器一般选择14F输送鞘(便于封堵器回收),34mm封堵静脉(鞘管尾端在水盘中操作注意排气)。(6)局部麻醉或全身麻醉下穿刺股静脉(或颈静脉)置入6F穿刺鞘管，静脉注射肝素100U/kg。完成右心导管检查排除肺动脉高压后，标记好导管长度，经穿刺鞘管送入6F导管及导丝(以PannaWire(7)可降解封堵器体外装载及测试：由密封圈侧插入推送钢缆将封堵器右心房盘侧螺杆与推送钢缆头端螺母进行对合旋转锁定至封堵器右盘根部(注意螺扣旋转不宜太松也不宜太紧)。沿推送钢缆手明确振动感表明封堵器体外锁定功能良好，可以正常使用(否则可更换新封堵器)。双盘锁定后，可左、右手同时分别拉动成型线，测试成型线是否丝滑顺畅(如果拉线不顺畅，则提示成型线缠绕或线结故障，需解除故障或更换封堵器)。封堵器体外装载及测试完成后双手牵拉左右双盘解开锁扣成纺锤形后助手后撤推送钢缆将封堵器收入装载器中，将装载器整体完全浸入肝素生理盐水水盘中，用50ml注射器反复冲洗3~5次，排气完全后浸入肝素生理盐水中备用。生物可降解PFO封堵器装载过程及注意事项见图1。(8)封堵器推送及释放：在超声心动图监测下沿输送鞘管送入装载测试好的生物可降解PFO封堵器；TTE主动脉短轴切面(或心尖四腔心切面)监测下观察封堵器左心房盘推出后，体外轻拉成型线使(9)左右双盘位置判定与推拉测试：轻轻后拉前推推送钢缆，三个切面下看到右心房盘变厚变球形的形变过程而左心房盘位置不(10)封堵器锁定：超声心动图在主动脉短轴切面、心尖四腔心轻推送钢缆及输送鞘抵住右盘，同时用力向后牵拉成型线(三者同轴用力)直至封堵器双盘成型锁定(听到“咔”的锁定声或者拉线的手明确有振动感),完成封堵器锁定过程。(11)封堵器锁定后释放前测试：双盘锁定后需要再次做推拉测 度整体运动),剪线释放封堵器前可再进行一息下右心声学造影，确认无明显右向左分流(如果有I级以上右向左(12)封堵器释放：通过上述测试确认封堵器锁定成功后，体外(13)拔出输送鞘，压迫穿刺点后，绷带加压包扎。生物可降解PFO封堵器植入术操作规范及注意事项见图2。1取出封堵器3收纳成型线将封堵器和钢缆头端顺滑相连旋拧至最紧状态后，回旋0.5~1.0圈5三重检查6收纳封堵器7充分排气将封堵器和装载器整体完全核心操作：5S操作+3推3锁操作钢缆直至封堵器左心房盘贴靠于房间隔上二“扣”·超声心动图下观察右心房盘展开，确认封堵器双盘骑跨于缺损使得封堵器双盘扣合三“锁”·可降解封堵器成型锁定一旦完成，封堵器四“剪”五“撤”·在超声心动图及DSA图2生物可降解PFO封堵器植入术操作规范及注意事项4.2数字减影血管造影联合超声心动图引导经皮生物可降解PFO(1)术中超声心动图监测：通过TTE了解房间隔及心包情况作 (封堵器选择原则同前)。(2)入路途径：常规局部麻醉下穿刺股静脉，行右心导管检查(3)X线透视下，导丝配合导管探查通过未闭的卵圆孔，静脉注射肝素100U/kg,调整导丝导管将导丝入左上肺静脉，交换超硬(4)配套输送鞘管选择：原则同前。(5)封堵器的装载及体外测试：步骤同前。的生物可降解PFO封堵器，X线透视下可见封堵器上4个铂金显影点(第1个显影点位于左心房盘，第2、3个显影点位于封堵器腰部，第4个显影点位于右心房盘)依次沿鞘管进入，当第1个显影点推出鞘管、且第2、3个显影点平齐鞘管头端时，可基本判断封堵器左盘已推出，此时体外轻拉成型线使得第1、2、3个显影点靠近，在超声撤鞘管及钢缆(同时轻拉成型线保持一定张力),使得封堵器左心房时数字减影血管造影下可见第4个显影点释放出鞘管，此时轻轻前推钢缆及鞘管，使得4个显影点聚拢。(7)双盘位置判定：轻轻后拉钢缆，超声心动图监测下在主动(8)超声心动图及X线透视下反复确认封堵器位置正确、形态同时用力向后牵拉成型线(三者同轴用力)直至封堵器双盘成型锁定 (听到“咔”的锁定声或者拉线的手明确有振动感)。双盘锁定成型后，左前斜位50°~60°(房间隔切线位)X线透视下可见4个显影(9)封堵器锁定后释放前测试：双盘锁定后需要再次做推拉测试，X线透视下轻轻牵拉推送钢缆观察4个显影点一起运动(如果分开运动说明未锁定牢固)且聚拢不分开，同时超声心动图多切面检查激活生理盐水行静息下右心声学造影，确认无明显右向左分流(如果明显残余分流为止)后，也可判断锁定成功。(10)封堵器释放：确定封堵器锁定成功，超声心动图再次判断时针旋转输送钢缆，释放封堵器。如果旋转输送钢缆时，4个显影点(11)撤出输送鞘管，穿刺点压迫止血包扎。5术后管理及随访术后卧床12h左右。药物治疗：术后24h内酌情给予低分子肝素预防血栓。术后双联抗血小板治疗6个月，之后单药继续抗血小板治疗6个月4,48-53,如口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d,6个月后继续口服阿司匹林或氯吡格雷至12个月。具有高栓塞或高出血风后24h及1、3、6、12个月和每年复查超声心动图和心电图，必要时分辨原因(是否存在漏诊的其他缺损、通道，是否存在术中穿刺过隔情况)。随访时重点询问患者临床症状改善情况(偏头痛量表、头颅6并发症的识别与防治6.1心脏穿孔/心脏压塞PFO封堵术中心脏穿孔发生率为0.5%~1.0%,术中最常见的穿孔如心包积液量少可以观察生命体征，中-大量心包积液会导致心脏压6.2封堵器移位、脱落快外科手术取出封堵器并修补PFO。6.3空气栓塞动过缓、房室阻滞等。患者或有轻度症状包括胸闷过缓等。预防空气栓塞的最主要措施是术中操作时充分排气55,降低空气进入密闭输送系统的机会，封堵器在体外用50ml注射器高压冲洗数次，直至装载鞘内无气泡出现为止；输送鞘进入左心房后要缓慢抽出内芯，同时缓慢经输送鞘尾端的止血阀进行抽吸排气；封堵器送入输送鞘时，应完全浸没在肝素盐水中进行，推送动作要平缓，降低空气吸进输送鞘的机会。对于高度怀疑空气栓塞的患者，应立即停止操作，快速评估气道稳定性、呼吸情况以及进行对症支持治疗，包括高流量吸氧、提高心率、机械通气、输液、应用血管加压药甚至高级6.4心律失常/房颤PFO封堵术后一过性房性心律失常并不少见，其中房颤多见，发堵术后房颤发生率显著增加[57-60]。围术期房颤、心房扑动的发生机制不明，可能与封堵器的选择有关。生物可降解PFO封堵器为生物高分子材料，封堵器较为柔软，机械牵拉张力较弱，一定程度上可减少房颤发生。金属封堵器引发的房颤一旦发生，绝大多数为一过性或阵发性，发生在手术后45d内，予以药物治疗后可维持窦性心律，因此，PFO封堵术后房颤的危害可能不大，使用生物可降解PFO封堵器发生心律失常的概率更低。6.5残余分流理论上PFO封堵术后房水平分流会消失。生物可降解PFO封