2025 皮肤学皮肤科门诊查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤科门诊查房课件01前言前言站在2025年的春天，我翻看着门诊日志，发现皮肤疾病的就诊量较五年前增长了23%——这组数据背后，是越来越多的患者因湿疹、银屑病、痤疮等慢性皮肤病困扰生活，也因皮肤屏障受损、敏感肌等问题寻求专业帮助。作为皮肤科门诊的责任护士，我深刻体会到：皮肤不仅是人体最大的器官，更是情绪的“第二张脸”——一个反复发作的皮疹可能让学生不敢抬头听课，一处暴露部位的皮损可能让职场人错失晋升机会，一次剧烈的瘙痒可能让老人整宿难眠。门诊查房，正是我们贴近患者、解决问题的“第一战场”。不同于病房查房的系统性，门诊查房更注重“短、平、快”的精准干预：既要快速识别急危重症（如Stevens-Johnson综合征），又要细致评估慢性病的管理缺口；既要关注皮损本身的变化，更要读懂患者眼神里的焦虑与期待。今天，我们以一例“中重度斑块型银屑病”患者的门诊查房为例，从护理视角梳理皮肤疾病管理的全流程，希望为年轻护士们提供可复制的临床思维模板。02病例介绍病例介绍今天的主角是42岁的李女士，她攥着复诊病历走进诊室时，我注意到她左手反复摩擦右手背——这是典型的“瘙痒代偿动作”。她坐下后第一句话是：“护士，我这疹子又红了，是不是药不管用了？”现病史：李女士3年前无诱因出现头皮、双下肢红斑鳞屑，诊断为“斑块型银屑病”，曾外用激素软膏（卤米松）控制，近半年因工作压力大，皮损扩散至躯干、上肢，伴剧烈瘙痒（VAS评分7分），夜间影响睡眠。2个月前开始使用生物制剂（司库奇尤单抗），规律注射4次后皮损消退70%，但近1周因感冒自行停药，皮疹复发并伴脱屑加重。既往史：高血压2年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；否认糖尿病、肝炎等；无药物过敏史。病例介绍体格检查：神志清，焦虑貌；头皮可见融合性红斑，覆厚层银白色鳞屑（面积约5%）；躯干、四肢散在钱币状红斑（最大直径5cm），边界清楚，鳞屑易刮除（Auspitz征阳性）；双下肢可见抓痕及血痂（部分继发轻度感染）；皮肤弹性可，无黏膜受累。辅助检查：上周门诊查血常规（中性粒细胞稍高，10.2×10⁹/L）、肝肾功能（正常）；PASI评分（银屑病面积与严重程度指数）8.5分（中度偏重）；皮肤镜提示“典型银屑病血管模式（点状血管扩张）”。李女士一边撩起衣袖展示皮疹，一边叹气：“我现在不敢穿短袖，同事问我就说过敏，其实心里特别慌——这病是不是治不好了？”她的焦虑，正是我们查房需要重点关注的“隐形病灶”。12303护理评估护理评估“护理评估要像剥洋葱，层层深入才能触达核心需求。”带教老师的话在耳边响起。针对李女士，我们从四个维度展开评估：健康史与治疗依从性通过追问得知，李女士自行停药的原因是“听说生物制剂打多了会降低免疫力，刚好感冒就想缓一缓”。这反映出她对生物制剂的作用机制和停药风险认知不足，是后续健康教育的关键点。皮肤损害的动态观察除了记录PASI评分，我们更关注皮损的“细节变化”：躯干新出的红斑边缘有轻度水肿（提示炎症活动），下肢抓痕呈线性分布（符合“银屑病瘙痒-搔抓-加重”的恶性循环），头皮鳞屑与毛发黏连（影响患者形象，加重心理负担）。症状体验与生活质量使用DLQI（皮肤病生活质量指数）评估，李女士得分12分（中度影响）：“不敢去游泳”“睡觉总抓醒”“和丈夫分房睡怕传染”——这些具体描述比单纯评分更能指导护理方向。心理社会支持李女士是家庭主妇，丈夫经营小生意，儿子读高中。她坦言：“老公觉得我‘小题大做’，儿子说‘妈妈的疹子看着吓人’。”家庭支持系统薄弱，导致她的负面情绪缺乏出口。评估结束时，李女士小声说：“护士，你们问得这么细，我好像没那么慌了。”这句话让我确信：护理评估不仅是收集数据，更是建立信任的开始。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：1皮肤完整性受损：与银屑病皮损及搔抓有关（依据：躯干、四肢可见红斑、鳞屑、抓痕；PASI评分8.5分）2急性疼痛（瘙痒）：与皮肤炎症介质释放及神经敏感性增高有关（依据：VAS评分7分，夜间睡眠受影响）3焦虑：与疾病反复、形象改变及家庭支持不足有关（依据：DLQI得分12分，自述“不敢社交”“家人不理解”）4知识缺乏（特定的）：缺乏生物制剂规范使用及银屑病自我管理知识（依据：自行停药，对药物副作用认知错误）505护理目标与措施护理目标与措施“护理目标要像灯塔，既要有方向，也要能看见‘到达的刻度’。”我们为李女士制定了2周短期目标（皮损无继发感染、瘙痒VAS≤4分）和1个月长期目标（PASI评分≤5分、DLQI≤8分），并围绕目标设计了“三维度干预”。皮肤护理：从“治疗皮损”到“修复屏障”1清洁指导：用32-35℃温水淋浴（避免烫洗），选择弱酸性（pH5.5-6.0）无皂基沐浴露（如丝塔芙），淋浴时间≤10分钟（过长会破坏皮肤屏障）。2保湿干预：淋浴后3分钟内全身涂抹医用保湿乳（含神经酰胺、透明质酸），头皮使用含煤焦油的保湿洗发水（既能去屑又能缓解瘙痒）。3局部处理：躯干红斑处外用钙泊三醇倍他米松软膏（早一次），下肢抓痕处用莫匹罗星软膏（预防感染），均采用“指尖单位法”（1指尖单位≈0.5g，覆盖两个手掌面积）。瘙痒管理：打破“痒-抓”恶性循环030201物理止痒：指导李女士用凉毛巾（4℃）冷敷瘙痒部位（每次5-10分钟），或轻拍代替搔抓（示范“五指并拢，空心掌轻拍”的动作）。药物辅助：夜间加用第二代抗组胺药（左西替利嗪5mg），告知“可能轻微嗜睡，睡前1小时服用”。行为干预：教她“渐进式肌肉放松法”——平躺时从脚趾到头部依次收紧-放松肌肉，转移对瘙痒的注意力。心理支持：从“情绪安抚”到“家庭赋能”个体沟通：用“共情-教育-鼓励”三步法：“我理解您不敢穿短袖的尴尬（共情），其实银屑病不传染，规范治疗能控制（教育），您已经坚持用生物制剂4次，做得很棒（鼓励）。”家庭参与：邀请李女士丈夫一起听宣教，展示银屑病科普视频（重点强调“非传染性”“情绪对病情的影响”），布置“家庭作业”：丈夫每天陪李女士散步20分钟，儿子每周给妈妈画一张“加油卡”。查房时，李女士丈夫挠着头说：“原来我以为她就是皮肤痒，没想到心里这么难受。以后我多陪她出去转转。”这句话，比任何护理记录都更有温度。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理银屑病患者最常见的并发症是皮肤感染、药物副作用及心理问题，我们为李女士制定了“三级预警”：一级预警：皮肤感染观察要点：皮损处是否出现脓性分泌物、局部皮温升高、疼痛加剧（正常银屑病瘙痒为主，疼痛加重提示感染）。护理措施：一旦发现，立即留取分泌物做细菌培养，加强局部消毒（0.5%聚维酮碘溶液擦拭），必要时口服抗生素（如头孢呋辛酯）。二级预警：生物制剂副作用李女士使用的司库奇尤单抗是IL-17A抑制剂，重点观察：感染风险：是否出现发热、咳嗽（上呼吸道感染是最常见副作用）；注射部位反应：注射处是否红肿、硬结（指导冷敷缓解）；实验室指标：下次复诊时复查血常规、CRP（C反应蛋白），关注炎症控制情况。三级预警：心理并发症观察李女士是否出现“兴趣减退”（如不再参与社区活动）、“睡眠障碍加重”（超过2周每晚仅睡4小时）、“消极言语”（如“治不好就算了”）。若出现，立即联系心理科会诊，必要时使用抗焦虑药物（如舍曲林）。07健康教育健康教育“健康教育不是‘填鸭式’灌输，而是‘量身定制’的对话。”我们针对李女士的需求，用“三问三答”模式开展教育：问：“我什么时候能停药？”答：“生物制剂需要规律使用（司库奇尤单抗推荐第0、1、2、3、4周注射，之后每4周一次），随意停药会导致皮疹反跳。您这次复发就是停药的典型表现，坚持用药3个月后，我们会根据PASI评分调整方案。”问：“饮食需要忌口吗？”答：“银屑病没有绝对忌口，但建议少饮酒（酒精会加重炎症）、少吃辛辣食物（可能诱发瘙痒）。您可以多吃富含Omega-3的食物（如深海鱼、亚麻籽），有助于抗炎。”问：“能运动吗？”健康教育答：“适度运动（如快走、瑜伽）能缓解压力，对病情有帮助。但要避免剧烈出汗（汗液刺激可能加重瘙痒），运动后及时淋浴、保湿。”最后，我们给李女士一张“复诊提醒卡”，正面写着下次就诊时间、需要携带的资料（生物制剂注射记录、最近的瘙痒日记），背面画了个“皮肤自查表”——她笑着说：“这卡我放钱包里，每天看看就有信心。”08总结总结合上李女士的病历，窗外的樱花正落进诊室。这次查房让我更深刻地理解：皮肤科护理从来不是“只看皮肤”——我们要看到红斑下的焦虑，鳞屑里的孤独，抓痕后的无奈。从评估时的“多问一句”，到护理中的“多做一步”，再到教育时的“多讲一遍”，每