呼吸内科标准病历模板示范

呼吸内科标准病历模板示范呼吸内科病历作为临床诊疗的核心文书，需精准记录气道、肺组织及胸膜等病变的发生发展过程，其书写质量直接影响诊断准确性与治疗决策。本文结合临床实践，梳理呼吸内科标准病历的结构框架与书写要点，并附典型病例示范，为临床医师提供实用参考。一、病历核心要素及书写要求（一）主诉定义：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，需高度概括，体现呼吸科特点（如咳嗽、咳痰、喘息、气促、胸痛、咯血等）。示例：“间断咳嗽、咳痰伴活动后气促5年，加重伴发热3天”“突发左侧胸痛伴呼吸困难2小时”（二）现病史需按时间线清晰描述症状的发生、发展、缓解/加重因素，结合呼吸科疾病特点细化内容：起病情况：时间、诱因（感染、受凉、接触过敏原、理化刺激等）、起病缓急（急性如气胸、肺栓塞；慢性如慢阻肺、肺纤维化）。症状演变：咳嗽：性质（干咳/湿咳）、频率、昼夜规律（如“夜间平卧时咳嗽加重，坐起后缓解”）。咳痰：量（ml/日）、颜色（白黏、黄脓、血痰）、性状（泡沫样、拉丝样，提示真菌感染）。喘息/气促：程度（按mMRC分级或CAT评分）、活动耐量（如“平地行走50米即感气短”）。胸痛：部位、性质（刺痛、闷痛）、与呼吸/体位的关系（如“深吸气时左胸刺痛，屏气后缓解”提示胸膜炎）。咯血：量（痰中带血、小量、大咯血）、颜色（鲜红提示新鲜出血，暗红/黑褐色提示陈旧性）。伴随症状：发热（热型、体温峰值）、盗汗（结核线索）、消瘦（肿瘤、结核）、关节痛（结缔组织病相关肺损害）等。诊疗经过：既往就诊情况（外院诊断、用药，如“曾予左氧氟沙星抗感染、布地奈德福莫特罗吸入治疗”）、疗效评价（症状改善/加重、检查结果变化）。一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重变化（慢性消耗性疾病需关注）。（三）既往史呼吸相关疾病：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、间质性肺疾病等，需记录发病时间、治疗及转归（如“2018年诊断支气管哮喘，规律使用沙美特罗替卡松吸入剂，近2年未急性发作”）。其他系统疾病：心脏病（尤其心功能不全，需与肺源性呼吸困难鉴别）、糖尿病（感染风险高）、自身免疫病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，易合并间质性肺炎）。手术外伤史：胸部手术（如肺叶切除、胸腔闭式引流）、外伤（肋骨骨折可能致血气胸）。过敏史：药物（如青霉素、磺胺）、食物、环境过敏原（花粉、尘螨），需明确过敏反应表现（皮疹、休克、支气管痉挛）。（四）个人史吸烟史：吸烟量（支/日）×吸烟年数（包年），戒烟时间（如“吸烟30年，20支/日，已戒烟5年”）；被动吸烟史。职业暴露：粉尘（矽肺、石棉肺）、化学毒物（甲醛、苯）、生物因素（农民肺、养鸽者肺），需记录暴露时间、防护措施。居住环境：是否通风不良、潮湿（真菌性肺炎风险）、空气污染（PM2.5暴露），疫区居住史（如结核、寄生虫病）。（五）家族史遗传性疾病：囊性纤维化、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症（咯血）。家族聚集性疾病：支气管哮喘（特应性体质家族史）、肺结核（密切接触史）、肺癌（家族遗传倾向）。（六）体格检查呼吸科重点：生命体征：体温（感染性疾病重点）、呼吸频率（正常12-20次/分，增快提示气促、发热）、血氧饱和度（静息下<95%需警惕低氧血症）。胸部查体：视诊：胸廓形态（桶状胸提示慢阻肺）、呼吸运动（减弱、不对称）、三凹征（上气道梗阻）。触诊：语颤（增强提示实变，减弱提示气胸、胸腔积液）、皮下气肿（气胸或气管切开后）。叩诊：清音（正常）、过清音（肺气肿）、浊音/实音（积液、实变）、鼓音（气胸）。听诊：呼吸音（减弱、增强、啰音类型：湿啰音<固定性提示支气管扩张，弥漫性细湿啰音提示间质性肺炎；干啰音/哮鸣音提示气道痉挛）、胸膜摩擦音（胸膜炎）、语音共振（实变时增强）。其他系统：心脏（心界、心率、杂音，肺心病时肺动脉瓣区第二心音亢进）、腹部（肝脾肿大提示右心衰竭）、杵状指（肺癌、支气管扩张、肺脓肿）。（七）辅助检查针对性选择：实验室检查：血常规：白细胞及中性粒升高提示细菌感染，嗜酸粒细胞升高提示过敏、寄生虫或嗜酸粒细胞性肺炎。炎性指标：CRP、PCT（鉴别细菌/病毒感染）、ESR（结核、结缔组织病）。血气分析：判断氧合（PaO₂）、通气（PaCO₂）及酸碱平衡（如“pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂65mmHg（Ⅱ型呼衰）”）。痰检查：痰涂片（找抗酸杆菌、真菌）、痰培养+药敏（指导抗生素选择）、痰细胞学（肺癌筛查）。影像学检查：胸部X线：快速筛查肺炎、气胸、胸腔积液、肺占位，但对早期肺癌、间质性病变敏感性差。胸部CT（平扫/增强）：明确肺实质、间质、纵隔、胸膜病变（如“双肺下叶磨玻璃影伴网格状改变（间质性肺炎可能）”）。肺功能检查：通气功能：FEV₁/FVC<0.7提示气流受限（慢阻肺），FEV₁占预计值%评估严重程度。支气管激发/舒张试验：阳性提示哮喘（可逆性气流受限）。（八）初步诊断按疾病重要性、紧迫性排序，优先写主要诊断（如“社区获得性肺炎（重症）”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”），次要诊断包括并发症（如“Ⅱ型呼吸衰竭”）、合并症（如“2型糖尿病”）。诊断需结合症状、体征、辅助检查，体现病理生理或病因（如“支气管哮喘（过敏性）”“肺炎（细菌性，肺炎链球菌可能）”）。（九）诊疗计划个体化制定：一般处理：休息与活动（卧床/适度活动）、氧疗（鼻导管、面罩、无创通气，目标血氧92-98%）、饮食（高蛋白、高热量，呼衰患者注意碳水化合物比例）。药物治疗：抗感染：根据病原学（细菌、病毒、真菌、结核）选择抗生素（如莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦）、抗病毒（奥司他韦）、抗真菌（氟康唑）、抗结核（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）。支气管扩张剂：β₂受体激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱能药（异丙托溴铵）、茶碱类（多索茶碱），按需或规律使用（哮喘、慢阻肺）。糖皮质激素：口服（泼尼松）、静脉（甲泼尼龙）或吸入（布地奈德），用于哮喘急性发作、慢阻肺加重、间质性肺炎等。辅助检查完善：如“明日完善痰培养+药敏、肺炎支原体抗体、胸部CT平扫”。病情观察：症状（咳嗽、气促变化）、生命体征（体温、血氧、心率）、实验室指标（血气、炎症指标）。健康教育：戒烟指导（含药物干预如尼古丁替代疗法）、肺康复（呼吸训练、运动锻炼）、避免诱因（过敏原、空气污染）、疫苗接种（流感、肺炎球菌疫苗）。二、典型病例示范主诉：反复咳嗽、咳痰伴活动后气促5年，加重伴发热3天。现病史：患者5年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰（量约5-10ml/日），伴活动后气促（平地行走200米需停下休息），外院诊断“慢性阻塞性肺疾病”，规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）1吸bid”，症状控制可。3天前受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰（量增至30ml/日），气促明显（平地行走50米即感呼吸困难），伴发热（体温最高38.7℃），自服“头孢克洛”2天效果不佳，遂来我院就诊。发病以来，食欲减退，睡眠差，体重较前下降约2kg。既往史：高血压病史10年，规律服用“氨氯地平5mgqd”（血压控制130/85mmHg左右）；青霉素过敏（皮试阳性，曾出现皮疹）。个人史：吸烟40年（20支/日，未戒烟）；从事木工工作20年，长期接触木屑（无防护）；居住于老旧小区（通风一般）。家族史：父亲有“慢性支气管炎”病史（已故）；否认家族性遗传疾病史。体格检查：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP135/88mmHg，SpO₂89%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺下界下移，双肺可闻及散在中细湿啰音及呼气相哮鸣音；心率110次/分（律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进）；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿，杵状指（-）。辅助检查（入院时）：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N88%，L10%，Hb130g/L，PLT220×10⁹/L。CRP85mg/L，PCT0.8ng/ml。血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO₂56mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻28mmol/L。胸部X线：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，双下肺斑片状模糊影。初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLDⅣ级，D组）2.社区获得性肺炎（可能为细菌性）3.Ⅱ型呼吸衰竭4.高血压病2级（中危）诊疗计划：1.一般处理：卧床休息，鼻导管吸氧（3L/min，目标SpO₂92-95%）；低盐低脂饮食，监测出入量。2.药物治疗：抗感染：莫西沙星注射液0.4givgttqd（覆盖细菌、非典型病原体）。支气管扩张：沙丁胺醇气雾剂按需吸入，异丙托溴铵气雾剂250μgbid+布地奈德混悬液2mgbid雾化吸入。祛痰：氨溴索注射液30mgivgtttid。降压：氨氯地平5mgqd继续服用。3.辅助检查：明日完善痰培养+药敏、肺炎支原体/衣原体抗体、胸部CT平扫；每8小时监测体温、血氧、心率；每日复查血常规、CRP；根据病情复查血气分析。4.病情观察：观察咳嗽、咳痰、气促改善情况，监测感染指标及氧合变化，警惕呼吸衰竭加重、感染性休克。5.健康教育：待病情稳定后，指导戒烟（推荐尼古丁贴片），讲解慢阻肺长期管理的重要性，预约出院后肺康复训练。三、书写要点与质量控制1.症状描述精准化：避免模糊表述（如“咳嗽加重”改为“咳嗽频率增至每小时3-4次，咳黄色脓痰，量约30ml/日，静置后分层”）；气促需结合活动耐量（如“登2层楼梯即感气短”）。2.体征与诊断关联：如“双肺哮鸣音”需结合病史（哮喘、慢阻肺），“杵状指”提示慢性缺氧性疾病，需追溯病因。3.辅助检查针对性：怀疑感染时优先查血常规、CRP、痰培养；怀疑哮喘查肺功能+激发试验；怀疑间质性肺疾病查胸部HRCT+自身抗体。4.诊疗计划个体化：根据病情严重程度调整治疗（如重症肺炎予广谱抗生素+激素，轻症门诊随访），结合患者基础疾病（如糖尿病患者抗感染疗程适当延长）。5.动