2025手术室手卫生制度

2025手术室手卫生制度为规范手术室手卫生行为，有效预防和控制手术部位感染（SSI），保障患者安全，依据《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）及国家最新行业标准，结合手术室工作实际，制定本制度。一、适用范围本制度适用于手术室全体工作人员，包括手术医师、麻醉医师、手术室护士、器械供应商（需进入手术间参与器械操作的人员）、实习/进修人员及其他经批准进入手术室的相关人员（以下统称“医务人员”）。二、管理职责（一）医院感染管理委员会：负责统筹手术室手卫生管理工作，制定年度手卫生目标，审核手卫生相关制度、流程及改进措施，定期听取手术室手卫生执行情况汇报，协调解决重大问题。（二）手术室护士长：全面负责本部门手卫生管理，组织落实医院感染管理委员会相关要求，监督手卫生制度执行，定期检查手卫生设施运行状态，组织手卫生培训与考核，分析手卫生监测数据并制定改进计划。（三）手术室感控护士：具体负责手卫生日常监测，记录医务人员手卫生执行情况及存在问题，每周汇总分析并向护士长汇报；参与手卫生培训的组织实施，指导医务人员规范执行手卫生操作；协助院感科完成手卫生效果抽样检测。（四）全体医务人员：严格遵守手卫生制度，主动参与手卫生培训，正确执行洗手、卫生手消毒及外科手消毒操作；爱护手卫生设施，发现设施损坏或耗材不足时及时报修/补充；对他人不规范手卫生行为及时提醒纠正。三、手卫生规范要求（一）洗手与卫生手消毒1.指征：医务人员在以下情况应执行洗手或卫生手消毒：-直接接触患者前后（包括接触患者周围环境及物品后）；-清洁、无菌操作前（如摆放无菌器械、铺无菌单、静脉穿刺等）；-接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等之后；-接触污染物品后（如处理医疗废物、接触患者使用过的器械/敷料等）；-穿脱手术衣、手套前后；-从污染区域移动到清洁区域时；-摘脱防护手套后（如接触传染病患者或多重耐药菌感染者后）。2.操作流程：-洗手：采用流动水+皂液洗手，步骤为“七步洗手法”（内-外-夹-弓-大-立-腕），每步骤至少搓揉5秒，总时间≥40秒。具体步骤：①掌心相对，手指并拢相互揉搓（内）；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行（外）；③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓（夹）；④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行（弓）；⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行（大）；⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行（立）；⑦清洁手腕，双手交替揉搓（腕）。冲洗时保持手指朝下，避免水流入衣袖；使用一次性干手纸巾擦干，禁止使用公共毛巾。-卫生手消毒：取含醇类（乙醇含量60%-80%）或其他有效成分的速干手消毒剂（≤2ml）于掌心，按照“七步洗手法”充分揉搓至干燥，总时间≥20秒。揉搓过程中需覆盖双手所有皮肤，包括指缝、指尖、手腕；手被明显污染（如血液、体液）时，应先洗手再进行卫生手消毒。3.注意事项：-皂液应使用一次性包装或独立分装容器，禁止重复灌装；容器每周清洁消毒2次，遇污染时随时更换。-速干手消毒剂应符合国家卫生标准，开启后标注开启日期，有效期≤30天（具体以产品说明书为准）；存放于清洁、干燥、避光处，避免高温环境。-医务人员手部有破损时，应佩戴无菌手套后再进行操作，避免直接接触患者或无菌物品。（二）外科手消毒1.准备工作：-进入手术室前应更换专用洗手衣、裤，戴圆帽（覆盖全部头发）、医用外科口罩（鼻夹侧朝上，紧密贴合面部）；指甲长度不超过指尖，禁止涂指甲油、戴假指甲；手部无可见污染，若有破损或湿疹应佩戴双层无菌手套并暂停参与手术（紧急手术除外）。-提前5分钟到达刷手区，摘除手部所有饰物（戒指、手镯、手表等），卷袖至肘上10cm（短袖洗手衣卷至肘上5cm），确保袖口不接触刷手池边缘及其他污染物品。2.操作流程：-机械清洁（刷手）：使用消毒刷蘸取皂液，按“从指尖到肘上”的顺序依次刷洗：①双手交替刷指尖、指缝、甲沟（每指3遍）；②手掌、手背、腕部（各3遍）；③前臂（从腕至肘上1/3）；④肘部（重点清洁肘窝）。每侧刷手时间≥2分钟，总刷手时间≥3分钟（使用抗菌皂液时可适当缩短，但不低于2分钟）。刷手过程中避免刷柄接触刷手池或其他物体，刷手后丢弃消毒刷（一次性刷）或放入指定容器集中处理（复用刷需经压力蒸汽灭菌后使用）。-冲洗：身体稍前倾，手臂抬高（肘高于手），用流动水从指尖向肘部冲洗，避免水逆流入袖口；冲洗时间≥30秒，确保无皂液残留。-干燥：使用无菌巾（一次性或复用灭菌巾）从指尖向肘部单向擦拭，禁止回擦；每侧手臂使用半块无菌巾，擦手后丢弃或放入污染容器。-外科手消毒：取外科手消毒剂（如含醇类与三氯生复合制剂）2-3ml于掌心，按照“七步洗手法”揉搓，重点加强指尖、指缝、甲沟、腕部等部位，揉搓时间≥2分钟（具体以产品说明书为准）；揉搓至消毒剂完全干燥（约1-3分钟），期间避免接触未消毒物品。3.注意事项：-外科手消毒应在刷手后3分钟内完成，若超过3分钟需重新刷手；手术过程中若手套破损或污染，需更换手套后重新进行外科手消毒。-连台手术时，若前一台手术未接触患者血液、体液，可仅更换无菌手套并进行卫生手消毒；若接触污染物质，需重新进行外科手消毒。-紧急情况下（如抢救患者），可先用速干手消毒剂进行外科手消毒（揉搓时间≥3分钟），术后及时补做完整外科手消毒流程。四、监测与反馈（一）日常监测：手术室感控护士每日通过现场观察、视频回放（如有监控设备）等方式，对医务人员手卫生执行率及操作规范性进行监测，重点关注手术开始前、器械传递时、接触患者前后等关键环节。监测内容包括：手卫生指征执行情况、操作步骤完整性、消毒剂使用量及干燥时间、手卫生设施运行状态等。每日记录监测结果，填写《手术室手卫生日常监测记录表》。（二）效果监测：院感科每季度对手术室医务人员手卫生效果进行抽样检测（每月至少1次），检测方法为无菌棉拭子涂抹法（采样面积为双手表面积的30%），检测标准为：接触患者或无菌物品前，手表面菌落总数≤5CFU/cm²；接触污染物品后卫生手消毒，手表面菌落总数≤10CFU/cm²。检测结果及时反馈至手术室护士长，并存档备查。（三）问题处理：对监测中发现的不规范行为（如漏做手卫生、操作步骤不全、手消毒后接触污染物品未重新消毒等），感控护士应立即纠正并记录；对连续2次监测不合格的人员，由护士长进行谈话教育并重新培训；对因手卫生不规范导致医院感染暴发或手术部位感染的，按医院相关规定追究责任。五、培训与考核（一）新入职/进修人员：需在进入手术室前完成手卫生专项培训，内容包括手卫生相关法规、制度、操作流程、监测标准及医院感染防控知识等。培训后进行理论考试（≥85分合格）和操作考核（现场演示洗手、卫生手消毒、外科手消毒，评分≥90分合格），未通过者不得进入手术室独立工作。（二）在职人员：每年至少接受2次手卫生复训，培训内容包括最新行业标准、手卫生新技术（如智能手消毒监测系统）、典型医院感染案例分析等。每半年进行1次操作考核（随机抽取10%人员），考核结果纳入个人绩效考核，与评优评先、职称晋升挂钩。（三）培训方式：采用理论授课、视频教学、模拟操作、现场指导相结合的方式，利用手术室示教室、操作模型（如手部模型）等工具提高培训效果；鼓励医务人员通过医院感染管理平台（如线上学习系统）自主学习，完成规定学时后可申请免修部分课程。六、手卫生设施管理（一）设施配置：手术室刷手区应配置非手触式水龙头（数量≥手术间数量×2）、流动水洗手池（每个洗手池间隔≥0.8m）、皂液dispenser（每2个洗手池配置1个）、速干手消毒剂dispenser（手术间内、外走廊、器械间等区域每5m配置1个）、一次性干手纸巾盒（与洗手池一一对应）及感应式医疗废物桶（每2个洗手池配置1个）。（二）维护保养：后勤部门每月对刷手区水龙头、皂液dispenser、干手纸巾盒等设施进行检查维护，确保无漏水、堵塞、故障；感控护士每日检查速干手消毒剂、干手纸巾存量，不足时及时补充；清洁人员每日对刷手区墙面、地面、洗手池进行清洁消毒（使用500mg/L含氯消毒液擦拭），每周对设施表面进行深度消毒（使用1000mg/L含氯消毒液擦拭）。七、记录与归档（一）记录内容：包括《手术室手卫生日常监测记录表》（含执行率、不合格原因分析）、《手