中国临床肿瘤学会csco+淋巴瘤诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会csco+淋巴瘤诊疗指南2025一、概述淋巴瘤是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。近年来，淋巴瘤的发病率在全球范围内呈上升趋势，在中国也不例外。随着基础研究和临床实践的不断发展，淋巴瘤的诊断和治疗取得了显著进展。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的淋巴瘤诊疗建议，以提高淋巴瘤的诊治水平，改善患者的预后。二、诊断（一）临床表现淋巴瘤的临床表现多样，常见的症状包括无痛性淋巴结肿大、发热、盗汗、体重减轻等。HL多表现为颈部或锁骨上淋巴结肿大，而NHL可累及全身各个部位的淋巴结和结外器官。结外病变可表现为胃肠道症状（如腹痛、腹泻、便血等）、皮肤病变（如皮疹、结节等）、骨骼病变（如骨痛、骨折等）等。（二）实验室检查1.血常规：可了解患者的血细胞计数，部分患者可出现贫血、白细胞计数异常等。2.生化检查：包括肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）等。LDH水平升高常提示肿瘤负荷较大，预后较差。3.凝血功能检查：评估患者的凝血状态，对于有出血倾向或需要进行手术、化疗的患者尤为重要。4.骨髓穿刺和活检：有助于明确骨髓是否受累，对于淋巴瘤的分期和治疗方案的选择具有重要意义。5.流式细胞术：可检测细胞表面标志物，用于淋巴瘤的免疫表型分析，有助于淋巴瘤的诊断和分型。6.细胞遗传学和分子生物学检查：检测染色体异常和基因突变，如BCL-2、BCL-6、MYC等基因的重排和突变，对于某些淋巴瘤的诊断、预后评估和治疗选择具有重要指导价值。（三）影像学检查1.超声检查：可用于检查浅表淋巴结和腹部、盆腔等部位的脏器，了解淋巴结的大小、形态、结构及有无血流信号等，对于发现病变和初步判断病变的性质有一定帮助。2.CT检查：是淋巴瘤分期的重要手段，可清晰显示全身淋巴结和结外器官的病变情况，对于判断病变的范围、大小及与周围组织的关系具有重要价值。3.PET-CT检查：结合了正电子发射断层显像（PET）和CT的优点，能够更准确地显示肿瘤的代谢活性，对于淋巴瘤的诊断、分期、疗效评估和复发监测具有重要意义。在治疗前，PET-CT有助于准确判断肿瘤的分期，指导治疗方案的选择；在治疗过程中，可用于评估治疗效果，及时调整治疗方案；治疗结束后，可用于监测复发。4.MRI检查：对于中枢神经系统、骨髓等部位的病变诊断具有独特的优势，可提供更详细的解剖结构信息。（四）病理诊断病理诊断是淋巴瘤诊断的金标准。对于疑似淋巴瘤的患者，应尽可能获取病变组织进行病理检查。常用的取材方法包括淋巴结切除活检、粗针穿刺活检等。病理检查应包括常规的苏木精-伊红（HE）染色、免疫组织化学染色等，必要时进行分子病理学检查。根据世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类标准，对淋巴瘤进行准确的分型和诊断。三、治疗（一）霍奇金淋巴瘤（HL）1.早期HL（Ⅰ-Ⅱ期）-预后良好型：对于预后良好的早期HL患者，目前推荐的治疗方案为ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪）化疗2-4周期，然后根据PET-CT评估结果决定是否进行受累野放疗。PET-CT阴性者可减少放疗剂量或避免放疗，以降低放疗相关的不良反应。-预后不良型：预后不良的早期HL患者，推荐ABVD方案化疗4-6周期，然后进行受累野放疗。对于具有高危因素（如大纵隔、结外病变等）的患者，也可考虑采用BEACOPP增强方案（博来霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）化疗，但该方案的不良反应相对较重，需要密切监测。2.晚期HL（Ⅲ-Ⅳ期）晚期HL患者的治疗以化疗为主，常用的化疗方案为ABVD方案6-8周期。对于化疗后有残留病灶的患者，可进行PET-CT评估，PET-CT阳性者可考虑进行挽救性放疗。近年来，新型药物如维布妥昔单抗在复发难治性HL中显示出较好的疗效，对于高危的晚期HL患者，也可在一线治疗中联合使用维布妥昔单抗。3.复发难治性HL对于复发难治性HL患者，可根据患者的具体情况选择二线化疗方案，如ICE方案（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）、DHAP方案（地塞米松、高剂量阿糖胞苷、顺铂）等。化疗后达到完全缓解或部分缓解的患者，可考虑进行自体造血干细胞移植（ASCT）巩固治疗。对于不适合ASCT的患者，可采用新型药物治疗，如维布妥昔单抗、PD-1抑制剂等。（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）1.弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）-一线治疗：对于年龄＜60岁、体能状态良好的DLBCL患者，推荐R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）化疗6-8周期。对于年龄≥60岁或体能状态较差的患者，也可采用R-CHOP方案，但需要适当调整药物剂量。对于具有高危因素（如国际预后指数[IPI]评分高、双重打击或三重打击淋巴瘤等）的患者，可考虑在R-CHOP方案基础上联合其他药物，如硼替佐米、来那度胺等。-巩固治疗：对于化疗后达到完全缓解的高危DLBCL患者，可考虑进行ASCT巩固治疗。对于不适合ASCT的患者，可采用维持治疗，如利妥昔单抗维持治疗。-复发难治性DLBCL：复发难治性DLBCL患者的治疗较为棘手。可选择二线化疗方案，如R-DHAP、R-ICE等，化疗后达到缓解的患者可进行ASCT。对于ASCT后复发或不适合ASCT的患者，可采用新型药物治疗，如CAR-T细胞治疗、双特异性抗体等。2.滤泡性淋巴瘤（FL）-观察等待：对于无症状的早期（Ⅰ-Ⅱ期）FL患者，可选择观察等待，定期复查。当出现症状或疾病进展时，再进行治疗。-治疗方案：对于有症状的早期或晚期FL患者，一线治疗方案可选择R-CVP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）、R-CHOP方案等。对于复发难治性FL患者，可采用新型药物治疗，如来那度胺联合利妥昔单抗、PI3K抑制剂等。3.套细胞淋巴瘤（MCL）-一线治疗：对于年轻、体能状态良好的MCL患者，推荐采用高强度的化疗方案，如R-HyperCVAD/MTX-AraC方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松/甲氨蝶呤、阿糖胞苷），化疗后进行ASCT巩固治疗。对于年龄较大或体能状态较差的患者，可采用R-CHOP方案或苯达莫司汀联合利妥昔单抗方案。-维持治疗：对于化疗后达到缓解的MCL患者，可采用利妥昔单抗维持治疗，以延长无进展生存期。-复发难治性MCL：复发难治性MCL患者可选择新型药物治疗，如伊布替尼、阿卡替尼等BTK抑制剂。4.外周T细胞淋巴瘤（PTCL）-一线治疗：PTCL的治疗方案相对有限，一线治疗常用CHOP方案或改良的CHOP方案。近年来，一些新型药物如普拉曲沙、罗米地辛等在PTCL中显示出一定的疗效，可作为一线治疗的选择或联合化疗使用。-巩固治疗：对于化疗后达到缓解的PTCL患者，可考虑进行ASCT巩固治疗。-复发难治性PTCL：复发难治性PTCL患者可采用二线化疗方案或新型药物治疗，如西达本胺、吉西他滨联合顺铂等。四、支持治疗（一）化疗相关不良反应的防治1.骨髓抑制：化疗药物可导致骨髓抑制，引起白细胞、血小板和血红蛋白下降。对于白细胞减少的患者，可根据情况使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白细胞治疗；对于血小板减少的患者，可使用血小板生成素（TPO）或输注血小板治疗；对于贫血患者，可根据贫血的程度给予红细胞生成素或输注红细胞治疗。2.胃肠道反应：化疗药物可引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。可采用止吐药物（如5-羟色胺受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂等）预防和治疗恶心、呕吐；对于腹泻患者，可给予止泻药物（如蒙脱石散等）治疗，并注意补充水分和电解质。3.肝肾功能损害：化疗药物可导致肝肾功能损害，治疗过程中应定期监测肝肾功能。对于肝功能损害的患者，可给予保肝药物（如还原型谷胱甘肽等）治疗；对于肾功能损害的患者，应根据肾功能情况调整化疗药物的剂量，并给予相应的对症治疗。4.心脏毒性：部分化疗药物（如阿霉素等）可引起心脏毒性，治疗前应评估患者的心脏功能，并在治疗过程中密切监测。对于有心脏基础疾病或心脏毒性风险较高的患者，可采用心脏保护药物（如右丙亚胺等）预防心脏毒性。（二）感染的防治淋巴瘤患者由于免疫力低下，容易发生感染。应加强患者的个人卫生护理，保持病房环境清洁。对于粒细胞缺乏的患者，可给予预防性抗生素治疗。一旦发生感染，应及时进行病原学检查，并根据检查结果选择敏感的抗生素治疗。（三）营养支持淋巴瘤患者常伴有食欲减退、体重减轻等情况，应给予营养支持治疗。根据患者的具体情况，可选择口服营养补充剂或进行肠内、肠外营养支持。五、随访淋巴瘤患者治疗结束后应定期进行随访，以便及时发现复发和转移，评估治疗效果，调整治疗方案。随访内容包括病史询问、体格检查、实验室检查（如血常规、生化检查等）、影像学检查（如CT、PET-CT等）。随访时间一般为治疗结束后的第1年每3个月随访1次，第2-3年每6个月随访1次，3年后每年随访1次。六、特殊情况的处理（一）中枢神经系统受累对于有中枢神经系统受累风险的淋巴瘤患者（如DLBCL伴有睾丸、鼻窦等部位受累，MCL等），应进行中枢神经系统预防治疗，常用的方法包括鞘内注射化疗药物（如甲氨蝶呤、阿糖胞苷等）和高剂量静脉滴注甲氨蝶呤。对于已经发生中枢神经系统受累的患者，应采用联合化疗和鞘内注射化疗药物的综合治疗方案。（二）老年患者老年淋巴瘤患者常伴有多种基础疾病，身体机能较差，对化疗的耐受性较低。在治疗前应全面评估患者的身体状况，选择合适的治疗方案。可适当降低化疗药物的剂量，避免使用不良反应较大的药物。同时，应加强支持治疗，提高患者的生活质量。（三）儿童患者儿童淋巴瘤的治疗方