2025细菌性毛囊炎、疖、痈基层诊疗指南

2025细菌性毛囊炎、疖、痈基层诊疗指南细菌性毛囊炎、疖、痈是基层医疗机构常见的皮肤软组织细菌感染性疾病，三者在发病机制、临床表现及治疗策略上既有联系又有差异。基层医生需准确识别疾病特征，规范诊疗流程，以降低感染扩散风险，改善患者预后。以下从疾病概述、病因与发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则及预防措施等方面展开详细阐述。一、疾病概述细菌性毛囊炎是局限于毛囊口的化脓性炎症，可分为浅表性与深在性；疖是毛囊深部及周围组织的急性化脓性炎症，常扩展至皮下组织；痈则为多个相邻毛囊及周围组织的融合性化脓性感染，病变范围更广，可累及深部皮下筋膜。三者均以金黄色葡萄球菌为主要致病菌，部分病例可由链球菌、表皮葡萄球菌等引起，严重程度随感染深度与范围递增。基层诊疗中需注意三者的递进关系：毛囊炎若未及时控制，可能发展为疖；多个疖融合则形成痈。二、病因与发病机制（一）致病菌90%以上的病例由金黄色葡萄球菌感染引起，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率近年呈上升趋势，尤其在反复感染、长期使用抗生素或免疫低下人群中更常见。少数病例可由链球菌（如A组β溶血性链球菌）、铜绿假单胞菌（如热水浴后毛囊炎）或混合细菌感染导致。（二）诱发因素1.皮肤屏障破坏：搔抓、摩擦、剃毛、外伤等导致毛囊口损伤，细菌易侵入；2.局部环境改变：高温、潮湿、出汗增多（如夏季、体力劳动者）可软化角质层，利于细菌定植；3.全身因素：糖尿病（血糖控制不佳时白细胞功能异常）、肥胖、营养不良、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、HIV感染等导致免疫力下降；4.卫生习惯：个人卫生差、共用毛巾或衣物等增加交叉感染风险；5.其他：痤疮、脂溢性皮炎等慢性炎症性皮肤病可继发细菌感染。三、临床表现（一）细菌性毛囊炎1.浅表性毛囊炎：好发于头面部、颈部、胸背部及外阴。典型表现为毛囊口处红色丘疹（直径1-3mm），顶端迅速出现白色或黄白色脓疱，周围有红晕，脓疱破裂后可见少量脓性分泌物，常伴轻度瘙痒或灼痛。一般无全身症状，病程约1-2周，愈后不留瘢痕。2.深在性毛囊炎：多见于胡须区（须部毛囊炎）、头皮（脱发性毛囊炎）或下肢（小腿毛囊炎）。皮损为较深在的红色结节，脓疱位置更深，疼痛更明显，可伴局部淋巴结肿大。脱发性毛囊炎愈合后可遗留瘢痕及永久性脱发。（二）疖好发于头面、颈项、臀部等易受摩擦部位。初始为红色疼痛性小结节（直径0.5-2cm），质地硬，表面皮肤紧张发亮；2-3天后结节逐渐增大，中心坏死软化形成脓栓（黄白色），触之有波动感；脓栓脱落后排出脓液及坏死组织，炎症逐渐消退，1-2周内愈合，可能遗留瘢痕。部分患者伴局部淋巴结肿大，严重者可出现低热（体温＜38.5℃）。（三）痈多见于免疫力低下或糖尿病患者，好发于颈部（“对口疮”）、背部（“搭背”）等皮下组织较厚部位。初始为弥漫性红肿硬块（直径常＞5cm），边界不清，表面紧张发亮，疼痛剧烈；1-2周后硬块中心出现多个脓头（“蜂窝状”改变），脓头间皮肤坏死，破溃后排出大量脓性及坏死组织，形成火山口状溃疡。患者常伴高热（体温≥38.5℃）、寒战、乏力等全身症状，严重者可并发败血症、海绵窦血栓性静脉炎（面部痈）或中毒性休克综合征。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.病史：询问发病时间、诱因（如搔抓、外伤、糖尿病史）、既往感染史及治疗反应；2.典型体征：毛囊炎的毛囊性脓疱、疖的单个痛性结节伴脓栓、痈的多脓头硬块及全身症状；3.辅助检查：基层可通过革兰染色涂片快速判断致病菌（如革兰阳性球菌）；反复发作或治疗无效者需行脓液细菌培养+药敏试验（需在未使用抗生素前采集）；怀疑全身感染时检测血常规（白细胞及中性粒细胞升高）、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）。（二）鉴别诊断1.真菌性毛囊炎（马拉色菌毛囊炎）：好发于胸背部，皮损为均匀一致的毛囊性丘疹/脓疱，无明显疼痛，真菌镜检可见圆形孢子；2.痤疮：好发于面部，皮损包括粉刺、丘疹、脓疱，无明显毛囊性脓疱，病程慢性；3.汗腺炎（化脓性汗腺炎）：多见于腋窝、腹股沟，为深部结节，与毛囊无关，易反复发作形成窦道；4.皮肤结核：结节质地较硬，进展缓慢，脓液稀薄呈“豆渣样”，结核菌素试验阳性；5.虫咬皮炎：有明确虫咬史，皮损为水肿性红斑，中心可见咬痕，无化脓倾向。五、治疗原则治疗需根据感染程度（局部vs全身）、致病菌类型（敏感菌vs耐药菌）及患者基础状态（如糖尿病、免疫功能）制定个体化方案，核心目标为控制感染、促进愈合、预防复发及并发症。（一）局部治疗1.细菌性毛囊炎：-浅表性：首选2%莫匹罗星软膏（每日2-3次）或0.5%夫西地酸乳膏（每日2次），疗程5-7天；-深在性或胡须区毛囊炎：可联合1%克林霉素溶液（每日2次）外用，避免剃须刺激，必要时剪短毛发；-脓疱较大时，可用无菌针头挑破（注意消毒），轻挤脓液后涂抹抗生素软膏，禁止暴力挤压（尤其面部三角区）。2.疖：-早期（未化脓）：外用20%鱼石脂软膏（每日1次）或3%碘酊（每日2-3次），促进炎症局限；-化脓期（触之有波动感）：需切开引流。操作步骤：局部消毒（0.5%碘伏）→1%利多卡因局麻→沿皮纹方向做小切口（避免跨越关节）→用无菌棉签轻压排出脓液及坏死组织→生理盐水冲洗脓腔→放置凡士林纱条引流→覆盖无菌敷料（每日换药1次，直至无渗液）。注意：未完全化脓时禁忌切开，以免感染扩散。3.痈：-未化脓前：可外用50%硫酸镁溶液湿敷（每日2次，每次20分钟）减轻肿胀；-化脓后：需及时切开引流。因痈范围大、脓腔多，需做“+”或“++”形切口（长度超出炎症边缘1-2cm），彻底清除脓液、坏死组织及分隔，用生理盐水+3%过氧化氢溶液冲洗脓腔→放置多孔引流管或碘仿纱条（利于脓液引出）→覆盖无菌敷料（每日换药2-3次，必要时用负压吸引促进愈合）。（二）系统治疗1.适用人群：①皮损广泛（毛囊炎＞10处、疖＞3个或痈）；②伴发热、淋巴结肿大等全身症状；③位于面部（易扩散至颅内）；④糖尿病、免疫缺陷等基础疾病患者；⑤反复发作或局部治疗无效者。2.抗生素选择：-初治（未培养）：首选针对金黄色葡萄球菌的β-内酰胺类抗生素，如头孢氨苄（0.5g，每日4次）或阿莫西林克拉维酸钾（0.625g，每日3次）；对青霉素过敏者可用克拉霉素（0.5g，每日2次）或左氧氟沙星（0.5g，每日1次）；-MRSA感染（培养确认或高危人群）：首选复方磺胺甲噁唑（2片，每日2次）或米诺环素（0.1g，每日2次），重症者需转诊至上级医院使用万古霉素；-疗程：毛囊炎5-7天，疖7-10天，痈10-14天（或至体温正常、炎症消退后3天）。3.辅助治疗：-糖尿病患者需严格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）；-疼痛明显者可口服非甾体抗炎药（如布洛芬0.4g，每日3次）；-营养不良者补充维生素（如维生素C0.2g，每日3次）及蛋白质。（三）特殊情况处理1.儿童患者：避免使用四环素类（影响牙齿发育）及喹诺酮类（影响软骨发育），可选头孢类（如头孢克洛20mg/kg/d，分3次）或大环内酯类（如阿奇霉素10mg/kg/d，每日1次）；2.孕妇：禁用四环素、左氧氟沙星，首选青霉素类或头孢类（B类药物，相对安全）；3.反复发作患者：需排查鼻腔、会阴部是否为金葡菌带菌状态（可采集鼻拭子培养），阳性者用2%莫匹罗星软膏涂抹鼻腔（每日2次，疗程5天），同时更换毛巾、衣物并煮沸消毒。六、转诊指征基层医疗机构需及时转诊以下情况至上级医院：1.痈范围＞10cm或位于面部、颈部（易压迫气道）；2.伴高热（体温＞39℃）、意识改变、血压下降等败血症表现；3.糖尿病或免疫缺陷患者出现感染扩散（如蜂窝织炎、淋巴结炎）；4.局部治疗+口服抗生素48小时无改善（红肿扩大、疼痛加剧）；5.怀疑MRSA感染需静脉使用万古霉素等特殊抗生素。七、预防措施1.个人卫生：保持皮肤清洁干燥，出汗后及时清洗，避免共用毛巾、剃须刀；2.避免刺激：减少搔抓、摩擦，剃毛时使用电动剃须刀并涂抹剃须膏；3.控制基础病：积极管理糖尿病（定期监测血糖）、治疗痤疮等慢性皮肤病