咳嗽诊疗指南2025

咳嗽诊疗指南2025一、概述咳嗽是一种常见的呼吸道症状，是机体的重要防御机制。它有助于清除呼吸道分泌物和异物，但频繁、剧烈的咳嗽会影响患者的生活质量，甚至可能提示严重的疾病。咳嗽的病因复杂多样，涉及呼吸系统、心血管系统、消化系统等多个系统。准确诊断咳嗽的病因并给予恰当的治疗，对于改善患者症状、提高生活质量以及预防潜在的严重疾病至关重要。二、咳嗽的分类与定义1.按时间分类-急性咳嗽：咳嗽时间小于3周。常见病因包括普通感冒、急性气管-支气管炎、过敏性鼻炎等。普通感冒是急性咳嗽最常见的原因，除咳嗽外，常伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状。-亚急性咳嗽：咳嗽时间在3-8周。最常见的原因是感染后咳嗽，多发生于上呼吸道感染或急性支气管炎之后，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，胸部影像学检查无异常。-慢性咳嗽：咳嗽时间大于8周。病因较为复杂，常见的有咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS，又称鼻后滴流综合征）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。此外，药物性咳嗽（如血管紧张素转换酶抑制剂引起的咳嗽）、心理性咳嗽等也可能导致慢性咳嗽。2.按性质分类-干咳：无痰或痰量极少的咳嗽。常见于CVA、EB、药物性咳嗽等。例如，CVA患者通常表现为刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽较为明显。-湿咳：伴有咳痰的咳嗽。咳痰量可多可少，痰液的性状（如白色黏液痰、黄色脓性痰、血性痰等）对于病因的诊断有重要提示作用。黄色脓性痰常见于呼吸道细菌感染，如肺炎、急性气管-支气管炎等；血性痰可能提示肺结核、肺癌等严重疾病。三、诊断流程1.病史采集详细的病史采集是咳嗽诊断的重要基础。医生应询问患者咳嗽的起病急缓、持续时间、咳嗽的性质（干咳或湿咳）、咳嗽的节律（如夜间咳嗽、晨起咳嗽等）、诱发因素（如接触过敏原、冷空气、运动等）、伴随症状（如发热、咳痰、喘息、胸痛、呼吸困难等）以及既往史（如哮喘、鼻炎、胃食管反流病等）、用药史（特别是是否使用过血管紧张素转换酶抑制剂等可能引起咳嗽的药物）、个人史（如吸烟史、职业暴露史等）。例如，对于慢性咳嗽患者，如果有常年吸烟史，应高度怀疑慢性阻塞性肺疾病（COPD）等疾病；如果咳嗽在接触花粉、尘螨等过敏原后发作，可能提示过敏性咳嗽或CVA。2.体格检查全面的体格检查有助于发现咳嗽的病因。重点检查呼吸系统，包括肺部听诊，注意有无哮鸣音、湿啰音等异常呼吸音。哮鸣音常见于哮喘、CVA等疾病；湿啰音可能提示肺炎、支气管炎等。同时，还应检查鼻腔、鼻窦、咽喉部等上呼吸道，观察有无鼻黏膜充血、水肿、鼻窦压痛、咽部充血、扁桃体肿大等情况，以排查UACS。此外，还需检查心血管系统，了解有无心脏杂音、颈静脉怒张等，以排除心血管疾病引起的咳嗽。3.实验室检查-血常规：可以了解白细胞、嗜酸粒细胞等的计数情况。嗜酸粒细胞增多常见于EB、CVA等疾病；白细胞总数及中性粒细胞比例升高可能提示细菌感染。-痰液检查：包括痰涂片、痰培养等。痰涂片可以观察有无细菌、真菌、嗜酸粒细胞等；痰培养有助于明确病原菌，并指导抗生素的选择。例如，对于怀疑肺炎的患者，痰培养发现肺炎链球菌等病原菌，可确诊并指导治疗。-血清学检查：如检测过敏原特异性IgE，有助于诊断过敏性咳嗽、CVA等过敏性疾病；检测肺炎支原体、衣原体等抗体，可辅助诊断支原体、衣原体感染引起的咳嗽。-肺功能检查：对于慢性咳嗽患者，肺功能检查是重要的诊断手段。通气功能检查可以评估是否存在阻塞性或限制性通气功能障碍，有助于诊断COPD、哮喘等疾病。支气管舒张试验和激发试验对于诊断CVA有重要价值。支气管舒张试验阳性提示气道存在可逆性气流受限，支持哮喘的诊断；支气管激发试验阳性则高度提示气道高反应性，是CVA的重要诊断依据之一。-胸部影像学检查：胸部X线检查是咳嗽患者的常规检查项目，可发现肺部的明显病变，如肺炎、肺结核、肺癌等。对于胸部X线检查无异常但仍有咳嗽症状的患者，胸部CT检查有助于发现更细微的病变，如早期肺癌、间质性肺疾病等。4.特殊检查-诱导痰检查：通过雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，检测痰液中的细胞成分，特别是嗜酸粒细胞的比例。EB患者诱导痰嗜酸粒细胞比例通常大于3%。-24小时食管pH-阻抗监测：是诊断GERC的重要方法。该检查可以监测食管内的酸碱度和阻抗变化，了解有无胃酸反流以及反流与咳嗽的关系。-鼻内镜检查：有助于诊断UACS。可以观察鼻腔、鼻窦的结构和病变情况，发现鼻息肉、鼻窦炎等病变。四、常见病因的诊断与治疗1.咳嗽变异性哮喘（CVA）-诊断：主要依据慢性咳嗽，常为刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽明显；支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或PEF日变异率大于等于20%；抗哮喘治疗有效。排除其他原因引起的慢性咳嗽。-治疗：治疗原则与典型哮喘相似。推荐使用吸入糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂治疗，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂等。治疗疗程至少8周。对于症状较重的患者，可在初始治疗时短期口服糖皮质激素，如泼尼松龙等。同时，患者应避免接触过敏原和诱发因素。2.上气道咳嗽综合征（UACS）-诊断：有鼻炎、鼻窦炎、咽炎等上呼吸道疾病的症状和体征，如鼻塞、流涕、打喷嚏、咽部异物感等；咳嗽伴有鼻后滴流或咽后壁黏液附着感；检查发现鼻黏膜充血、水肿，鼻窦压痛，咽部充血等；针对上呼吸道疾病的治疗有效。-治疗：根据不同的病因进行治疗。对于变应性鼻炎，可使用鼻用糖皮质激素（如布地奈德鼻喷雾剂）、抗组胺药（如氯雷他定等）治疗；对于鼻窦炎，除使用鼻用糖皮质激素和抗组胺药外，还需使用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾等）治疗，必要时进行鼻窦引流等治疗。同时，可使用生理盐水冲洗鼻腔，以减轻鼻黏膜的炎症和分泌物。3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）-诊断：慢性咳嗽，多为干咳；诱导痰嗜酸粒细胞比例大于等于3%；肺功能正常，支气管激发试验阴性；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。-治疗：首选ICS治疗，如布地奈德气雾剂等。治疗疗程通常为8周以上。大多数患者在治疗后症状可明显改善，诱导痰嗜酸粒细胞比例降低。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）-诊断：慢性咳嗽，常伴有烧心、反酸等胃食管反流症状；24小时食管pH-阻抗监测阳性；抗反流治疗有效。-治疗：调整生活方式，如抬高床头、避免睡前进食、减少高脂肪食物摄入等。同时，使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑等）和促胃肠动力药（如多潘立酮等）治疗，疗程通常为8-12周。对于药物治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗。5.感染后咳嗽-诊断：近期有明确的呼吸道感染史，感染控制后咳嗽持续存在，多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，胸部影像学检查无异常。-治疗：通常具有自限性，一般不需要使用抗生素。可使用止咳药物对症治疗，如右美沙芬等。对于咳嗽症状较重、持续时间较长的患者，可短期使用ICS或抗组胺药治疗。五、治疗原则1.病因治疗针对不同的病因进行治疗是咳嗽治疗的关键。如上述各种常见病因的治疗，明确病因后应采取相应的治疗措施，以去除咳嗽的根源。例如，对于CVA患者，给予抗哮喘治疗；对于UACS患者，治疗上呼吸道疾病等。2.对症治疗对于咳嗽症状明显影响患者生活质量的情况，可使用止咳药物进行对症治疗。-镇咳药物：根据作用机制可分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药。中枢性镇咳药如可待因、右美沙芬等，通过抑制延髓咳嗽中枢发挥镇咳作用。可待因镇咳作用较强，但有成瘾性，主要用于剧烈干咳；右美沙芬无成瘾性，是临床上常用的镇咳药物。外周性镇咳药如那可丁等，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经或传出神经的传导发挥镇咳作用。-祛痰药物：对于湿咳患者，可使用祛痰药物促进痰液排出。常用的祛痰药物有氨溴索、溴己新等，它们可以降低痰液的黏稠度，使痰液易于咳出。3.综合治疗对于一些病因复杂或病情较重的咳嗽患者，可能需要综合治疗。例如，对于同时患有CVA和GERC的患者，在给予抗哮喘治疗的同时，还需进行抗反流治疗。同时，患者的心理支持和健康教育也非常重要，帮助患者了解咳嗽的病因和治疗方法，提高患者的治疗依从性。六、特殊人群咳嗽的处理1.儿童咳嗽儿童咳嗽的病因和治疗与成人有所不同。儿童常见的咳嗽病因包括上呼吸道感染、支气管炎、哮喘等。在诊断和治疗时，应充分考虑儿童的生理特点。例如，儿童的药物剂量需要根据年龄、体重等进行准确计算。对于儿童咳嗽，应尽量避免使用强力镇咳药物，以免影响痰液排出。对于哮喘患儿，应规范使用吸入药物治疗，并定期进行随访和评估。2.老年人咳嗽老年人咳嗽的病因更为复杂，常伴有多种基础疾病，如COPD、心血管疾病等。在治疗咳嗽时，应注意药物的不良反应，避免使用对肝肾功能有较大影响的药物。同时，老年人的免疫力相对较低，容易发生呼吸道感染，应加强营养支持和护理，预防感染的发生。3.孕妇咳嗽孕妇咳嗽的治疗需要特别谨慎，避免使用对胎儿有不良影响的药物。对于轻度咳嗽，可先采取非药物治疗方法，如多饮水、多休息、保持室内空气湿润等。如果咳嗽症状较重，需要使用药物治疗时，应在医生的指导下选择相对安全的药物，如青霉素类、头孢菌素类抗生素等。七、随访与管理咳嗽患者在治疗过程中需要定期随访。一般在治疗开始后的2-4周进行首次随访，评估治疗效果。如果治疗有效，可继续原治疗方案；如果治疗效果不佳，应重新评估病因，调整治疗方案。随访内容包括咳嗽症状