2025年中国心力衰竭诊断和治疗指南

2025年中国心力衰竭诊断和治疗指南一、诊断标准与评估体系心力衰竭（简称心衰）的诊断需结合症状、体征、辅助检查及病因分析，强调早期识别与动态评估。（一）临床表现1.典型症状：左心衰竭以肺循环淤血为主，表现为不同程度呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、咳嗽（白色泡沫痰或粉红色泡沫痰）、乏力；右心衰竭以体循环淤血为主，表现为腹胀、纳差、下肢水肿、肝区胀痛；全心衰竭可同时存在上述表现，但严重左心衰竭基础上出现右心衰竭时，肺淤血症状可能减轻。2.不典型表现：老年患者（尤其80岁以上）、糖尿病或慢性肾病患者可能仅表现为乏力、少尿、意识模糊或跌倒风险增加，需警惕隐匿性心衰。（二）辅助检查1.生物标志物：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）为核心指标。诊断慢性心衰时，建议NT-proBNP切点：年龄<50岁者>450ng/L，50-75岁>900ng/L，>75岁>1800ng/L；肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）时切点调整为>1200ng/L。BNP切点通常为>100ng/L，但需排除感染、贫血、房颤等干扰因素。急性心衰时NT-proBNP>300ng/L或BNP>100ng/L可作为排除阈值。2.心电图：所有疑似心衰患者均需行12导联心电图，重点关注QRS时限（≥130ms提示心脏不同步）、ST-T改变（提示心肌缺血）、房颤（心衰常见合并症，增加血栓风险）。3.超声心动图：为心衰诊断的核心影像学检查，需评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动、左室舒张末内径（LVEDD）、左房大小、瓣膜功能及心包情况。LVEF≤40%定义为射血分数降低的心衰（HFrEF），40%-49%为射血分数中间值的心衰（HFmrEF），≥50%为射血分数保留的心衰（HFpEF）。同时需通过E/e’比值（≥13提示左室充盈压升高）评估舒张功能。4.其他影像学检查：心脏磁共振（CMR）用于鉴别心肌病变（如心肌淀粉样变、心肌炎）或评估心肌瘢痕；核素心肌灌注显像（SPECT）或正电子发射断层扫描（PET）用于判断存活心肌；冠状动脉造影适用于疑似冠心病患者（尤其LVEF降低且有胸痛史者）。5.实验室检查：常规检测血常规（贫血加重心衰）、血生化（电解质、肾功能）、甲状腺功能（甲亢/甲减可诱发心衰）、铁代谢（血清铁蛋白<100μg/L或转铁蛋白饱和度<20%提示铁缺乏）。（三）分型与分期1.分型：基于LVEF分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF；根据病程分为慢性心衰（稳定期）和急性心衰（失代偿期）；根据血流动力学状态分为“干暖型”（无淤血、灌注正常）、“湿暖型”（淤血、灌注正常，最常见）、“干冷型”（无淤血、低灌注）、“湿冷型”（淤血、低灌注，预后最差）。2.分期：采用“风险-结构-症状-终末”四期模型：-A期：心衰高危（有高血压、糖尿病等危险因素，无心脏结构/功能异常）；-B期：心脏结构异常（如左室肥厚、LVEF降低）但无临床症状；-C期：有结构性心脏病且出现心衰症状；-D期：终末期心衰（需特殊干预如机械循环支持或心脏移植）。二、治疗原则与策略治疗目标为改善症状、延缓心室重构、降低住院及死亡风险，强调个体化、全程管理。（一）一般治疗1.容量管理：-限盐：慢性心衰患者每日钠摄入<3g（相当于食盐<7.5g），急性失代偿期<2g；-液体限制：无低钠血症时每日入量<2L，严重低钠血症（血钠<130mmol/L）时<1.5L；-体重监测：每日晨起空腹称重，3天内体重增加>2kg提示容量超负荷，需调整利尿剂。2.运动康复：稳定期（NYHA心功能II-III级，LVEF≥30%）患者应在心脏康复医师指导下进行规律运动，初始阶段以低强度有氧运动（如步行10-15分钟/次，3次/周）为主，逐步增加至中等强度（心率达目标值的50%-70%），每周≥150分钟。3.营养支持：推荐高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d）改善恶病质，缺铁性贫血患者补充口服铁剂（如硫酸亚铁0.3gtid），必要时静脉铁剂（如羧基麦芽糖铁）；避免过度限制饮食导致营养不良。4.心理干预：约30%心衰患者合并抑郁或焦虑，需通过PHQ-9量表筛查，中重度抑郁者予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd），避免使用影响心脏传导的抗抑郁药。（二）药物治疗1.HFrEF的核心治疗（四联疗法）（1）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：首选沙库巴曲缬沙坦，目标剂量200mgbid（体重<65kg者起始剂量50mgbid，≥65kg者100mgbid），需与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）间隔36小时使用，避免低血压（收缩压<95mmHg慎用）。（2）β受体阻滞剂：优选卡维地洛（目标剂量25mgbid）、比索洛尔（目标剂量10mgqd）或琥珀酸美托洛尔（目标剂量200mgqd），起始剂量为目标剂量的1/8-1/4，每2-4周滴定一次，心率控制在55-60次/分（房颤患者<80次/分）。（3）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论是否合并糖尿病，推荐达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd），eGFR≥20ml/min/1.73m²即可使用，eGFR<30ml/min时需监测肾功能。（4）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：优选非奈利酮（目标剂量20mgqd）或螺内酯（目标剂量20mgqd），血肌酐男性<221μmol/L（2.5mg/dl）、女性<177μmol/L（2.0mg/dl）且血钾<5.0mmol/L时使用，治疗后3天及1周监测血钾。2.其他药物-利尿剂：用于缓解淤血症状，首选呋塞米（口服20-40mgqd，静脉20-40mg），氢氯噻嗪（25-50mgqd）用于轻度水肿，托伐普坦（7.5-15mgqd）用于低钠血症（血钠<135mmol/L）。-洋地黄类：仅用于房颤伴快速心室率（静息心率>80次/分）且β受体阻滞剂效果不佳者，地高辛目标血药浓度0.5-0.9ng/ml。-铁剂：铁缺乏（血清铁蛋白<100μg/L或转铁蛋白饱和度<20%）患者予静脉铁剂（如羧基麦芽糖铁1000mg，分2次输注），可改善运动耐量。3.HFpEF的治疗以控制危险因素为主：-严格控制血压（目标<130/80mmHg），优选ACEI/ARB或ARNI；-房颤患者控制心室率（静息心率<80次/分），必要时节律控制；-SGLT2i（达格列净或恩格列净）可降低住院风险；-合并肥胖者减重（BMI目标20-25kg/m²），合并阻塞性睡眠呼吸暂停者使用持续气道正压通气（CPAP）。（三）器械与手术治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：HFrEF患者LVEF≤35%、QRS时限≥130ms（左束支传导阻滞优先）、NYHAII-IV级，优化药物治疗3个月后仍有症状，推荐CRT（I类推荐）。2.植入式心律转复除颤器（ICD）：LVEF≤35%、NYHAII-III级、预期生存>1年的HFrEF患者，用于一级预防（I类推荐）；心脏骤停幸存者或室速/室颤史者用于二级预防（I类推荐）。3.左室辅助装置（LVAD）：终末期心衰（D期）患者，经优化治疗仍有严重症状（NYHAIV级），作为心脏移植过渡或长期支持（IIa类推荐）。4.心脏移植：适用于终末期心衰（LVEF≤20%、6分钟步行距离<150m、反复急性失代偿）且无禁忌证（如恶性肿瘤、严重感染）者，需多学科团队评估。（四）急性心衰管理1.快速评估：通过血压、尿量、四肢温度判断血流动力学状态。收缩压>90mmHg（湿暖型）予利尿剂（呋塞米静脉20-40mg）+血管扩张剂（硝酸甘油5-10μg/min起始）；收缩压90-100mmHg（湿冷型）予利尿剂+正性肌力药（左西孟旦0.1μg/kg/min）；收缩压<90mmHg（干冷型）予血管活性药（去甲肾上腺素0.05-0.5μg/kg/min）+机械循环支持（如IABP或ECMO）。2.呼吸支持：血氧饱和度<90%或PaO₂<60mmHg时予高流量吸氧（50-70L/min），严重低氧或二氧化碳潴留者行无创正压通气（NIPPV），意识障碍或呼吸衰竭者气管插管机械通气。3.血液净化：利尿剂抵抗（每日呋塞米>80mg仍无尿）、严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）或血肌酐>500μmol/L时，予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。（五）特殊人群管理1.老年心衰：年龄>80岁患者药物剂量需减半（如沙库巴曲缬沙坦起始25mgbid），优先选择SGLT2i（低血糖风险低），避免使用地高辛（易中毒）。2.糖尿病合并心衰：无论LVEF如何，优先使用SGLT2i（降低心衰住院及全因死亡），GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）可用于肥胖患者。3.慢性肾病合并心衰：eGFR<30ml/min时，ARNI需减量（起始25mgbid），MRA优选非奈利酮（对血钾影响较小），避免使用ACEI/ARB与ARNI联用。4.妊娠合并心衰：妊娠前3个月避免使用ACEI/ARNI（致畸），首选β受体阻滞剂（拉贝洛尔）和利尿剂（呋塞米），分娩后尽快过渡到标准治疗。三、随访与长期管理所有心衰患者需建立随访档案，稳定期每1-3