2025 小儿颅内出血诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025小儿颅内出血诊断与治疗策略课件01前言前言作为儿科重症监护室（PICU）的护理组长，我常说：“小儿颅内出血是块‘硬骨头’——起病急、病情变、家长慌。”这句话背后，是过去十年里我亲眼见证的200多例患儿的生死线。数据显示，我国0-14岁儿童颅内出血年发病率约0.3‰，其中新生儿占比超40%，而婴幼儿外伤、凝血功能障碍引发的出血病例近年呈上升趋势。这些孩子的CT片上，那团刺眼的高密度影，不仅是脑组织的损伤，更是一个家庭的天塌地陷——年轻父母攥着检查单手抖，奶奶抹着泪说“早知道别让他爬那么高”，甚至有爸爸在走廊抽了半包烟，烟头烫红了手背都没知觉。为什么说护理是关键？我曾见过一个3个月大的颅内出血患儿，因家长抱姿不当导致二次出血；也见过护士每15分钟监测一次瞳孔，及时发现脑疝先兆，为手术争取了20分钟“黄金时间”。今天，我想用一个真实病例为线索，带大家梳理从评估到康复的全流程护理策略——因为对这些孩子来说，“细节”二字，可能就是生与死的分界。02病例介绍病例介绍去年11月的一个雨夜，急救车鸣笛冲进医院。推床旁跟着一对年轻夫妻，妈妈怀里还抱着个裹得严严实实的婴儿，襁褓边缘渗出暗红血迹。“医生！我家乐乐从沙发上摔下来了！”爸爸声音发颤，“下午3点摔的，当时哭了两声就睡了，刚才换尿布发现后脑勺有个包，叫他没反应……”这是10个月大的乐乐，体重9kg，G1P1（第一胎第一产），顺产无窒息史，既往体健。入院时体温36.8℃，心率160次/分（正常80-120），呼吸45次/分（正常20-30），血压85/50mmHg（正常收缩压≈年龄×2+80，10月大约82）。最让我揪心的是意识状态：刺痛仅肢体过伸（GCS评分4分），双侧瞳孔不等大（左3mm，右5mm），对光反射迟钝。急诊头颅CT提示：右侧硬膜下血肿（约15ml），中线结构左偏0.8cm——典型的急性外伤性颅内出血，已出现脑疝早期表现。病例介绍紧急气管插管、甘露醇快速静滴后，孩子被推进手术室。术后转入PICU时，带着引流管，呼吸机辅助呼吸，血压维持在90/55mmHg，瞳孔恢复等大（3mm），对光反射存在，但仍昏迷（GCS评分7分）。这个病例像面镜子：它照出了家长对“孩子摔后睡觉是累了”的认知误区，照出了基层医院对小儿颅内出血症状识别的滞后，更照出了我们护理团队在“分秒必争”中的专业价值。03护理评估护理评估面对乐乐这样的患儿，护理评估必须“立体扫描”——从围产期到外伤史，从生命体征到细微动作，甚至要“读”懂家长欲言又止的焦虑。健康史评估首先追问“出血来源”：新生儿要查围产期（有无产伤、窒息、维生素K缺乏）；婴幼儿重点问外伤（高度、着力点、是否撞击硬物）、有无反复鼻出血/瘀斑（警惕凝血障碍）；学龄儿需考虑脑血管畸形、血液系统疾病（如白血病）。乐乐的家长明确说“下午自己在沙发玩，没注意就翻下来了”，结合CT血肿位置（枕部着力对应额颞叶对冲伤），符合外伤性出血。身体状况评估这是最“磨耐心”的环节。我常跟护士说：“看孩子别只看‘有没有哭’，要像看老玉一样，摸纹路、辨气色。”意识状态：用GCS评分（儿童版），乐乐术前刺痛无睁眼（1分）、无语言反应（1分）、肢体过伸（2分），总分4分；术后刺痛能睁眼（2分）、肢体屈曲（4分），仍无语言（1分），总分7分，提示意识好转但未脱离危险。瞳孔与生命体征：“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高）是颅内压增高的典型表现，但婴幼儿代偿能力差，可能直接表现为心率增快、呼吸不规则（如抽泣样呼吸）。乐乐术前心率160次/分、呼吸45次/分，正是代偿期的“警报”。神经系统体征：观察有无抽搐（提示皮层受刺激）、前囟张力（婴儿前囟未闭，张力增高是颅内压升高的重要体征）、肢体活动（单侧无力可能提示出血灶对侧损伤）。乐乐术后右下肢活动弱于左侧，与CT显示的右侧血肿位置一致。辅助检查解读除了CT/MRI（明确出血部位、量及占位效应），还要关注血常规（贫血提示出血量大）、凝血功能（PT/APTT延长需警惕凝血障碍）、电解质（长期脱水或甘露醇使用可能导致低钠）。乐乐的凝血功能正常（排除血友病等），血红蛋白105g/L（轻度贫血），提示出血量中等，但需警惕术后再出血。心理社会评估家长的状态直接影响护理配合度。乐乐妈妈在床边攥着孩子的小手，指甲都掐进掌心了；爸爸反复问“会不会傻”“以后还能走路吗”——这时候，我们不仅要评估患儿，更要评估家庭的“心理承受力”，为后续健康教育打基础。04护理诊断护理诊断基于评估，乐乐的主要护理诊断如下（括号内为依据）：1颅内压增高与血肿压迫、脑水肿有关（GCS评分低、瞳孔不等大、前囟张力高）；2低效性呼吸型态与中枢性呼吸抑制、气管插管有关（呼吸45次/分、呼吸机辅助）；3有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍有关（昏迷、自主活动少）；4家长焦虑与患儿病情危重、预后不确定有关（母亲频繁询问、父亲沉默吸烟）；5潜在并发症：脑疝、癫痫、感染与颅内出血及手术创伤有关（中线偏移、血肿刺激皮层、有创操作）。6这些诊断不是“标签”，而是“作战地图”——每个问题都要对应具体的护理策略，环环相扣才能守住患儿的生命防线。705护理目标与措施护理目标与措施目标1：72小时内颅内压降至正常（儿童正常颅内压5-15mmHg），GCS评分提升至9分以上措施：体位管理：抬高床头15-30，头偏向健侧（乐乐右侧血肿，头偏左），避免颈部扭曲（影响静脉回流）。我常提醒护士：“别让被子压到脖子，那比多打一支甘露醇还管用。”用药护理：甘露醇按0.5-1g/kg快速静滴（乐乐4.5-9g，用50ml快速静推），每6-8小时一次；注意监测尿量（每小时＞1ml/kg）、电解质（防止低钠）。呋塞米（1mg/kg）与甘露醇交替使用，增强脱水效果。护理目标与措施监测与记录：每15-30分钟记录一次意识、瞳孔、生命体征，发现“两慢一高”（心率＜100次/分、呼吸＜20次/分、血压＞年龄×2+80+20mmHg）立即报告医生。乐乐术后第2小时，我发现他心率从120降至95次/分，呼吸22次/分，血压98/60mmHg（10月龄正常收缩压约82），马上通知医生，及时调整了甘露醇剂量。目标2：48小时内呼吸平稳，脱离呼吸机支持措施：气道管理：气管插管深度（年龄/2+12cm，乐乐约17cm），每班测量并标记；每2小时翻身拍背，按需吸痰（负压＜100mmHg，避免损伤气道）。记得有次给乐乐吸痰时，我发现痰液变稠，立即增加湿化器温度（从32℃调至34℃），半小时后痰液变稀，呼吸音明显清晰。护理目标与措施氧疗监测：维持血氧饱和度＞95%，血气分析PaO₂＞80mmHg，PaCO₂35-45mmHg（避免过度通气导致脑缺血）。乐乐术后第1天血气显示PaCO₂30mmHg，医生调整呼吸机参数（降低潮气量），2小时后恢复正常。目标3：住院期间皮肤完整无压疮措施：动态评估：使用Braden-Q量表（儿童压疮评估工具），乐乐评分9分（高危），每4小时翻身一次，骨突处（骶尾、足跟）垫水胶体敷料。营养支持：术后24小时开始鼻饲（瑞代儿童型，5ml/h起始，逐渐加量），保证热量80-100kcal/kg/d，蛋白质2-3g/kg/d，促进皮肤修复。目标4：家长焦虑评分（SAS）降低20分以上，能配合护理操作措施：共情沟通：每天晨交班后，我会拉着乐乐妈妈的手说：“昨天乐乐攥了我手指一下，虽然没睁眼，但这是好信号。”用具体细节传递希望。目标3：住院期间皮肤完整无压疮参与护理：教家长“拍背手法”（空心掌从下往上）、“按摩四肢”（预防肌肉萎缩），让他们从“旁观者”变成“照护者”，减少无力感。乐乐爸爸后来跟我说：“以前觉得护士不让我碰孩子是嫌弃，现在才知道，原来我也能帮上忙。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿颅内出血的并发症像“不定时炸弹”，但“早发现”就能“早拆弹”。脑疝（最危急）观察：意识突然恶化（GCS评分下降2分以上）、瞳孔一侧散大（＞5mm）、对光反射消失、呼吸节律改变（如潮式呼吸）。乐乐术后第8小时，我发现他左侧瞳孔从3mm增至4mm，立即通知医生，复查CT提示血肿扩大（20ml），紧急二次手术清除血肿，避免了脑疝。癫痫观察：口角抽动、肢体强直/阵挛、眼球上翻，甚至呼吸暂停。术后常规予苯巴比妥（负荷量20mg/kg，维持量5mg/kg/d）抗癫痫。乐乐术后第3天出现右上肢不自主抽动，立即推注地西泮（0.3mg/kg），5分钟后缓解，调整抗癫痫药剂量后未再发作。感染（肺部、颅内）观察：体温＞38.5℃、白细胞＞15×10⁹/L、脑脊液浑浊（术后引流液需观察颜色、量，正常为淡血性，若变浑浊提示感染）。乐乐术后第4天体温38.9℃，查血常规WBC18×10⁹/L，C反应蛋白50mg/L（正常＜10），考虑肺部感染，予头孢曲松抗感染，加强雾化排痰，3天后体温正常。脑积水（远期）观察：头围进行性增大（婴儿）、呕吐、嗜睡。出院前需复查头颅B超（婴儿）或MRI，提示脑室扩张需神经外科随访。乐乐出院时头围45cm（同龄正常45-47cm），3个月复查头围46cm，MRI未见脑室扩张，家长悬着的心终于放下。07健康教育健康教育“出院不是终点，是另一场‘战斗’的开始。”这是我常跟家长说的话。针对乐乐一家，我们制定了“三级教育”：1.院内教育（出院前3天）疾病知识：用图卡解释“颅内出血为什么会发生”“血肿吸收需要3-6个月”，强调“孩子可能会变‘娇气’——容易累、脾气大，这是脑损伤后的正常反应”。日常护理：教家长“抱姿”（一手托颈，一手托臀，避免摇晃）、“喂食”（慢喂，防呛咳）、“安全防护”（床边加护栏，避免爬高）。乐乐妈妈记笔记时问：“那他还能坐学步车吗？”我回答：“至少3个月内不建议，学步车容易失控摔倒。”过渡期教育（出院后1周）通过电话随访，重点指导：异常信号识别：“如果孩子突然尖叫、前囟鼓起来、一天吐3次以上，立刻来医院。”康复训练：推荐“婴儿被动操”（屈伸四肢）、“视觉追踪游戏”（用红球在眼前20cm移动），促进神经功能恢复。长期教育（出院后1-6个月）建立微信群，定期推送科普（如“儿童跌倒后24小时观察要点”“维生素K与出血的关系”），邀请康复师直播“家庭康复技巧”。乐乐出院2个月时，妈妈发视频：“他能抓摇铃了！”群里护士们都跟着掉眼泪——这就是我们坚持的意义。08总结总结写这篇课件时，我翻出了乐乐出院时的合影：他坐在妈妈腿上，攥着我的护士牌，眼睛亮晶晶的。这张照片背后，是PICU团队72小时的轮班守护，是家长从崩溃到信任的转变，更是“以患儿为中心”护理理念的生动实践。01小儿颅内出血的护理，从来不是“按流程操作”，而是“把每个数据当心跳，把每次观察当对话”。从评估时多问一句“孩子最近有没有流鼻血”，到翻身时多垫