2025 医学急危重症病毒性肝炎护理课件

2025医学急危重症病毒性肝炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的各项指标，我总会想起三年前那个暴雨夜——一位乙肝肝硬化患者因呕血被推进抢救室时，家属颤抖着抓住我手腕说：“护士，他才38岁，求你们救救他。”那一刻，我深刻意识到：急危重症病毒性肝炎的护理，从来不是简单的“执行医嘱”，而是一场与时间、与病毒、与人体机能崩溃速度的“生死赛跑”。病毒性肝炎是全球公共卫生的重大挑战，世界卫生组织2024年数据显示，我国仍有7000万慢性乙肝病毒感染者，其中约5%会进展为肝硬化或肝癌；而急性重症肝炎（肝衰竭）的死亡率高达50%-70%。急危重症病毒性肝炎患者常合并肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等多器官功能衰竭，其病情变化之快、护理要点之复杂，对临床护理团队提出了极高要求。前言作为临床工作12年的重症护理组长，我始终相信：“三分治疗，七分护理”在急危重症肝炎中体现得尤为明显。从患者入院时的第一次生命体征测量，到每小时尿量的记录；从肝性脑病前驱期的细微意识改变识别，到消化道出血时的应急处理——护理工作的每一个细节，都可能成为逆转病情的关键。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们监护室收治了一位让我至今印象深刻的患者王某某：男性，35岁，乙肝病毒携带史15年，未规律抗病毒治疗。入院前1周因“感冒”自行服用布洛芬3天，随后出现乏力进行性加重、尿色深如浓茶，伴恶心呕吐（每日5-6次）、皮肤巩膜黄染。入院当天晨起呼之不应，家属急送我院。急诊查：体温37.8℃，心率112次/分，血压95/60mmHg，呼吸22次/分；皮肤重度黄染（以躯干、巩膜为著），可见散在瘀点；意识呈嗜睡状，对疼痛刺激有反应但不能正确回答问题；腹部膨隆，肝浊音界缩小（右锁骨中线肝上界第5肋间，下界肋下未触及），移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍实验室检查：ALT1860U/L（正常0-40），AST2100U/L（正常0-40），总胆红素456μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素320μmol/L（正常0-6.8）；凝血酶原活动度（PTA）28%（正常＞70%）；血氨120μmol/L（正常9-33）；乙肝病毒DNA定量5.2×10⁶IU/mL；腹部超声提示“肝脏体积缩小，实质回声增粗，脾大（厚5.2cm），腹腔积液（深约6cm）”。结合病史、症状及检查，患者诊断为“慢性乙肝急性加重、慢加急性肝衰竭（早中期）、肝性脑病Ⅰ期、腹腔积液、低蛋白血症”。这个病例几乎涵盖了急危重症病毒性肝炎的典型特征——基础肝病背景、诱因（药物性肝损伤）、肝功能急剧恶化、多系统受累，是我们探讨护理要点的绝佳切入点。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我和责任护士推着评估单站在床旁，一边观察一边记录，每一项数据都可能是病情变化的“预警信号”。健康史评估我们首先追溯了患者的疾病发展轨迹：15年前体检发现乙肝“大三阳”，但因无不适未定期复查；近3年偶感乏力，自行购买“保肝药”（具体成分不详）间断服用；入院前3天因咽痛自服布洛芬（每日3次，每次0.4g），这是典型的“慢性肝病基础+诱因（药物）”导致的肝衰竭。身体状况评估生命体征：入院时HR112次/分（代偿性增快），BP95/60mmHg（提示有效循环血容量不足），T37.8℃（可能与内毒素血症有关），R22次/分（呼吸增快可能因腹腔积液导致膈肌上抬）。意识状态：嗜睡，呼之能应但回答不切题（如问“今天星期几”答“吃饭”），计算力下降（100-7=？需30秒回答93），符合肝性脑病Ⅰ期表现。皮肤黏膜：全身皮肤重度黄染（黄疸评分4分），可见散在瘀点（提示凝血功能障碍），双下肢水肿（++），皮肤弹性差（脱水+低蛋白血症）。腹部体征：腹围102cm（入院时），移动性浊音阳性，肝区叩击痛（+），肠鸣音3次/分（偏慢，警惕肠麻痹）。辅助检查动态监测除了入院时的急查指标，我们每6小时监测一次肝功能（重点关注胆红素、转氨酶趋势）、每4小时测一次血氨（目标控制在50μmol/L以下）、每12小时复查凝血功能（PTA＜20%提示病情极危重）。同时，每日监测体重（晨起空腹排尿后）、腹围（平脐水平），记录24小时出入量（目标尿量＞0.5ml/kg/h）。心理社会评估患者妻子在床边抹着眼泪说：“他总说‘肝病没症状不用治’，现在孩子才5岁……”患者本人虽意识模糊，但偶有烦躁（可能与血氨升高有关），双手不自主抓握被单。我们能感受到这个家庭的焦虑——经济压力（患者是家庭主要收入来源）、疾病认知不足（忽视定期复查）、对预后的恐惧。04护理诊断护理诊断01基于系统评估，我们列出了以下5项核心护理诊断，每一项都需要“有的放矢”地干预：在右侧编辑区输入内容（一）潜在并发症：肝性脑病（与血氨升高、假性神经递质增多有关）依据：患者嗜睡、计算力下降，血氨120μmol/L（正常值上限33）。（二）潜在并发症：上消化道出血（与门脉高压性胃病、凝血功能障碍有关）依据：PTA28%（正常＞70%），脾大（超声提示），既往未行胃镜筛查。0203体液过多（与低蛋白血症、门脉高压导致腹腔积液有关）依据：腹围102cm，移动性浊音阳性，双下肢水肿（++），白蛋白28g/L（正常35-55）。（四）营养失调：低于机体需要量（与食欲减退、呕吐、肝功能受损导致代谢障碍有关）在右侧编辑区输入内容依据：入院前1周进食量不足平时1/3，体重较1月前下降3kg。焦虑（与病情危重、经济压力、对预后不确定有关）依据：家属反复询问“能治好吗？”“费用多少？”，患者偶有烦躁。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定必须“可量化、可追踪”，措施则要“具体、可操作”。我们为每个诊断制定了详细计划，并用表格动态记录落实情况。肝性脑病的预防与早期识别目标：72小时内血氨降至50μmol/L以下，意识状态恢复至清醒、定向力正常。措施：减少氨生成：限制蛋白质摄入（初始0.5g/kg/d，以植物蛋白为主），鼻饲乳果糖（15mltid）酸化肠道（保持大便pH5-6），每日清洁灌肠（生理盐水100ml+白醋30ml）促进氨排泄。监测意识：每2小时使用“数字连接试验”（画1-25数字连线）评估认知，观察有无扑翼样震颤（让患者双手平举、腕部背伸）。避免诱因：禁用镇静剂（如地西泮），及时纠正低钾血症（患者入院血钾3.2mmol/L，遵医嘱补钾至4.0mmol/L），保持大便通畅（目标每日2-3次软便）。上消化道出血的预防目标：住院期间无呕血、黑便，大便潜血阴性。措施：降低门脉压力：遵医嘱持续泵入生长抑素（250μg/h），监测血压（维持收缩压≥90mmHg，避免过度降低影响肝灌注）。保护胃黏膜：奥美拉唑40mgq12h静脉滴注，鼻饲前抽胃液观察颜色（如为咖啡样立即报告医生）。凝血支持：每日输注新鲜冰冻血浆200ml，补充凝血因子；维生素K110mgimqd。应急准备：床旁备三腔二囊管、负压吸引装置，培训家属识别呕血先兆（如恶心、心悸、面色苍白）。腹腔积液与水肿的管理目标：7天内腹围减少5-8cm，尿量维持在1500-2000ml/d，下肢水肿减轻至（+）。措施：限盐限水：每日钠摄入＜2g（相当于5g盐），入量=前一日尿量+500ml（约1500ml/d）。利尿护理：呋塞米（20mgbid）+螺内酯（40mgbid）口服，监测电解质（每3天查一次血钾、血钠），避免低钾诱发肝性脑病。体位与皮肤：取半卧位（抬高床头30）减轻呼吸困难，双下肢抬高15促进回流；每2小时翻身一次，骨隆突处垫软枕，观察有无压疮早期表现（皮肤发红、温度升高）。营养支持目标：1周内每日摄入热量达1500-1800kcal，白蛋白升至32g/L以上。措施：肠内为主，肠外补充：鼻饲高热量匀浆膳（500mlq4h），其中碳水化合物占60%（供能稳定）、脂肪占20%（选择中链甘油三酯）、蛋白质占20%（以酪蛋白为主，减少产氨）。静脉补充：每日输注人血白蛋白10g（纠正低蛋白血症），葡萄糖+胰岛素（10%GS500ml+胰岛素6U）促进糖利用。食欲激发：鼻饲前用温水漱口（改善口腔异味），播放患者喜欢的音乐（缓解焦虑），少量多次喂养（每次200ml，避免胃潴留）。心理支持目标：3天内家属焦虑评分（HAMA）从20分降至12分以下，患者烦躁次数减少至≤2次/日。措施：家属教育：每日晨间护理后用10分钟与家属沟通病情（“今天胆红素从456降到420，是好的趋势”），用简单图表展示关键指标变化，减轻信息不对称带来的恐惧。患者安抚：意识模糊时轻握其手说“王哥，我们在这儿陪着你”；清醒后鼓励表达感受（“有没有哪里不舒服？”），允许家属留一人陪护（提供情感支持）。社会资源链接：联系医院社工部评估经济状况，协助申请“肝病救助基金”，减轻家庭负担。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在急危重症肝炎的护理中，“预见”比“处理”更重要。我们总结了最常见的3类并发症，每一类都需要“火眼金睛”般的观察。肝性脑病加重观察要点：从Ⅰ期到Ⅳ期（昏迷）可能仅需数小时！重点看：①意识：是否从嗜睡转为昏睡（呼唤无反应，疼痛刺激有肢体退缩）；②语言：是否从回答不切题转为胡言乱语（如说“墙上有虫子”）；③行为：是否出现攻击性行为（抓扯输液管）或沉默不语。护理关键：一旦发现意识恶化，立即通知医生；保持呼吸道通畅（头偏向一侧，防止误吸）；约束带保护（避免自伤），但每2小时放松一次并检查皮肤；记录昏迷评分（GCS），每小时评估一次。上消化道出血观察要点：“隐性出血”比“显性呕血”更危险！①大便颜色：黑色（提示出血量＞50ml）、柏油样（＞100ml）；②胃液颜色：咖啡色（陈旧性出血）、鲜红色（活动性出血）；③生命体征：HR＞120次/分、BP＜90/60mmHg（提示失血量＞800ml）；④血常规：Hb每小时下降＞10g/L（急性失血）。护理关键：出血时立即禁食、平卧；用冰盐水（4℃）+去甲肾上腺素8mg洗胃（每次100ml，回抽后再注）；建立双静脉通道（一路扩容，一路止血）；记录呕血/黑便量（用容器测量），为输血提供依据。肝肾综合征观察要点：“少尿”是最早信号！当尿量＜400ml/d（或＜0.5ml/kg/h），且排除血容量不足（补液后无改善），需警惕。同时监测血肌酐（＞133μmol/L）、尿素氮（＞7.1mmol/L），观察有无水肿加重、血压下降。护理关键：严格控制入量（量出为入）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；监测每小时尿量（用精密尿袋），必要时留置导尿；记录24小时出入量（精确到10ml）。07健康教育健康教育患者病情稳定转出监护室时，我握着他妻子的手说：“回家后更要小心，很多患者就是因为放松警惕才复发的。”健康教育不是“发张传单”，而是“手把手教”，让患者和家属真正“听得懂、做得到”。疾病知识普及用“比喻法”解释：“肝脏就像家里的‘清洁工’，现在它生病了，不能再让它‘超负荷工作’。病毒（乙肝病毒）是‘小偷’，抗病毒药就是‘警察’，必须每天吃，不能停药。”用药指导重点强调：①抗病毒药（恩替卡韦）必须空腹服用（餐前2小时或餐后2小时），漏服一次可能让病毒“反扑”；②利尿剂（呋塞米+螺内酯）要在早晨服用（避免夜间频繁起夜），如果出现乏力、肌肉酸痛（可能低钾），立即来院；③禁用成分不明的“保肝药”“中药”（很多含马兜铃酸，伤肝）。饮食管理制作“三餐模板”：早餐（小米粥1碗+蒸蛋1个）、午餐（软米饭100g+清蒸鱼100g+菠菜200g）、晚餐（南瓜粥1碗+豆腐50g）。强调“三低一高”：低钠（每日盐＜3g）、低蛋白（每日50g，以鱼、蛋为主）、低脂肪（避免油炸）、高维生素（多吃新鲜蔬菜）。复诊计划制定“随访日历”：出院后1周查肝功能、病毒DNA；1月查腹部超声、胃镜（筛查食管胃底静脉曲张）；每3月查甲胎蛋白（肝癌筛查）；每年评估肝纤维化程度（弹性超声）。特别提醒：“如果出现乏力加重、尿色变深、皮肤发黄，哪怕是半夜也要急诊！”08总结总结回顾王某某的治疗过程，从入院时嗜睡、重度黄疸，到2周后意识清醒、胆红素降至200μmol/L，再到1月后康复出院——这背后是医疗、护理、患者及家属的“四方合力”。急危重症病毒性肝炎的