2025 医学急危重症公共场所急救护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症公共场所急救护理课件01前言前言站在急诊室的落地窗前，望着楼下川流不息的人群，我总会想起三年前那个在地铁站里的清晨。当时一位50岁左右的男性突然倒地，面色青紫，周围人慌乱地围成一圈却无人敢上前。我冲过去时，他的颈动脉搏动已经弱到几乎摸不到——那是我第一次在公共场所真正体会到“黄金4分钟”的分量。2025年的今天，随着城市化进程加快，公共场所日均人流量突破历史峰值，心脑血管疾病、创伤、过敏等急危重症的发生率较十年前上升了37%（根据《中国急救医学发展报告2024》数据）。但与之形成鲜明对比的是，我国公共场所急救知晓率仅为28.6%，能规范实施心肺复苏（CPR）的不足5%。作为急救护理工作者，我们不仅要成为“生命的最后一道防线”，更要成为“第一现场的引路人”。前言这份课件的意义，不是堆砌冰冷的操作流程，而是用真实的病例、贴近实战的评估逻辑、充满温度的护理思维，告诉每一位护理同仁：当意外发生在商场、机场、校园或街头，我们该如何用专业与共情，在混乱中锚定生命的坐标。02病例介绍病例介绍让我们从一个真实案例切入。2024年11月15日14:30，我作为急救培训讲师正在某大型商场进行AED（自动体外除颤器）使用教学，突然听到二楼传来惊呼：“有人晕倒了！”跑过去时，患者是一名48岁男性，体型偏胖，平躺在地砖上，面色苍白，口角有少量呕吐物，呼之不应。目击者（商场收银员）说：“他刚才捂着胸口说‘喘不上气’，然后扶着柜台慢慢滑下去了。”我立即触诊颈动脉——无搏动；观察胸廓——无自主呼吸；双侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失。现场时间线如下：病例介绍14:32：患者倒地，现场无急救设备；114:33：我到达现场，启动“急救三角”（呼救、取AED、开始CPR）；214:35：商场保安取来AED，分析提示“室颤”，立即除颤1次；314:36：继续CPR（30:2），5个循环后患者出现自主呼吸，颈动脉可触及微弱搏动；414:40：120到达，测血压85/50mmHg，心电图显示窦性心动过缓（42次/分），转运至我院急诊；514:55：急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）确诊前降支99%闭塞，植入支架1枚6病例介绍；3日后：患者意识清楚，生命体征平稳，转出CCU（冠心病监护病房）。这个病例浓缩了公共场所急救的核心矛盾：黄金时间的争夺、多角色协作的效率、基础生命支持（BLS）与高级生命支持（ACLS）的衔接。它像一面镜子，照见了我们的优势（快速反应、AED使用），也暴露了不足（现场群众的被动、基础急救技能的薄弱）。03护理评估护理评估面对公共场所的急危重症患者，护理评估必须“快而不乱，细而不冗”。我常和年轻护士说：“你的眼睛要像扫描仪，你的大脑要像数据库——30秒内完成环境、患者、资源的三维评估。”环境评估：安全是第一前提先看现场是否存在危险因素：有无漏电、火灾、坠物？是否处于交通要道（如地铁站台边缘）？本例中商场地面干燥无杂物，周围人群已疏散至2米外，环境安全。若遇到车祸现场，需先放置三角警示牌；若在化学泄漏区，必须穿戴防护装备后再接近患者。患者评估：从“ABCDE”到“动态追踪”A（Airway）气道：检查口腔有无异物（本例有呕吐物），需立即用纱布清除，头偏向一侧防误吸；01B（Breathing）呼吸：观察胸廓起伏（本例无自主呼吸），听有无呼吸音（无），触有无气流（无）；02C（Circulation）循环：颈动脉搏动（无）、皮肤温度（湿冷）、甲床颜色（发绀）；03D（Disability）神经功能：格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分（睁眼0、语言0、运动0），瞳孔散大；04E（Exposure）全身暴露：解开衣领、腰带，检查有无外伤（本例无）。05患者评估：从“ABCDE”到“动态追踪”需要强调的是，公共场所评估常受限于设备（如无血压计、血氧仪），因此更依赖“视触听”的基本功。比如判断循环，除了摸颈动脉，还可观察患者面部颜色（从发绀转苍白提示心输出量进一步下降）；判断呼吸，可将脸颊贴近患者口鼻感受气流（注意不要遮挡自己视线）。资源评估：整合“人、物、信息”人：现场有无受过培训的人员（本例有我和1名商场急救员）？能否分工（一人做CPR，一人取AED，一人联系120）？物：最近的AED位置（本例在商场服务台，距离15米）、有无急救包（本例无，需用现场物品替代，如用毛巾清理呕吐物）；信息：患者随身物品（本例钱包内有降压药“苯磺酸氨氯地平”）、目击者提供的病史（“有高血压，最近说胸痛”）。评估结束后，我在笔记本上写下：“48岁男性，突发意识丧失、无呼吸无脉，考虑心源性猝死（SCA），现场可及AED，需立即启动BLS。”这既是对评估结果的总结，也是后续护理诊断的依据。04护理诊断护理诊断护理诊断是连接评估与干预的桥梁。在公共场所，我们需聚焦“最威胁生命的问题”，同时预判可能的继发风险。结合本例，核心诊断如下：心输出量减少：与心室颤动/停搏有关依据：无颈动脉搏动、皮肤湿冷、意识丧失，AED分析提示室颤（心脏电活动紊乱导致泵血功能丧失）。无效气道清除：与呕吐物误吸风险有关依据：患者口角有呕吐物，意识丧失导致咳嗽反射消失，误吸可加重缺氧。潜在并发症：脑缺氧性损伤（与心搏骤停后全身缺血有关）依据：心搏骤停至开始CPR间隔2分钟（黄金4分钟内），但脑组织对缺氧耐受仅4-6分钟，需警惕复苏后神经功能障碍。4.恐惧（家属/现场人群）：与突发危象及急救场景的紧张性有关依据：患者妻子到达现场时情绪崩溃，反复哭喊“他不能有事”；周围群众聚集拍照，影响急救空间。这些诊断不是孤立的。比如“心输出量减少”若不及时纠正，会进一步加重“脑缺氧”；“无效气道清除”可能导致复苏后肺炎，延长病程。护理人员需像下棋一样，每一步都要兼顾当前问题与后续风险。05护理目标与措施护理目标与措施目标设定要“具体、可衡量、有时限”。本例的核心目标是：30分钟内恢复自主循环（ROSC），2小时内将脑氧饱和度维持在55%以上，24小时内稳定生命体征并预防并发症。围绕目标，措施需分阶段实施。1.现场急救阶段（0-10分钟）：争分夺秒，规范操作措施1：高质量CPR我跪于患者右侧，双手交叠，掌根置于胸骨下半段（两乳头连线中点），双臂垂直，按压深度5-6cm，频率100-120次/分。每2分钟轮换按压者（避免疲劳导致按压深度不足），确保按压中断时间＜10秒。（这里想插句题外话：我曾见过新手因紧张而按压过快，结果胸廓没完全回弹，反而降低了心输出量。所以培训时我总强调“按压要像打鼓——有力、规律、有回弹”。）措施2：AED的正确使用打开AED，按语音提示贴电极片（右上胸锁骨下，左下胸心尖部），避开植入式起搏器。分析心律时，大声喊“所有人离开！”确保无干扰。本例第一次除颤后仍为室颤，立即继续CPR2分钟，再分析（第二次除颤后转为窦性心律）。措施3：气道管理措施1：高质量CPR用纱布清除呕吐物，取仰头提颏法开放气道（怀疑颈椎损伤时用托颌法）。因现场无球囊面罩，采用口对口人工呼吸（我用纱布覆盖患者口鼻，减少交叉感染风险），每次吹气1秒，见胸廓抬起即可。2.转运阶段（10-30分钟）：无缝衔接，动态监测120到达后，我协助护士建立静脉通道（选择上肢肘正中静脉，避免转运中脱落），推注肾上腺素1mg（每3-5分钟重复）。同时持续监测：呼吸：频率（复苏后8次/分，予简易呼吸器辅助）；循环：脉搏（42次/分，予阿托品0.5mg）；神经：瞳孔（由5mm缩小至3mm，对光反射迟钝）；体温：35.2℃（低体温可保护脑功能，但需避免＜32℃）。措施1：高质量CPR3.急诊监护阶段（30分钟-24小时）：精准干预，预防继发损伤患者入住CCU后，我们重点关注：脑保护：目标体温管理（33-36℃），使用冰帽降低脑代谢；循环支持：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（本例用去甲肾上腺素0.05μg/kg/min）；呼吸管理：机械通气（FiO₂40%，PEEP5cmH₂O），维持PaCO₂35-45mmHg（避免过度通气加重脑缺血）；心理支持：与患者妻子沟通病情（“他现在心脏已经复跳，但需要时间恢复”），允许她握患者的手说话（研究显示家属声音可刺激脑功能恢复）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症急救的“后半程”，往往是并发症的“前哨战”。本例患者复苏后第12小时出现少尿（尿量＜0.5ml/kg/h），血肌酐180μmol/L（正常53-106），考虑急性肾损伤（AKI）；第18小时体温38.5℃，痰培养提示肺炎克雷伯菌，诊断呼吸机相关性肺炎（VAP）。这些并发症的出现，提醒我们：复苏成功不是终点，而是新的起点。急性肾损伤（AKI）观察重点：每小时尿量、尿色（有无血尿）、血肌酐/尿素氮变化；护理措施：严格记录出入量（本例限制液体入量1500ml/d），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），监测血钾（高钾可诱发心律失常）。呼吸机相关性肺炎（VAP）观察重点：体温、痰液性状（本例由白色转为黄绿色）、血气分析（PaO₂/FiO₂下降）；护理措施：抬高床头30（防胃内容物反流），每日口腔护理4次（用氯己定），定期吸痰（无菌操作），本例予哌拉西林他唑巴坦抗感染后3日体温正常。脑功能障碍观察重点：GCS评分（本例第2日由3分升至8分）、瞳孔变化（对光反射逐渐灵敏）、肢体活动（右侧肢体可遵嘱抬举）；护理措施：避免剧烈搬动头部，保持环境安静（减少声光刺激），每日进行神经功能评估（如痛觉刺激反应）。这些并发症的处理，需要护理人员有“预判性思维”——比如患者心搏骤停后，肾血流减少是必然的，所以从转运时就要开始记录尿量；机械通气患者，VAP发生率高达28%，所以口腔护理必须做到“每小时检查，每2小时清洁”。07健康教育健康教育急救的最高境界，是“防患于未然”。在本例中，患者出院时我给他写了一张“三句话清单”：“按时吃降压药，胸痛超过15分钟立即打120，教会家人用AED。”这不仅是对个体的指导，更是对“全民急救”的推动。对公众：普及“急救四步”制作通俗易懂的宣教材料（如漫画手册、短视频），重点培训：第二步：大声呼救（“穿蓝衣服的先生，帮我打120！穿红衣服的女士，取AED！”）；第四步：使用AED（“傻瓜式”操作，语音会提示每一步）。第三步：开始CPR（即使不熟练，单纯按压也能为患者争取50%的生存机会）；第一步：识别危险（如突然倒地、呼之不应、无呼吸）；对场所管理者：构建“急救网络”建议商场、机场、学校等场所：01制定“急救应急预案”（如明确急救员岗位、疏散路线、与120的对接流程）。04每500㎡配置1台AED，并标注明确标识（本例商场后续在每层电梯口新增了AED）；02每季度组织员工急救培训（重点考核CPR、AED使用、气道异物梗阻处理）；03对患者及家属：强化“二级预防”本例患者出院时，我们做了详细指导：用药：阿司匹林、氯吡格雷需终身服用，定期查凝血功能；生活方式：低盐低脂饮食（每日盐＜5g），戒烟（患者有30年烟龄，家属监督），每周运动3-5次（每次30分钟，心率不超过170-年龄）；预警信号：再次出现胸痛、心悸、头晕，立即停止活动并拨打120（避免自行驾车）。08总结总结写完这份课件时，我收到了那位患者的微信：“护士老师，今天我去公园散步了，能自己走2公里。谢谢您那天的不放弃。”屏幕前的我眼眶微热——这就是急救护理的意义：我们不仅在抢救一个生命，更在修复一个家庭，