2025 医学急危重症股骨转子间骨折护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“医院护理”到“家庭延续”08总结目录2025医学急危重症股骨转子间骨折护理课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头康复科的患者柱着助行器慢慢挪步，我总会想起去年冬天那个雪夜——78岁的张大爷被急救车送进急诊时，左侧大腿肿胀得像发面馒头，疼得直掉眼泪。他女儿攥着CT报告说：“大夫，我爸有高血压、糖尿病，这转子间骨折能治吗？”那一刻我意识到，股骨转子间骨折从来不是“断根骨头”这么简单。随着我国老龄化进程加速，65岁以上人群中，股骨转子间骨折年发病率已突破2.3%，其中80%为70岁以上合并多种基础疾病的急危重症患者。这类骨折被称为“人生最后一次骨折”——据统计，未规范治疗者1年内死亡率高达35%，而规范治疗的关键，恰恰藏在我们护理工作的每一个细节里：从入院时的疼痛评估到术后的血栓预防，从心理疏导到康复训练，护士是连接医生、患者与家属的“生命桥梁”。今天，我想以张大爷的全程护理为例，和大家聊聊急危重症股骨转子间骨折护理的“门道”。02病例介绍病例介绍张大爷，78岁，退休教师，主因“滑倒后左髋部疼痛、活动受限2小时”于2024年12月15日21:00入院。既往有高血压病史15年（规律服用氨氯地平，血压控制140/85mmHg左右）、2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史5年（偶有活动后气短）。急诊查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP155/90mmHg（情绪紧张时升高），SPO₂95%（未吸氧）。左下肢外旋约60，缩短约2cm，大转子区压痛（+++），轴向叩击痛（+），左髋主动活动不能，被动活动时患者痛呼“像骨头在磨”。急诊骨盆X线+CT提示：左股骨转子间粉碎性骨折（EvansⅤ型），断端移位明显，周围软组织肿胀。病例介绍入院后立即予左下肢皮牵引（重量3kg）制动，开通静脉通路，急查血常规（Hb120g/L）、凝血功能（D-二聚体1.2μg/mL）、血糖（空腹7.8mmol/L），请麻醉科、内分泌科、呼吸科会诊。24小时内完善术前准备，于12月17日8:00在腰硬联合麻醉下行“左股骨转子间骨折闭合复位PFNA内固定术”，手术历时55分钟，术中出血约80mL，术后安返病房。03护理评估护理评估接到张大爷的护理单时，我先翻出了他的电子病历——这是急危重症患者护理的第一步：多维度、动态化评估。一般状况评估生命体征：入院时BP偏高（与疼痛、紧张有关），HR稍快，SPO₂在正常低限（COPD基础）；术后6小时BP135/85mmHg，HR82次/分，SPO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），入院时静息痛6分，活动痛9分；术后2小时切口痛5分（患者描述“像被压了块砖”），48小时后降至2分（可耐受）。基础疾病管理：血糖监测显示空腹7.2-8.5mmol/L，餐后2小时9.5-11.0mmol/L（需内分泌科调整用药）；血压波动于130-145/80-90mmHg（氨氯地平+情绪安抚后稳定）；COPD评估：mMRC呼吸困难指数2级（平地快走或上缓坡时气短）。专科评估骨折类型：EvansⅤ型（粉碎性，稳定性差），PFNA内固定术后，需重点观察患肢血运、感觉及内固定位置。下肢情况：术后左下肢无明显肿胀（较术前消退），皮肤温度正常（与健侧对比），足背动脉搏动（++），趾端毛细血管充盈时间2秒（正常），足趾活动可（患者能配合背伸、跖屈）。心理社会评估张大爷退休前是中学语文老师，性格要强，入院时反复说“拖累孩子了”，夜间睡眠差（每2小时醒一次）；女儿是公司高管，白天上班、晚上陪床，眼眶青黑，多次问“会不会瘫”“什么时候能走路”。04护理诊断护理诊断基于评估，我们团队列出了5项核心护理诊断：急性疼痛：与骨折创伤、手术切口有关（NRS评分入院时6分，术后2小时5分）。有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、牵引/术后制动、糖尿病周围神经病变有关（患者小腿皮肤干燥，胫前有陈旧性抓痕）。潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、泌尿系感染：与高龄、手术创伤、COPD、活动减少有关（D-二聚体入院时1.2μg/mL，高于正常参考值0-0.55μg/mL）。活动无耐力：与疼痛、术后虚弱、COPD有关（患者主诉“稍微动一下就喘气”）。焦虑：与担心预后、家庭负担有关（患者女儿多次询问“康复概率”，张大爷夜间频繁看表）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“完成任务”，而是“让患者感受到被重视”。我们为张大爷制定了“3天疼痛可控、7天无压疮/感染、2周能坐起训练、1月扶拐行走”的阶段性目标，并细化措施：疼痛管理：从“忍受”到“控制”目标：术后48小时内NRS评分≤3分。措施：①阶梯镇痛：术后予帕瑞昔布钠静脉注射（前3天），联合口服塞来昔布（餐后），疼痛加剧时加用盐酸曲马多（按需）；②非药物干预：指导患者听评书（转移注意力），冰敷切口周围（术后24小时内，每次15分钟，间隔1小时），调整体位时托住患肢（减少牵拉痛）；③动态评估：每4小时询问疼痛变化，记录用药后30分钟效果（张大爷说“听《三国演义》时，疼好像轻了点”）。皮肤保护：从“被动防”到“主动护”目标：住院期间皮肤完整，无压疮。措施：①建立翻身卡：每2小时轴线翻身（保持患肢外展中立位），用软枕垫于腰背部、腘窝；②皮肤护理：每日用温水清洁（避免肥皂），小腿涂尿素霜（改善干燥），骨突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料；③患者教育：教张大爷“自己摸皮肤”——如果某个地方“发紧、发烫”，立即叫护士（他学了两天，后来能自己检查足跟）。并发症预防：从“事后处理”到“提前阻断”目标：住院期间无DVT、肺部感染、泌尿系感染。措施：DVT预防：术后6小时开始踝泵运动（主动+被动），每日4组，每组20次；使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；监测D-二聚体（术后3天降至0.8μg/mL），低分子肝素钙4000IU皮下注射（术后12小时开始，排除出血风险后）；观察下肢肿胀（每日测量大腿周径，两侧差＜2cm）、皮肤颜色（无发绀）。肺部感染预防：术前教腹式呼吸（手放腹部，深吸慢呼），术后每2小时拍背排痰（从下往上，空心掌），雾化吸入（布地奈德+异丙托溴铵）每日2次，鼓励咳嗽（用枕头按压切口减轻痛）；监测体温（术后3天内T＜38.5℃为吸收热）、痰液性状（张大爷咳白色黏痰，无黄脓）。并发症预防：从“事后处理”到“提前阻断”泌尿系感染预防：术后6小时拔除尿管（避免长期留置），鼓励多饮水（每日1500-2000mL），清洁会阴部每日2次（用温水），观察尿液颜色（澄清）、尿量（每日＞1500mL）。活动耐力提升：从“不敢动”到“主动动”目标：术后第3天能坐起30度，第7天坐轮椅到走廊，第14天扶拐站立。措施：①渐进式训练：术后24小时开始股四头肌等长收缩（“绷大腿”，每次5秒，10次/组，3组/日）；术后48小时被动屈髋（＜30度，由康复师操作）；术后3天摇高床头至30度（双腿下垂10分钟/次，2次/日）；②呼吸配合：坐起时指导“先深吸一口气，再慢慢起来”（避免COPD患者缺氧）；③心理激励：张大爷说“我这老骨头能坐起来，多亏你们”，我们就接话“您当年带学生跑操都没问题，现在只是暂时休息”。焦虑缓解：从“孤立无援”到“共同面对”目标：3天内患者及家属焦虑评分（GAD-7）≤7分。措施：①家属沟通：单独和张大爷女儿聊20分钟，解释“转子间骨折手术成功率90%以上，康复关键在护理”，教她记录父亲的饮食、睡眠（她后来做了表格）；②患者安抚：张大爷失眠时，我陪他聊以前的教学故事（他眼睛亮起来），最后说“您得快点好，学生还等您回去讲《赤壁赋》呢”；③可视化进展：每天用便签写“今日进步”（如“今天能自己喝水了”“咳嗽有痰但咳出来了”），贴在床头。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者的护理，“防”永远比“治”重要。张大爷住院21天，我们重点盯紧了4类并发症：深静脉血栓（DVT）术后第5天晨间护理时，我发现张大爷左小腿比右小腿肿了1cm（周径差2.5cm），皮肤温度稍高。立即报告医生，查下肢血管超声提示“左腘静脉血流缓慢”——这是DVT前兆！处理：抬高患肢20-30度（高于心脏），禁止按摩（防血栓脱落），增加IPC使用频率（每日3次），低分子肝素钙加量至5000IU/日，3天后复查超声显示血流恢复。肺部感染术后第2天，张大爷咳嗽无力，痰液黏稠。听诊右肺底有湿啰音，体温38.2℃——警惕肺部感染！处理：加强拍背（每次10分钟，避开切口），雾化后立即拍背（痰液松动），指导“双咳嗽法”（深吸2次，第3次用力咳），口服氨溴索（稀释痰液），3天后体温正常，啰音消失。压疮术后第4天检查骶尾部，发现局部皮肤发红（压之不褪色）——Ⅰ期压疮！处理：暂停翻身时的拖、拉动作，改用“滑板”协助翻身，发红处贴水胶体敷料（保护创面），增加翻身频率至每1.5小时1次，3天后皮肤颜色恢复。内固定失效术后第10天，张大爷自行坐起时突然喊“髋部咔嚓一声”。查体无明显肿胀，但X线提示“PFNA主钉位置良好”——虚惊一场！反思：患者急于康复，需加强“动作指导”：坐起时用双手撑床（避免患肢用力），翻身时双腿夹枕头（保持外展）。07健康教育：从“医院护理”到“家庭延续”健康教育：从“医院护理”到“家庭延续”出院前一天，张大爷女儿拿着笔记本问：“回家后能洗澡吗？”“什么时候能丢拐杖？”这提醒我们：健康教育不是“发张单子”，而是“教会家属当‘家庭护士’”。术前教育（入院-手术前）重点：消除恐惧，配合准备。训练：床上大小便（用便盆模拟）、有效咳嗽（用纸巾放嘴前，咳时纸巾动）；心理：“手术是为了早点走路，我们会全程陪着您”。饮食：低脂高蛋白（鱼、蛋、奶），糖尿病饮食（控制主食，加餐选黄瓜、番茄）；术后教育（手术-出院前）重点：预防并发症，逐步康复。活动：1个月内避免盘腿、侧卧（患侧在下）、坐矮凳（＜45cm）；2-3个月扶双拐行走（患肢部分负重）；3个月后复查X线，根据骨愈合情况弃拐；用药：降压药、降糖药继续服用，低分子肝素钙出院后再用2周（防DVT）；监测：每日测血压（早8点、晚8点）、空腹血糖（记录本子上），如果下肢肿胀加重、切口渗液，立即就诊。出院后教育（出院-3个月）重点：家庭支持，长期管理。环境改造：卫生间装扶手，地板防滑，床高45cm（坐时膝关节90度）；康复训练：每日踝泵300次，直腿抬高（患肢抬30度，保持5秒，10次/组，3组/日），6周后开始髋部外展训练（侧卧，患肢上抬）；复诊计划：术后1、3、6个月复查X线，每年查骨密度（预防再骨折）。张大爷出院时，把我们教的“康复口诀”写在床头：“翻身要轴线，咳嗽手护肩；吃饭不贪甜，血栓得防严；三月别盘腿，半年再撒欢。”他女儿说：“现在我妈每天监督他做踝泵，比我们小时候写作业还认真。”08总结总结从张大爷入院时的疼痛呻吟，到出院时柱着助行器和我们道别，这21天让我更深切地理解：股骨转子间骨折的护理，是“医学技术”