2025 医学急危重症急性冠脉综合征护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估——从“细枝末节”中捕捉风险04护理诊断——从评估到问题的“精准翻译”05护理目标与措施——分阶段、个性化的“生命守护”06并发症的观察及护理——“未雨绸缪”的关键07健康教育——从“医院”到“家庭”的“无缝衔接”08总结目录2025医学急危重症急性冠脉综合征护理课件01前言前言作为在急诊重症监护室（EICU）工作了13年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“急性冠脉综合征（ACS）的护理，是用‘分秒’丈量生命的长度。”2025年，随着人口老龄化加剧与心血管危险因素的普遍化，我国ACS发病率已攀升至千分之8.7，急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的普及虽大幅降低了死亡率，但急性期的护理质量仍直接影响着患者的预后——从胸痛发作到球囊扩张的“时间窗”内，每一个护理细节都可能成为挽救心肌的关键。今天，我将结合近期参与抢救的一位典型ACS患者案例，从临床实践出发，系统梳理ACS护理的全流程要点。这些内容不仅基于最新版《中国急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南（2024）》，更融合了我们团队在EICU中反复验证的“黄金护理经验”——毕竟，当患者因持续胸痛蜷缩在推床上、家属攥着心电图单浑身发抖时，专业且有温度的护理，是他们最需要的“定心丸”。02病例介绍病例介绍2024年11月15日21:30，急诊科送进一位65岁男性患者王某某。家属主诉：“他今晚8点吃完饭后说胸口像压了块石头，还冒冷汗，含了硝酸甘油没管用，现在疼得直哼哼。”快速评估：患者神志清楚，面色苍白，呼吸24次/分，血压158/96mmHg（平时规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），心率105次/分，律齐，未闻及杂音；双侧桡动脉搏动对称，双下肢无水肿。疼痛评分（NRS）7分，定位胸骨后，向左肩放射，持续时间已1小时10分钟。急诊心电图提示：V2-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV，与2小时前社区医院心电图对比，ST段呈进行性抬高。肌钙蛋白I（cTnI）检测值4.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L）。既往史：高血压10年，吸烟30年（20支/日），否认糖尿病史。病例介绍结合症状、心电图及心肌损伤标志物，患者确诊为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），属于ACS中最危急的类型。22:05启动导管室，22:35完成左前降支（LAD）支架植入，术后返回EICU时，患者胸痛缓解（NRS评分2分），血压128/76mmHg，心率78次/分，心电图ST段回落＞50%。这个病例贯穿了ACS从急诊识别到介入治疗的全过程，也为我们展开护理评估提供了鲜活的素材。03护理评估——从“细枝末节”中捕捉风险护理评估——从“细枝末节”中捕捉风险护理评估是ACS护理的“地基”，需要在5-10分钟内完成“快速+精准”的信息整合。结合王某某的案例，我将从四方面展开：病史与诱因评估询问时需抓住“三要素”：疼痛特征、既往史、发病诱因。王某某入院时，我边为他建立静脉通路边问：“这次胸痛和以前有没有不一样？”他皱眉说：“以前偶尔胸闷，休息5分钟就好，这次像有人用钳子拧着心脏，连后背都疼。”这提示疼痛性质加重、持续时间延长，符合ACS典型表现。进一步追问诱因：晚餐吃了红烧肉（高脂饮食可能诱发血液高凝），当天因家庭琐事与儿子争吵（情绪激动增加心肌耗氧），这些都成为疾病发作的“导火索”。身体评估——“望触听”里的预警信号生命体征：除了常规监测，需重点关注血压波动。王某某入院时血压偏高（158/96mmHg），但术后返回EICU时血压128/76mmHg，看似正常，却需警惕“低灌注”风险——STEMI患者若血压＜90/60mmHg，可能提示心源性休克；若血压过高（＞160/100mmHg），则增加出血风险（尤其术后使用抗凝药物时）。胸痛评估：采用“PQRST”法（诱因、性质、放射、程度、时间）。王某某的疼痛是“压榨性”（P），与活动无关（Q），向左肩放射（R），NRS7分（S），持续＞30分钟（T），完全符合ACS的疼痛特征。循环系统体征：触摸四肢皮肤温度（王某某四肢湿冷，提示交感神经兴奋），听诊肺部有无湿啰音（排除急性左心衰），观察颈静脉是否怒张（评估右心功能）。辅助检查解读——与时间赛跑的“密码”心电图是ACS的“第一块拼图”。王某某的V2-V5导联ST段抬高，提示前壁心肌梗死，而前壁梗死易合并室性心律失常（如室速、室颤），这为后续护理中“持续心电监护”提供了依据。肌钙蛋白的动态变化同样关键：术后6小时复查cTnI升至6.8ng/mL（峰值出现），12小时降至5.1ng/mL，提示心肌损伤未进一步扩大，这是病情稳定的信号。心理社会评估——被疼痛掩盖的“隐形危机”王某某的儿子在旁反复说：“爸，您别怕，医生说手术很成功。”但患者却小声问我：“护士，我以后还能爬楼梯吗？”这句话透露出他对未来生活的担忧。ACS患者常因突发疾病产生焦虑（约70%），甚至出现“疾病后抑郁”（约25%），这些心理状态会影响治疗依从性和康复效果，必须纳入评估。04护理诊断——从评估到问题的“精准翻译”护理诊断——从评估到问题的“精准翻译”基于上述评估，王某某的主要护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：急性疼痛与心肌缺血缺氧导致乳酸堆积刺激神经末梢有关（依据：NRS评分7分，主诉“胸骨后压榨性疼痛”）潜在并发症：心律失常/心力衰竭/出血与心肌损伤、介入治疗及抗凝治疗相关（依据：前壁心肌梗死易并发室性心律失常；术后使用替格瑞洛+低分子肝素增加出血风险）活动无耐力与心肌氧供需失衡、心输出量减少有关（依据：患者术后虚弱，自诉“走几步就喘”）焦虑与疾病突发、对预后不确定性有关（依据：反复询问“能否恢复正常生活”，睡眠差）护理诊断——从评估到问题的“精准翻译”知识缺乏（特定的）缺乏ACS二级预防及自我监测的相关知识（依据：患者及家属对“为何要终身服药”“胸痛复发如何处理”认知不足）这些诊断并非孤立存在，例如“急性疼痛”会加剧焦虑，而“焦虑”又会增加心肌耗氧，形成恶性循环。因此，护理措施需“多管齐下”。05护理目标与措施——分阶段、个性化的“生命守护”护理目标与措施——分阶段、个性化的“生命守护”目标1：2小时内疼痛缓解（NRS≤3分），48小时内无疼痛复发措施：环境与体位：立即协助患者取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），保持病房安静（避免噪音刺激），拉上隔帘保护隐私（减少紧张感）。王某某入院时情绪紧张，我握着他的手说：“我们已经启动了急救流程，您尽量放松，深呼吸，我陪着您。”他后来告诉我，这句话让他“没那么慌了”。氧疗管理：鼻导管吸氧4-6L/min（维持SpO₂≥95%），若SpO₂＜90%则升级为面罩吸氧。王某某SpO₂入院时93%，调整为6L/min后升至97%，胸痛稍有缓解。护理目标与措施——分阶段、个性化的“生命守护”镇痛用药护理：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，每15分钟评估RR），同时舌下含服硝酸甘油0.5mg（监测血压，若收缩压＜90mmHg则停用）。王某某用药10分钟后NRS降至4分，30分钟后降至2分，未出现呼吸抑制（RR维持在18-20次/分）。目标2：住院期间不发生严重并发症（如室颤、急性左心衰、消化道出血）措施：心电监护：持续监测导联选择V1（易捕捉室性早搏），设置报警范围（心率＜50或＞120次/分、室早＞5次/分触发报警）。王某某术后6小时出现偶发室早（2次/分），未达报警阈值，但我们每30分钟记录一次，3小时后自行消失。护理目标与措施——分阶段、个性化的“生命守护”心力衰竭观察：每2小时听诊双肺底（湿啰音是左心衰早期信号），记录24小时尿量（＜0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）。王某某术后尿量维持在100-150mL/h，肺部未闻及湿啰音。出血监测：观察穿刺点（术后加压包扎，每小时触摸足背动脉）、牙龈（有无渗血）、大便颜色（黑便提示消化道出血）。王某某术后第2天解黑便，立即查便潜血（+），调整抗凝药物剂量后未再出现。目标3：术后3天内可床边坐起，7天内可室内短距离行走（30米/次）措施：护理目标与措施——分阶段、个性化的“生命守护”活动分级指导：术后24小时绝对卧床（协助床上排便），24-48小时半卧位（可自行进食），48-72小时床边坐起（每次10分钟，每日3次），72小时后室内行走（家属陪同，防跌倒）。王某某术后第3天坐起时出现头晕，立即扶回床上，考虑与长期卧床有关，后续增加下肢被动按摩（每日2次，每次15分钟），第4天坐起无不适。营养支持：急性期予低盐低脂流质（如米汤、菜汤），避免产气食物（牛奶、豆浆）；恢复期过渡到软食（面条、蒸蛋），增加膳食纤维（燕麦、蔬菜）预防便秘（用力排便可增加心肌耗氧）。王某某因担心“吃多了加重心脏负担”拒绝进食，我们请营养科会诊制定个性化食谱，并用他儿子的话鼓励：“您多吃点，才有力气康复。”目标4：3天内焦虑评分（GAD-7）≤7分（正常范围）措施：护理目标与措施——分阶段、个性化的“生命守护”认知行为干预：用“图示法”解释心脏结构（画简单的心脏图，标注支架位置），说明“支架是撑开堵塞的血管，您的心脏会慢慢‘喘过气来’”。王某某看后说：“原来支架就像给水管通了堵塞，我懂了。”家属参与：安排家属参与护理（如协助擦身、递水杯），同时告知“您的情绪稳定就是对患者最好的支持”。王某某的儿子起初总问“会不会复发”，我们耐心解释“控制好血压、戒烟，复发风险能降低60%”，他逐渐平静下来。目标5：出院前掌握“用药、饮食、运动、预警”4项核心知识措施：一对一指导：用“提问-回答”模式确认掌握情况。例如问：“阿司匹林什么时候吃？”王某某答：“早上空腹，不能漏服。”再问：“如果胸痛复发超过15分钟怎么办？”他答：“立即含硝酸甘油，打120。”护理目标与措施——分阶段、个性化的“生命守护”制作“便携卡”：将关键信息（常用药剂量、急救电话、责任护士联系方式）印在卡片上，方便患者随身携带。王某某出院时说：“有这张卡，我心里踏实多了。”06并发症的观察及护理——“未雨绸缪”的关键并发症的观察及护理——“未雨绸缪”的关键ACS患者的并发症如同“隐形炸弹”，护理的核心是“早发现、早干预”。结合临床经验，常见并发症的观察要点如下：心律失常——最常见的“致命威胁”观察重点：前壁梗死易并发室性心律失常（室早、室速、室颤），下壁梗死易并发缓慢性心律失常（房室传导阻滞）。心电监护出现“R-on-T”现象（室早落在T波上）、多源性室早（形态≥2种）需立即报告医生。护理措施：备齐急救物品（除颤仪、阿托品、利多卡因），确保2分钟内可使用。王某某术后监护仪突然提示“室速”（心率180次/分），我们立即推除颤仪至床旁，医生到场后同步电复律成功。对缓慢性心律失常患者（心率＜50次/分），可先予阿托品0.5mg静脉注射，无效时准备临时起搏器。心力衰竭——“沉默的进展者”215观察重点：早期症状：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、尿量减少（＜1000mL/24h）。严格控制输液速度（＜30滴/分），记录24小时出入量（入量≤出量+500mL）。4护理措施：3体征：双肺底湿啰音（从肺底逐渐向上蔓延）、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。6取半卧位或端坐位（减少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min），必要时予无创通气。心源性休克——“最凶险的并发症”观察重点：血压持续＜90/60mmHg，意识改变（嗜睡、烦躁），皮肤湿冷、花斑，尿量＜0.5mL/kg/h。护理措施：快速补液（先晶体后胶体），遵医嘱使用血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素），维持收缩压≥90mmHg。监测中心静脉压（CVP），指导补液量（CVP＜5cmH₂O提示血容量不足，＞15cmH₂O提示心衰）。再梗死——“容易被忽视的复发风险”观察重点：1胸痛复发（性质、部位与前次相似），心电图ST段再次抬高，cTnI持续升高或下降后再升高。2护理措施：3立即通知医生，重复心电图及心肌损伤标志物检测。4准备二次介入治疗或溶栓（需评估出血风险）。507健康教育——从“医院”到“家庭”的“无缝衔接”健康教育——从“医院”到“家庭”的“无缝衔接”健康教育不是“一次性任务”，而是贯穿住院全程的“行为干预”。我们采用“三阶段教育法”，确保患者“听得懂、记得住、做得到”。急性期（入院-术后3天）——“保命知识优先”重点：用药：强调“双抗”（阿司匹林+替格瑞洛）需服用至少12个月，不可自行停药（举例：“有位患者觉得胃不舒服就停了药，结果2周后血管又堵了”）。预警：告知“胸痛＞15分钟、含硝酸甘油无效”必须立即就医（用王某某的案例强化：“您这次就是及时来了医院，才保住了心脏”）。恢复期（术后4-7天）——“生活方式重塑”重点：饮食：指导“三少一多”（少盐＜5g/日、少油＜25g/日、少糖，多纤维），推荐“地中海饮食”（橄榄油、鱼类、坚果）。王某某喜欢吃腌菜，我们教他用柠檬汁、香料调味，他尝试后说：“原来不放盐也能有味道。”运动：制定