2025 医学急危重症肱骨颈骨折护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症肱骨颈骨折护理课件01前言前言站在急诊室的观察窗前，望着推床上周阿姨苍白的脸，她攥着老伴的手小声说：“老周，我这胳膊是不是废了？”这样的场景，我在近十年的骨科急诊护理中见过太多次。肱骨颈骨折，这个看似“普通”的骨折，在急危重症范畴里却藏着不少“陷阱”——它好发于50岁以上人群，尤其合并骨质疏松的老年患者，跌倒后瞬间的暴力冲击常导致骨折移位、神经血管损伤，甚至因疼痛应激诱发心脑血管事件。2025年的今天，随着老龄化加剧和急救技术的进步，我们对肱骨颈骨折的认知早已从“接骨了事”转向“全程精细化管理”：从急诊分诊到围手术期护理，从并发症预防到功能康复，每个环节都需要护士以“急而不慌、细而不漏”的专业素养，成为患者安全的“第一守护者”。前言为什么说它“急危”？肱骨颈紧邻肩关节，周围密布腋神经、旋肱前后血管，骨折移位可能直接损伤这些结构，导致肩外展障碍或缺血性坏死；而“重症”则体现在患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础病，骨折后的疼痛、制动可能诱发多器官功能波动。这要求我们的护理不仅要关注局部伤情，更要“整体看患者”——他/她是一个有基础病的老人，是家庭的一份子，是对疼痛敏感的个体，而非“一个骨折部位”。接下来，我将结合去年冬天接诊的周阿姨案例，和大家一起梳理急危重症肱骨颈骨折的护理全流程。02病例介绍病例介绍2024年12月的一个雪夜，急诊平车推进来68岁的周阿姨。她缩着肩膀，左上肢用三角巾托着，眉头紧蹙：“护士，胳膊疼得睡不着，刚才摔了一跤……”老伴补充：“她有骨质疏松，去年测骨密度T值-2.8，平时吃钙片；还有高血压，每天吃氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右。今晚遛弯时雪滑，往左一栽，左手撑地就动不了了。”查体：左肩部肿胀明显，肩峰下压痛（++），左上肢活动受限，被动活动时疼痛加剧（VAS评分8分）；左前臂及手部皮肤温度正常，桡动脉搏动可触及，手指感觉、肌力正常（提示无明显神经血管损伤）；左肩部可及骨擦感，杜加征（-）（排除肩关节脱位）。辅助检查：急诊X线示左肱骨外科颈粉碎性骨折，断端明显移位（Neer分型Ⅲ型，四部分骨折）；CT三维重建显示骨折累及大结节，肱骨头血运可能受影响；血常规：WBC10.2×10⁹/L（应激性升高），Hb120g/L（无明显失血）；凝血功能正常；心电图示窦性心律，ST段无明显改变（排除急性冠脉事件）。病例介绍结合病史、查体及检查，周阿姨诊断为“左肱骨外科颈粉碎性骨折（NeerⅢ型）、原发性骨质疏松症、高血压病2级（中危）”，需急诊完善术前准备，限期行切开复位内固定术（考虑到患者年龄及骨折类型，主刀医生选择锁定钢板固定）。03护理评估护理评估面对周阿姨这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要在10分钟内完成基础信息采集，又要抓住关键风险点。我们的评估围绕“三层面”展开：健康史与基础状态评估外伤史：明确致伤机制（侧方摔倒、手掌撑地）、受伤时间（2小时前）、伤后处理（未自行活动，家属直接送医）——这关系到是否存在二次损伤风险。既往史：骨质疏松（骨折高风险因素）、高血压（围手术期需警惕血压波动）、无糖尿病或凝血功能障碍（降低出血及感染风险）。用药史：长期服用氨氯地平（需监测血压，避免术中低血压）、未用抗凝药（减少术中出血风险）。身体状况评估（重点中的重点）No.3局部评估：肿胀范围（肩峰至三角肌止点）、皮肤完整性（无开放性伤口，无张力性水疱）、压痛部位（肩前侧为主）、异常活动（骨擦感）——提示骨折移位明显，需紧急制动。神经血管评估：桡动脉搏动（+）、手指末梢血氧饱和度98%（正常）、拇指背侧皮肤感觉正常（腋神经支配区无异常）、手指主动屈伸可（肌皮神经功能正常）——排除神经血管损伤，但需动态观察（移位可能加重）。全身评估：呼吸20次/分（正常）、心率88次/分（稍快，与疼痛有关）、血压145/90mmHg（高于平时，疼痛应激）、体温36.8℃（无感染）——提示需优先镇痛以稳定生命体征。No.2No.1心理社会评估周阿姨反复询问：“手术能恢复吗？会不会残疾？”老伴欲言又止，手指捏皱了缴费单——典型的“创伤后焦虑”。他们来自普通家庭，子女在外地工作，主要照护者是老伴（70岁，有腰椎病史），家庭支持力有限，需关注术后照护能力。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出5项核心护理诊断，优先级按“生命安全-功能恢复-心理支持”排序：01急性疼痛与骨折创伤、组织水肿及手术刺激有关（VAS8分，影响睡眠和生命体征）。02躯体活动障碍与骨折制动、疼痛及肩关节功能受限有关（左上肢无法自主活动，日常生活依赖他人）。03潜在并发症：骨不连/肱骨头坏死、深静脉血栓（DVT）、肺部感染与骨折类型（血运破坏）、制动、老年基础病有关。04焦虑与担心预后、家庭照护能力不足有关（反复询问手术风险，睡眠差）。05知识缺乏：缺乏骨折围手术期护理及康复知识与首次经历严重创伤有关（不了解功能锻炼时机、饮食注意事项）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了“可量化、可追踪”的目标，并落实到护理操作中。1.急性疼痛：48小时内VAS评分≤3分，睡眠不受影响药物镇痛：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注（非甾体类，减少胃肠道反应），联合帕瑞昔布40mg肌注（COX-2抑制剂，增强镇痛），1小时后评估VAS降至5分；术后使用患者自控镇痛泵（PCA），设定背景剂量2ml/h，单次追加0.5ml（锁定时间15分钟），确保血药浓度稳定。非药物干预：用冰袋（包裹毛巾）冷敷肩部（每次15-20分钟，间隔1小时），降低局部代谢率减轻肿胀；协助取半卧位（抬高患肢30，利用重力促进静脉回流）；播放轻音乐（周阿姨爱听越剧），分散注意力。2.躯体活动障碍：术后3天内可独立完成进食、洗脸（健侧辅助），术后2周患肩可主护理目标与措施动前屈30术前制动：用肩肘固定带（可调式）固定患肢于胸前（前屈30、外展20），避免搬运时移位；指导健侧手使用“助力杆”完成床上翻身（预防压疮）。术后早期活动：麻醉清醒后即指导“手指-腕关节-肘关节”阶梯训练：术后6小时开始手指抓握（每小时5分钟），术后12小时腕关节背伸/掌屈（每次10次，3组/日），术后24小时肘关节主动屈伸（避开疼痛角度）；术后48小时在康复治疗师指导下进行“钟摆运动”（弯腰，患肢自然下垂画圈，幅度由小到大）。护理目标与措施3.潜在并发症：住院期间无DVT、肺部感染发生，6个月复查X线无骨不连DVT预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，5组/日）；评估Caprini评分（周阿姨6分，中危），术后12小时予低分子肝素4000IU皮下注射（避开手术切口20cm）。肺部感染预防：每2小时协助翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上叩击），指导深呼吸训练（用吹气球法，每次10次，3组/日）；监测体温、痰液性状（周阿姨术后第2天咳白色稀痰，未出现黄脓痰）。骨不连/坏死预防：术后指导补充维生素D（800IU/日）、钙剂（1200mg/日），监测血清钙水平（维持2.25-2.58mmol/L）；避免患肢过早负重（术后6周内禁止提举>1kg物品），3个月复查X线观察骨痂生长情况。护理目标与措施4.焦虑：3天内焦虑自评量表（SAS）评分≤50分（术前62分）认知干预：用模型演示手术过程（“医生会把碎骨块复位，用钢板像‘小梯子’一样固定住”），展示类似病例术后3个月恢复的照片（周阿姨看到别人能自己梳头，眼睛亮了）；家庭支持：联系其女儿视频通话（女儿请假下周回来），教会老伴如何协助翻身、喂饭；环境支持：安排单人间（减少干扰），床头放老伴带来的全家福，护士交班时主动喊“周阿姨，今天气色好多啦”。知识缺乏：出院前能复述3项康复要点、2项饮食注意事项图文手册：制作“肱骨颈骨折康复三步曲”卡片（早期：活动手指；中期：钟摆+爬墙；晚期：提轻物）；1一对一指导：示范“爬墙法”（手指沿墙面缓慢上移，标记每日高度），强调“不疼才动，疼了就停”；2饮食指导：列出“高钙食谱”（牛奶250ml+鸡蛋1个/早餐；豆腐汤+深绿蔬菜/午餐），提醒避免浓茶、咖啡（影响钙吸收）。306并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症肱骨颈骨折的并发症往往“藏得深、来得快”，需要护士“眼尖、手勤、脑快”。神经血管损伤（最紧急）观察要点：术后每小时检查1次（前6小时），之后每4小时1次：患肢皮肤颜色（苍白/发绀？）、温度（比健侧低>2℃？）、桡动脉搏动（减弱/消失？）、手指感觉（麻木/刺痛？）、肌力（无法伸指？）。护理措施：若发现桡动脉搏动消失，立即报告医生（可能钢板压迫血管）；若手指麻木加重，检查固定带是否过紧（周阿姨术后2小时诉“手腕勒得慌”，调整固定带松紧后缓解）。深静脉血栓（最常见）观察要点：双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值>2cm提示肿胀；皮肤温度（患侧>健侧2℃）；Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理措施：周阿姨术后第3天诉“左小腿酸涨”，查双下肢周径差1.5cm（未达2cm），但仍加强踝泵训练，加用弹力袜，3天后症状消失。肱骨头坏死（最棘手）观察要点：术后3个月开始，每2个月复查MRI（比X线早3-6个月发现坏死）；患者主诉“肩部静息痛”（夜间痛醒）、活动范围缩小（前屈<90）。护理措施：指导严格遵医嘱补钙、避免负重；若确诊坏死，协助联系骨科专家制定保头或关节置换方案。07健康教育健康教育出院时，周阿姨握着我的手说：“闺女，我现在自己能端碗吃饭了，回家一定按你教的锻炼！”健康教育不是“发张单子”，而是“让患者把知识变成习惯”。1.出院前（术后2周）用药：继续口服阿仑膦酸钠（每周1次，晨起空腹）、骨化三醇（0.25μg/日），告知“吃后30分钟内不躺卧，防食管炎”；降压药规律服用，每日监测血压（记录在手册上）。活动：禁止“扛重物、突然甩肩”，可用“辅助带”固定患肢（外出时）；每日练习“爬墙”2次（每次5-10分钟），记录最高高度（周阿姨出院时能爬到1.5米）。健康教育2.出院后1-3个月饮食：每周吃2次深海鱼（补充Omega-3，抗炎），每日晒太阳20分钟（10:00-15:00，暴露手臂）。复诊：术后1个月、3个月、6个月复查X线，若出现“肩部剧痛、发热”立即就诊。3.长期（>6个月）预防跌倒：家里地面防滑（周阿姨老伴已买防滑垫），夜间开小夜灯；穿防滑鞋（避免拖鞋）；雨雪天减少外出。心理调适：鼓励参加社区老年活动（周阿姨说“等胳膊好了去跳广场舞”），保持心情愉悦（研究显示，乐观情绪可促进骨愈合）。08总结总结从周阿姨入院时的焦虑无助，到出院时笑着和我们说“再见”，这42天的护理让我更深切体会到：急危重症肱骨颈骨折的护理，是“局部