2025 医学急危重症干燥综合征护理课件

2025医学急危重症干燥综合征护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在风湿免疫科工作了12年的临床护士，我始终记得第一次接触干燥综合征（Sjögren'sSyndrome,SS）急危重症患者时的震撼。那是一位48岁的女性，因“反复干咳3月，加重伴呼吸困难1周”入院，当时她嘴唇干裂出血，说话需频繁饮水，却连吞咽唾液都困难；更棘手的是，她的肺CT显示双肺网格状改变，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭——这不是普通的干燥综合征，而是进展为多系统受累的急危重症。干燥综合征是一种以泪腺、唾液腺等外分泌腺受累为主的慢性自身免疫病，临床常表现为口干、眼干，但约30%-50%患者会出现系统损害，如间质性肺病、肾小管酸中毒、血液系统受累等。而“急危重症”往往发生在系统损害急性加重时，比如肺泡出血、急性肾损伤、中枢神经血管炎或严重感染，此时患者生命体征波动大、多器官功能协同失调，护理难度远超普通病例。前言近年来，随着对SS认识的深入，我们发现其急危重症的发病率呈上升趋势，这与患者就诊延迟、基层医院识别不足密切相关。作为临床护理工作者，我们不仅要掌握基础护理技能，更要具备多系统评估能力、危机预判意识和跨学科协作思维——这正是今天这堂课件的核心：从真实病例出发，拆解急危重症SS的护理逻辑，让每一个护理措施都“有迹可循、有源可溯”。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我至今印象深刻的患者——李女士，52岁，主因“口干、眼干10年，咳嗽伴发热5天，意识模糊12小时”急诊入院。追溯病史，李女士10年前因“猖獗性龋齿、反复腮腺肿大”在当地医院诊断为原发性干燥综合征，此后间断服用羟氯喹，但近2年因症状缓解自行停药。5天前受凉后出现干咳、低热（37.8℃），未重视；12小时前家属发现其反应迟钝、尿量减少（日尿量约300ml），急诊查血气提示pH7.25，BE-12mmol/L，血肌酐286μmol/L（基线89μmol/L）；抗SSA/SSB抗体阳性，免疫球蛋白IgG22g/L（正常8-16g/L）；肺CT示双肺磨玻璃影伴少量胸腔积液；头颅MRI未见明显异常。病例介绍入院时查体：T38.9℃，P118次/分，R30次/分（浅快），BP85/50mmHg；意识模糊，呼之能应但回答不切题；口腔黏膜可见多处溃疡，舌面皲裂如“砂纸”；双眼球结膜充血，角膜可见点状缺损（荧光素染色阳性）；双肺底可闻及细湿啰音；双下肢轻度水肿，病理征阴性。结合病史及检查，诊断为：原发性干燥综合征（活动期）、间质性肺病急性加重、急性肾损伤（肾小管酸中毒型）、脓毒症休克？这个病例的特殊性在于：患者有长期未规范治疗的基础，此次因感染诱发多系统急性损害（肺、肾、全身炎症反应），且出现意识改变，符合“急危重症”的核心特征——短时间内病情恶化，需立即干预以挽救生命。03护理评估护理评估面对李女士这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如呼吸、循环），又要系统排查潜在风险（如感染源、免疫状态）。我们的评估分为四个维度：健康史与治疗依从性通过家属补充询问：患者近2年自行停用羟氯喹，未定期复查；否认糖尿病、高血压史；职业为教师，长期用嗓，既往口干症状未影响生活，故未重视；此次发热后未服用任何药物，仅多饮水。这提示我们：治疗依从性差是病情进展的重要诱因，需在后续护理中重点干预。身体系统评估口腔与外分泌腺：口腔pH值5.0（正常6.2-7.6），唾液流率0.1ml/15min（正常>1.5ml/15min），舌背可见白色念珠菌斑块（提示口腔真菌感染）；眼部：Schirmer试验（滤纸法）双侧均<5mm/5min（正常>10mm），角膜荧光素染色阳性（提示角膜损伤）；呼吸系统：呼吸频率30次/分，血氧饱和度88%（未吸氧），双肺底湿啰音，结合肺CT考虑间质性肺病急性加重合并感染；泌尿系统：尿量300ml/24h，尿比重1.008（正常1.015-1.025），尿pH7.5（提示肾小管酸中毒），血肌酐286μmol/L；3214身体系统评估循环系统：血压85/50mmHg，中心静脉压（CVP）5cmH₂O，乳酸3.2mmol/L（正常<2.0），提示组织灌注不足；神经系统：GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，排除中枢神经直接受累，意识改变更可能与酸中毒、低灌注相关。辅助检查动态监测入院后立即完善：血常规（WBC18×10⁹/L，N%89%）、降钙素原（PCT）2.5ng/ml（提示细菌感染）；免疫指标（ESR65mm/h，CRP120mg/L）；动脉血气（pH7.25，PaO₂55mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻14mmol/L）；尿β2微球蛋白升高（提示肾小管损伤）。心理与社会支持家属表现出明显焦虑，反复询问“能不能治好”“会不会留后遗症”；患者意识模糊前曾向家属表达“没想到这么严重”，提示其对疾病严重性认知不足，心理韧性较弱。04护理诊断护理诊断有感染加重的风险与免疫功能紊乱、口腔/肺部定植菌繁殖、侵入性操作（如深静脉置管）有关（依据：PCT升高，口腔念珠菌感染，肺CT感染征象）；基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响预后-长期管理”排序：体液不足（有效循环血量减少）与脓毒症休克、肾小管酸中毒导致的水钠丢失有关（依据：血压85/50mmHg，CVP5cmH₂O，尿量<0.5ml/kg/h）；气体交换受损与间质性肺病急性加重、肺通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂55mmHg，呼吸频率30次/分，血氧饱和度低）；急性疼痛（口腔、眼部）与口腔黏膜溃疡、角膜损伤有关（依据：患者意识模糊前曾自述“嘴里像着火”，查体见口腔溃疡、角膜缺损）；护理诊断知识缺乏（疾病与治疗）与长期未规范随访、自行停药有关（依据：家属陈述患者未规律用药，对急危重症风险认知不足）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理计划，前3天以稳定生命体征为主，3-7天重点控制感染、改善器官功能，7天后过渡到康复与健康教育。（一）气体交换受损——目标：48小时内PaO₂≥60mmHg，血氧饱和度≥92%氧疗管理：初始予高流量鼻导管吸氧（流量50L/min，FiO₂60%），密切监测血氧饱和度，每2小时复查血气；若PaO₂无改善，及时联系医生评估是否需要无创/有创机械通气（本例患者4小时后血氧升至90%，未插管）；呼吸功能训练：意识转清后指导“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2），每2小时练习5分钟，促进肺泡复张；体位干预：采取半卧位（床头抬高30），定时翻身拍背（每2小时1次），配合振动排痰仪促进痰液排出（患者入院时无痰，后期感染控制后出现少量白痰）。护理目标与措施（二）体液不足——目标：24小时内尿量≥0.5ml/kg/h，血压≥90/60mmHg容量复苏：遵医嘱予生理盐水快速输注（前1小时输入500ml），监测CVP（目标8-12cmH₂O），每小时记录尿量；患者2小时后血压升至95/60mmHg，尿量40ml/h；电解质与酸碱平衡：动态监测血气（每4小时1次）、血电解质（每6小时1次），患者存在高氯性代谢性酸中毒（HCO₃⁻14mmol/L），予小剂量碳酸氢钠（100ml静滴）纠正，24小时后pH升至7.32；肾小管功能保护：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），记录尿pH（目标6.0-6.5），遵医嘱补钾（患者血钾3.0mmol/L，予口服枸橼酸钾溶液）。护理目标与措施环境控制：单间隔离，限制探视，病房紫外线消毒2次/日，保持湿度50%-60%（减少呼吸道黏膜干燥）。口腔护理：用2%碳酸氢钠溶液（抑制念珠菌）+生理盐水交替漱口（每2小时1次），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶促进愈合；（三）感染加重的风险——目标：72小时内体温≤38℃，PCT≤1.0ng/ml侵入性操作管理：深静脉置管处每日换药（使用透明敷料，观察有无红肿渗液），严格无菌操作；感染源控制：留取痰培养（结果回报肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感）、血培养（阴性），遵医嘱使用抗生素；护理目标与措施（四）急性疼痛——目标：24小时内疼痛评分≤3分（NRS量表）口腔疼痛：指导患者用生理盐水+利多卡因（1:1）含漱（每次10ml，含30秒后吐出），避免过热、辛辣食物（温凉流质饮食）；眼部疼痛：予人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）每2小时1次，夜间涂红霉素眼膏保护角膜（患者角膜荧光素染色3天后转阴）；非药物干预：播放轻音乐、指导家属握其手部安抚，转移疼痛注意力（患者意识转清后反馈“含漱后没那么疼了”）。护理目标与措施（五）知识缺乏——目标：出院前患者及家属掌握规范用药、随访要点阶段性教育：急性期（前3天）以“简单指令”为主（如“按时滴眼药水”“不要自己调氧流量”）；病情稳定后（第4天起）用图文手册讲解干燥综合征的本质（自身免疫病）、系统损害的风险（肺、肾是“重灾区”）、自行停药的危害；用药示范：演示羟氯喹的正确服用方法（餐中服用，避免空腹刺激胃），强调“即使没症状也要定期复查（每3个月查眼底、肝肾功能）”；家属参与：让家属复述“出现哪些情况要立即就诊”（如呼吸困难、尿量减少、高热），确保信息传递无遗漏。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症SS的并发症往往“牵一发而动全身”，需要护士具备“侦探式”观察力——从细微变化中捕捉预警信号。结合李女士的治疗过程，我们重点关注了以下并发症：肺部感染进展为呼吸衰竭观察要点：呼吸频率>30次/分、血氧饱和度<90%（吸氧状态下）、痰液变粘稠或呈脓性、体温持续>39℃；护理措施：加强气道湿化（雾化吸入生理盐水+乙酰半胱氨酸），必要时吸痰（本例患者未行气管插管，通过拍背排痰）；动态复查肺CT（入院第5天显示磨玻璃影较前吸收）。急性肾损伤进展为慢性肾功能不全观察要点：尿量持续<400ml/24h、血肌酐每日上升>44.2μmol/L、尿比重固定（1.010左右）；护理措施：严格记录24小时出入量（入量=前1日尿量+500ml），避免高蛋白饮食（优质蛋白0.6g/kg/d），监测血肌酐（李女士第7天血肌酐降至189μmol/L，尿量恢复至1500ml/d）。药物相关并发症（如激素诱发的血糖升高）观察要点：患者使用甲泼尼龙（40mg/d）后，需监测空腹血糖（本例第3天空腹血糖7.8mmol/L）；护理措施：指导糖尿病饮食（控制主食量），必要时予胰岛素皮下注射（患者血糖5天后恢复正常，未长期用药）。07健康教育健康教育出院前1天，李女士拉着我的手说：“以前总觉得干燥就是多喝水的事，没想到差点要了命。以后我一定听你们的，按时吃药、定期复查。”这句话让我更深刻意识到：健康教育不是“任务”，而是“救命绳”。我们为她制定了分层教育计划：疾病认知用通俗语言解释：“干燥综合征不是‘小毛病’，它像‘隐形的大火’，表面是口干眼干，里面可能烧到肺、肾。规范治疗就是‘灭火’，擅自停药等于‘添柴’。”自我护理技巧口腔：每日用软毛牙刷刷牙2次，餐后用含氟牙膏漱口（预防龋齿），随身携带喷雾（生理盐水+少量甘油）缓解口干；1眼部：避免长时间看手机（每30分钟闭眼休息），外出戴墨镜（防紫外线、风沙），人工泪液按需使用（最多6次/日，避免含防腐剂的品种）；2皮肤：洗澡水温<40℃，用中性沐浴露，浴后涂凡士林（锁水），避免抓挠（干燥易瘙痒）。3用药与随访重点强调：羟氯喹需终身服用（除非出现严重副作用），激素需缓慢减量（本例出院时甲泼尼龙20mg/d，每2周减5mg）；随访计划：出院后2周复查肺功能、血肌酐，1个月查抗SSA/SSB抗体、免疫球蛋白，每3个月查眼底（羟氯喹可能引起视网膜病变）。紧急情况识别告知家属“红色预警信号”：①呼吸频率>25次/分或出现“三凹征”；②尿量<400ml/24h或无尿；③意识模糊、胡言乱语；④高热（>38.5℃）不退——出现任何一条，立即急诊就诊。08总结总结回顾李女士的救治过程，从入院时的意识模糊到出院时的“能自己喝一碗粥，眼睛也不那么疼了”，我们团队最深的体会是：急危重症干燥综合征的护理，是“细节+全局”的双重考验。细节体现在：一片溃疡的口腔黏膜需要每2小时护理，一滴人工泪液的温度（37℃更舒适）会影响患