2025 医学急危重症不稳定型心绞痛护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症不稳定型心绞痛护理课件01前言前言站在监护室的走廊里，看着墙上跳动的心电图波形，我总想起三年前那个凌晨——一位56岁的患者因胸痛3小时被推进抢救室，当时他捂着胸口说“像块大石头压着”，家属攥着病历本的手直抖。后来我们才知道，他是在送孙子上学的路上突然发病的。那次经历让我深刻意识到：不稳定型心绞痛（UA）不仅是心内科的“急先锋”，更是无数家庭幸福的“警报器”。作为急危重症护理的核心内容之一，UA的特殊性在于它介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死（AMI）之间，是“心肌缺血的灰色地带”。据《2024中国心血管病报告》统计，我国UA年发病率约0.8%，其中30%的患者会在1个月内进展为AMI或心源性猝死。这意味着，我们每一次护理评估、每一项干预措施，都可能直接影响患者的生死转归。前言今天，我想以一位真实病例为线索，结合临床实践，和大家聊聊UA患者的全程护理——从疼痛发作时的“分秒必争”，到病情稳定后的“防微杜渐”，让护理真正成为连接患者与健康的“生命桥梁”。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个夜班，急诊推来一位58岁的张师傅。他捂着胸骨后区域，额头上渗着冷汗，第一句话就是：“护士，我这胸疼得比上次厉害，含了两片硝酸甘油都没缓过来。”家属补充说，张师傅有10年高血压病史，3个月前确诊过稳定型心绞痛，最近一周胸痛发作越来越频繁，白天爬两层楼就疼，昨晚睡觉还被疼醒过两次。我们迅速为他测量生命体征：血压155/98mmHg，心率102次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）。心电图显示II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值＜25）。结合症状（静息时胸痛＞20分钟）、既往史及检查结果，医生确诊为“不稳定型心绞痛（静息型）”，收入CCU监护。病例介绍张师傅刚住进病房时，攥着床头栏的手还在发抖，反复问：“我是不是要心梗了？”他的老伴坐在床边抹眼泪，儿子握着手机说要联系北京的专家。那一刻，我突然明白：UA的护理对象不只是患者，更是一个被“不确定性”笼罩的家庭。03护理评估护理评估面对张师傅这样的UA患者，护理评估必须“快、准、全”。所谓“快”，是要在患者入院30分钟内完成核心信息采集；“准”是抓住与UA相关的关键线索；“全”则是兼顾生理、心理、社会多维度。主观资料评估疼痛特征：张师傅描述胸痛为“压榨样闷痛”，范围约“手掌大小”，放射至左肩，持续时间从既往的3-5分钟延长至本次的20分钟（含服硝酸甘油后10分钟缓解）。发作频率从每周1-2次增至每日3-4次，包括夜间静息状态发作——这正是UA区别于稳定型心绞痛的典型表现（静息痛、初发严重痛、恶化型）。伴随症状：恶心、乏力（因心肌缺血导致胃肠道灌注不足及代谢产物堆积），无呼吸困难或晕厥（排除左心衰竭或严重心律失常）。心理状态：张师傅反复询问“会不会猝死”“治疗费用高不高”，老伴提及“他平时总说自己没事，不肯做体检”——提示患者存在明显的焦虑情绪，且健康认知不足。客观资料评估生命体征：入院时血压偏高（155/98mmHg），心率增快（102次/分），这与疼痛刺激交感神经兴奋有关；呼吸稍促（22次/分），但双肺未闻及湿啰音（排除肺水肿）。辅助检查：心电图动态变化是关键——入院30分钟复查心电图，ST段压低较前加深至0.2mV（提示心肌缺血加重）；cTnI轻度升高（0.08ng/mL），但未达到AMI诊断标准（＞0.09ng/mL），符合UA“心肌损伤标志物阴性或轻微升高”的特点。危险因素：吸烟史20年（每日1包）、BMI28.5（超重）、饮食偏咸（家属说“顿顿离不开腌菜”）、长期未规律服用降压药（“觉得血压不高就不吃”）。评估小结通过评估，我们明确了张师傅的核心问题：心肌缺血处于“临界状态”，随时可能进展为AMI；焦虑情绪加重心肌耗氧；不良生活习惯是疾病进展的“推手”。这为后续护理诊断和措施提供了直接依据。04护理诊断护理诊断急性疼痛（胸痛）：与冠状动脉血流减少导致心肌缺血、缺氧有关（依据：主诉压榨样胸痛，心电图ST段压低）。活动无耐力：与心肌氧供需失衡、心输出量减少有关（依据：爬两层楼即诱发胸痛，静息时仍有发作）。焦虑：与疾病进展的不确定性、担心预后有关（依据：反复询问“会不会心梗”，家属情绪紧张）。知识缺乏（特定的）：缺乏UA的疾病认知及自我管理知识（依据：未规律服药、忽视胸痛频率变化、不良生活习惯）。基于NANDA护理诊断标准，结合张师傅的评估结果，我们提炼出以下5项核心护理诊断：护理诊断潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心源性休克（依据：UA本身是AMI的高危状态，心肌缺血可能导致电活动紊乱及泵功能衰竭）。这些诊断环环相扣——疼痛和活动无耐力直接影响生理状态，焦虑和知识缺乏则干扰治疗依从性，而潜在并发症是威胁生命的“定时炸弹”，需要我们重点关注。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期稳定病情、长期预防复发”的三级目标，并通过“个体化+系统化”的措施落实。目标1：2小时内缓解胸痛，48小时内未再发静息痛措施：环境与体位：立即安置张师傅于CCU单间，保持环境安静（噪音＜40分贝），协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏前负荷）。告知家属“现在说话轻一点，别让他情绪激动”。氧疗与监护：鼻导管吸氧2-4L/min（维持SpO₂≥95%），持续心电监护（重点观察ST段变化、心率及节律）。张师傅一开始说“吸氧气怪难受的”，我解释：“就像给您的心脏‘打点滴’，能让心肌少‘饿’一会儿。”他听了配合多了。药物干预：遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg（5分钟后胸痛减轻），15分钟后重复1次（避免低血压，监测血压≥90/60mmHg）；静脉泵入硝酸异山梨酯（起始5μg/min，根据症状调整）；给予阿司匹林300mg嚼服（抗血小板聚集）、阿托伐他汀40mg口服（稳定斑块）。用药后重点观察：有无头痛（硝酸酯类常见副作用）、皮肤黏膜出血（阿司匹林风险）。目标1：2小时内缓解胸痛，48小时内未再发静息痛（二）目标2：3天内活动耐力逐渐恢复，能完成床边洗漱（无需协助）措施：活动分级指导：采用“渐进式活动计划”——急性期（0-24小时）：绝对卧床，由护士协助进食、洗漱；亚急性期（24-72小时）：床头摇高30，每日2次坐起5分钟；72小时后：在护士陪同下床边站立（每次2分钟，每日2次）。每次活动前评估：心率较静息时增加＜20次/分，无胸痛、头晕。张师傅第一次站起时有点发慌，我扶着他说：“咱们慢慢来，就像学走路似的，稳当了再往前。”呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，每分钟8-10次），降低交感神经兴奋性，减少心肌耗氧。（三）目标3：48小时内焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分（轻度目标1：2小时内缓解胸痛，48小时内未再发静息痛）措施：共情沟通：张师傅说“我这病是不是治不好了”，我握着他的手说：“您看，刚才含了药胸痛轻了，心电图也比刚来的时候好多了。我们科治过很多像您这样的患者，只要配合治疗，慢慢就能控制住。”家属教育：单独和张师傅儿子沟通：“您爸爸现在最需要的是安心，您别在他面前愁眉苦脸，多说说家里的好事，比如小孙子最近会背唐诗了。”后来他儿子真的每天和张师傅聊孙子，老人的笑容明显多了。目标4：出院前掌握UA自我管理要点（知晓率100%）措施：“三定”教育法：定时间（每日下午3点，病情稳定后）、定内容（分“用药、饮食、症状识别”三模块）、定方式（结合手册+示范+提问）。比如讲“硝酸甘油保存”时，拿出实物说：“要放在棕色瓶子里，别放兜里（体温会让药失效），开封后3个月就得换。”情景模拟：让张师傅模拟“胸痛发作时的处理”——他一开始说“赶紧打电话叫救护车”，我补充：“对，但在等救护车的时候，要立刻坐下，含一片硝酸甘油，5分钟没缓解就再含一片，最多含3片。如果含了还疼，一定要告诉医生，别硬扛。”这些措施不是孤立的，比如在缓解疼痛的同时，我们通过沟通减轻焦虑；在指导活动时，同步进行知识教育——护理本就是“整体照护”的艺术。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理UA患者的“危险”，在于它像一座“即将喷发的火山”。我们的任务，就是通过细致观察，在“火山喷发”前拉响警报。急性心肌梗死（AMI）观察要点：胸痛持续＞30分钟，含服硝酸甘油无效；心电图ST段抬高≥1mm（原为压低）；cTnI＞0.09ng/mL（动态升高）。张师傅入院第2天凌晨，突然说“胸痛比之前更剧烈，后背都疼”，我立即复查心电图——II、III、aVF导联ST段抬高0.2mV，急查cTnI升至0.15ng/mL，确诊非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。护理措施：立即通知医生，启动“胸痛中心”流程（10分钟内完成术前准备）；持续吸氧（4L/min），建立双静脉通路（一路用于急救药物，一路用于扩容）；心理支持：“我们已经联系了导管室，马上就能给您开通血管，您先别紧张。”心律失常观察要点：心电监护出现室性早搏（＞5次/分）、短阵室速、房室传导阻滞；患者主诉“心慌、头晕”。张师傅曾有一次监护仪突然报警——显示室性早搏二联律，他摸着胸口说“心里直跳”。护理措施：立即测量血压（100/65mmHg，正常），安抚患者“别害怕，我们盯着呢”；遵医嘱静脉注射胺碘酮150mg（10分钟内推完），续以1mg/min泵入；持续监测电解质（低钾易诱发心律失常，张师傅血钾3.4mmol/L，及时补钾至4.0mmol/L）。心源性休克观察要点：血压＜90/60mmHg，尿量＜0.5mL/kg/h，皮肤湿冷、意识模糊。这是最危急的并发症，需“早识别、早干预”。护理措施：一旦发生，立即取平卧位、抬高下肢20（增加回心血量）；快速补液（生理盐水500mL/30分钟），必要时使用多巴胺升压（维持收缩压≥90mmHg）；准备IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO（体外膜肺氧合）。这些年我总结出一句话：“并发症的护理，一半在‘防’，一半在‘抢’。”防，靠的是每15分钟巡视、每小时记录生命体征的“笨功夫”；抢，靠的是对异常指标的“敏感度”——比如发现cTnI从0.08升到0.15，可能只是0.07的差距，但对患者来说，就是生与死的距离。07健康教育健康教育出院那天，张师傅握着我的手说：“护士，我现在知道了，这病不是‘歇两天就好’，得好好管着自己。”他的转变，源于我们贯穿住院全程的健康教育——从“被动接受”到“主动管理”，这才是护理的终极目标。用药指导：“三不原则”1不能漏：阿司匹林、他汀类药物需终身服用，漏服超过12小时要联系医生（避免血小板反跳性聚集）。2不能乱：硝酸甘油是“救命药”，但不能频繁服用（24小时不超过8片，避免耐药）；降压药（如氨氯地平）要固定时间服用（建议晨起空腹），不能根据自我感觉增减。3不能忍：服药后出现黑便、牙龈出血（阿司匹林副作用），或肌肉酸痛（他汀类副作用），要立即就诊，别“忍忍就算了”。生活方式调整：“五个一”1一顿低盐餐：每日盐＜5g（相当于一啤酒盖），少吃腌菜、酱菜，用柠檬汁、香菜调味。张师傅老伴说：“以前他总嫌菜没味，现在我给他做凉拌黄瓜，滴点香油，他也说好吃。”2一次慢运动：出院2周后开始低强度运动（如散步、打太极拳），每次20-30分钟，每周5次，以“微微出汗、不感疲劳”为度。3一支戒烟笔：张师傅有30年烟龄，我们送他一支戒烟贴（尼古丁替代疗法），并教家属“他想抽烟时，递杯水，陪他遛遛弯”。4一夜好睡眠：保证7-8小时睡眠，睡前不喝浓茶、不看刺激的电视，可用温水泡脚（40℃左右，15分钟）。5一份情绪日记：记录每日情绪变化（如“今天和儿子吵架，胸痛发作1次”），帮助识别“情绪触发点”，必要时联系心理科。症状监测与随访“三个立即”：胸痛发作＞10分钟不缓解、含硝酸甘油无效、伴大汗/恶心/呼吸困难，立即拨打120（不要自行开车）。“两个按时”：出院后1个月、3个月、6个月按时复查（心电图、血脂、cTnI），有高血压的患者每日早晚测血压并记录（准备一个带日期的血压本）。健康教育不是“填鸭式”说教，而是“生活化”的陪伴。就像张师傅出院时，我塞给他一张“急救卡”——正面写着“姓名、诊断、常用药”，背面画着“胸痛处理流程图”。他说：“这卡我放钱包最外层，比手机还重要。”08总结总结回想起张师傅出院时的背影，他挺直了腰板，和老伴手挽手走向电梯——这是对我们护理工作最好的褒奖。UA的护理，是一场“与时间的赛跑”，更是一次“与患者的心灵