2025 医学急危重症儿科急救护理课件

2025医学急危重症儿科急救护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言凌晨三点的监护仪突然发出刺耳的警报声，我快步冲进病房时，看到5岁的小宇浑身滚烫，呼吸急促得像拉风箱，妈妈攥着他的手直发抖：“护士，孩子烧了三天，今天突然没精神，叫都叫不醒……”这样的场景，在儿科急诊监护室（PICU）并不少见。作为从业12年的儿科急救护士，我深刻体会到：儿童不是“缩小版成人”，他们的生理特点、病情演变速度、对治疗的反应都与成人迥异。急危重症患儿的抢救，是一场与时间赛跑的“生命保卫战”，而护理工作贯穿其中——从快速评估、精准干预，到并发症预防、家属安抚，每一个环节都可能影响最终预后。2025年，随着儿科急救医学的发展，“黄金10分钟”“集束化护理”等理念不断更新，对护理人员的专业能力提出了更高要求。今天，我将结合一例脓毒症休克患儿的全程护理经验，与大家分享急危重症儿科急救护理的核心要点。02病例介绍病例介绍去年深秋，我们收治了3岁的患儿小雨。她是由120急诊送入院的，主诉“发热4天，精神萎靡、皮肤花斑2小时”。家长回忆：孩子起初是流涕、轻咳，体温38.5℃左右，当地诊所按“上呼吸道感染”处理，口服布洛芬后体温能降至37.8℃。但第3天开始，体温持续在39.5℃以上，喂药后也只能短暂下降；到第4天上午，孩子突然不爱玩了，中午拒食，下午出现手脚冰凉、嘴唇发乌，轻拍后背才勉强睁眼，家长这才意识到不对劲，紧急转院。入院时查体：T39.8℃（肛温），HR185次/分（正常3岁儿童100-120次/分），R50次/分（正常20-30次/分），BP70/40mmHg（正常收缩压约86mmHg）；意识模糊，反应迟钝，按压眶上神经仅能发出微弱呻吟；皮肤苍白，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间（CRT）5秒（正常＜2秒）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，肝肋下2cm；四肢肌张力减低。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞25×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞85%，C反应蛋白（CRP）160mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原（PCT）12ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；血气分析：pH7.28（正常7.35-7.45），BE-8mmol/L（正常-3-+3），乳酸5.2mmol/L（正常＜2mmol/L）；床边超声提示肠系膜淋巴结肿大，肝脾轻度肿大。结合病史、症状及检查，患儿被诊断为“脓毒症休克（代偿期向失代偿期过渡）”，立即收入PICU。03护理评估护理评估面对急危重症患儿，护理评估必须“快、准、全”。我至今记得带教老师说过：“你的眼睛要像扫描仪，10秒钟内捕捉到最危险的信号；你的大脑要像数据库，快速匹配异常指标对应的病理生理机制。”基础生命体征评估首先关注“ABC”：气道（Airway）是否通畅（小雨无喉鸣、三凹征，气道暂时通畅）；呼吸（Breathing）频率、节律（50次/分，浅快，提示代偿性呼吸性碱中毒，但血气显示代谢性酸中毒，需警惕呼吸肌疲劳）；循环（Circulation）：心率、血压、CRT（HR185次/分，BP70/40mmHg，CRT5秒，提示低灌注）。器官功能评估0504020301脓毒症休克易导致多器官功能障碍（MODS），需重点评估：中枢神经系统：意识状态（小雨嗜睡，GCS评分9分）、瞳孔反应（对光反射迟钝，需警惕脑水肿）；循环系统：皮肤温度（四肢湿冷）、毛细血管再充盈（5秒）、尿量（入院前6小时无尿，留置导尿后第1小时仅5mL，提示肾灌注不足）；呼吸系统：呼吸频率（50次/分）、血氧饱和度（92%，鼻导管吸氧后升至95%）；消化系统：肠鸣音（弱）、肝脾大小（肝肋下2cm，提示可能淤血或炎症浸润）。病因与诱因评估通过与家长详细沟通，了解到患儿病前3天曾接触过“发烧的幼儿园同学”，未接种流感疫苗；起病初期仅用退热药，未做血常规等检查，延误了感染控制。这提示我们：基层医疗机构对儿童感染性疾病的早期识别不足，可能是病情进展的重要诱因。心理社会评估患儿母亲全程攥着孩子的手，反复问“会不会留后遗症”“是不是我耽误了”，声音带着哭腔；父亲在走廊里来回踱步，手机屏幕亮着“脓毒症休克死亡率”的搜索页面。家属的焦虑程度与患儿病情严重程度呈正相关，这也是护理评估中不可忽视的部分。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：01有效循环血容量不足与脓毒症导致的血管扩张、毛细血管渗漏有关（关键：血压低、CRT延长、少尿）；02体温过高与感染导致的炎症因子释放有关（T39.8℃，持续高热增加氧耗）；03潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）与持续低灌注、炎症风暴有关（乳酸高、意识改变、少尿均为预警信号）；04气体交换受损与呼吸频率增快、代偿性通气过度有关（血气提示代谢性酸中毒）；05焦虑（家长）与患儿病情危重、缺乏疾病认知有关（母亲反复询问预后）。0605护理目标与措施首要目标：快速纠正休克，改善组织灌注目标：入院1小时内完成初始液体复苏，6小时内达到“早期目标导向治疗（EGDT）”标准（平均动脉压≥65mmHg，尿量≥1mL/kg/h，乳酸下降≥10%）。措施：液体复苏：遵医嘱予生理盐水20mL/kg（小雨12kg，首次240mL）快速静滴（15分钟内），同时建立两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于血管活性药物）。补液后评估：HR降至160次/分，BP升至80/50mmHg，CRT3秒，但尿量仍＜1mL/kg/h，予第2剂20mL/kg生理盐水（240mL），30分钟内输完。此时尿量增至15mL（1.25mL/kg/h），乳酸降至4.1mmol/L，目标部分达成。首要目标：快速纠正休克，改善组织灌注血管活性药物：补液后血压仍波动（75/45mmHg），予去甲肾上腺素0.1μg/kg/min微泵维持，根据血压调整剂量（最终维持在0.2μg/kg/min时，BP稳定在90/60mmHg）。动态监测：每15分钟记录HR、BP、CRT、血氧；每小时记录尿量；每2小时复查血气、乳酸（第4小时乳酸2.8mmol/L，第6小时1.5mmol/L）。关键目标：控制体温，降低氧耗目标：2小时内体温降至38.5℃以下，4小时内维持在37.5-38℃（避免体温骤降导致寒战，增加氧耗）。措施：物理降温：温水擦浴（避开胸腹部）、冰袋置于颈部及腹股沟（用毛巾包裹防冻伤），同时降低室温至24℃；药物降温：布洛芬混悬液5mL口服（因患儿意识模糊，予胃管注入），配合对乙酰氨基酚栓0.15g纳肛（交替使用避免肝肾负担）；体温监测：每30分钟测肛温1次（避免腋温误差），记录降温效果及患儿反应（擦浴时患儿有皱眉，提示清醒度改善）。核心目标：预防MODS，早期识别并发症目标：72小时内无新发器官功能衰竭（如ARDS、急性肾损伤、DIC）。措施：呼吸支持：持续血氧监测，维持SpO₂≥95%；观察呼吸频率、节律（若R＞60次/分或＜10次/分，立即通知医生）；肾脏保护：准确记录24小时尿量（使用刻度尿袋），监测尿比重、尿肌酐；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；凝血功能监测：每12小时查血常规、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原），观察皮肤有无瘀点瘀斑（第2天发现双下肢散在针尖样出血点，急查PLT85×10⁹/L，D-二聚体2.5μg/mL，提示早期DIC，予小剂量肝素抗凝）；脑功能保护：抬高床头15-30，避免剧烈搬动；观察瞳孔变化（第3天对光反射灵敏，GCS评分升至13分）。重要目标：改善气体交换，纠正酸中毒目标：6小时内血气pH≥7.30，BE≥-5mmol/L。措施：保持气道通畅：及时清理口鼻分泌物（患儿无痰鸣，未行吸痰）；氧疗：鼻导管吸氧2L/min（SpO₂维持96-98%）；纠正酸中毒：根据血气结果，予5%碳酸氢钠2mL/kg静滴（稀释后慢推），用药后复查血气（pH7.32，BE-6mmol/L，未再追加）。人文目标：缓解家长焦虑，建立信任目标：24小时内家长能配合治疗，理解病情演变过程。措施：信息透明：每2小时向家长反馈患儿进展（如“小雨现在血压稳定了，尿量也多了，说明肾脏在恢复”）；心理支持：倾听母亲的自责（“都怪我没坚持来大医院”），回应：“您已经做得很好了，发现孩子精神不好立刻送医，这是关键的一步”；健康教育：用简单图示解释“脓毒症”（“细菌进入血液，像小虫子在身体里捣乱，我们现在用抗生素打虫子，同时帮身体恢复力气”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脓毒症休克的并发症往往“来势汹汹”，需要护理人员“眼观六路，耳听八方”。小雨住院期间，我们重点观察并处理了以下并发症：急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜1mL/kg/h持续6小时，血肌酐升高（小雨入院时血肌酐58μmol/L，第2天升至82μmol/L）。护理：严格限制液体入量（按“前一日尿量+500mL”计算），监测电解质（尤其血钾，避免高钾血症），予营养支持（低蛋白、高糖饮食，经鼻饲管注入）。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤瘀点瘀斑、注射部位渗血、鼻出血（小雨第2天双下肢出现散在瘀点）。护理：避免肌内注射（改用静脉给药），静脉穿刺后按压5分钟以上；监测PLT、PT/APTT（PLT85×10⁹/L时，予输注血小板1单位）；观察大便颜色（留取隐血试验，排除消化道出血）。呼吸机相关肺炎（VAP，本例未发生但需警惕）观察要点：若患儿需机械通气，需注意体温反跳、痰量增多、脓性痰。护理：抬高床头30，每2小时翻身拍背，口腔护理q4h（用氯己定溶液），严格手卫生（接触患儿前后必洗手）。07健康教育健康教育患儿病情稳定转出PICU时，家长拉着我的手说：“以后孩子再发烧，我们再也不敢拖了。”这让我意识到：健康教育不仅要“治病”，更要“防病”。针对脓毒症休克患儿的家庭，我们的教育重点包括：疾病识别：早期预警信号告诉家长：“孩子发烧时，如果出现以下情况，必须立刻就医！”01精神差（叫不醒、不爱玩、眼神发直）；02手脚冰凉、皮肤发花（像大理石花纹）；03尿量明显减少（6小时没尿或尿布很轻）；04呼吸急促（3岁孩子＞40次/分）或呼吸费力（肋骨间、锁骨上窝凹陷）。05发热护理：避免误区不酒精擦浴（可能导致酒精中毒）；很多家长“谈烧色变”，但过度干预反而有害。我们反复强调：合理用药：体温＞38.5℃或孩子因发热不适时，用布洛芬或对乙酰氨基酚（按体重计算剂量，避免超量）；不捂热：穿轻薄衣物，保持室温24-26℃；不自行用抗生素：细菌感染需医生判断，滥用可能掩盖病情。预防感染：基础措施01疫苗接种：按时接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗（尤其托幼机构儿童）；手卫生：家长接触孩子前洗手，孩子饭前便后洗手；避免接触：流行季节少去人群密集处，家里有人感冒戴口罩。020308总结总结小雨出院那天，抱着她最爱的小熊站在护士站说“谢谢阿姨”，妈妈眼睛红红地说：“你们救了我们全家。”这是PICU护士最珍贵的“勋章”。回顾整个护理