2025 医学急危重症臂丛神经损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症臂丛神经损伤护理课件01前言前言我在急诊和重症监护室工作了12年，见过太多因意外受伤的患者。其中，臂丛神经损伤的病例总能让我心头一紧——这类损伤往往发生在车祸、高处坠落或重物压砸的瞬间，患者多是正值壮年的劳动者或运动爱好者。他们原本能扛重物、抱孩子、敲键盘，转眼间却发现手臂像“挂了块铅”，无法抬起，甚至失去知觉。臂丛神经是支配上肢的重要神经丛，由颈5至胸1神经根组成，一旦损伤，不仅会导致上肢运动、感觉功能障碍，更会因生活自理能力骤降、职业中断，给患者带来巨大的身心冲击。2023年《中华创伤杂志》数据显示，我国臂丛神经损伤年发病率约为1.6/10万，且近5年因交通事故和高空作业增多呈上升趋势。急危重症患者多为完全性或重度损伤，早期救治和护理的黄金窗口期极短（通常在伤后24-72小时），稍有延误就可能影响神经再生和功能恢复。前言作为护理人员，我们不仅要配合医生完成急救，更要成为患者“功能重建的引路人”。从评估神经损伤程度，到预防肌肉萎缩、关节挛缩；从缓解疼痛焦虑，到教会患者用健侧手完成进食、洗漱……每一步都需要细致入微的观察和个性化的干预。今天，我将结合一例典型急危重症臂丛神经损伤患者的全程护理经验，和大家分享护理要点。02病例介绍病例介绍去年11月，我在急诊值大夜班时，120送来了28岁的张师傅。他是装修工人，3小时前从2米高的脚手架坠落，左侧肩部被角钢撞击，当时即感左上肢剧烈疼痛，随后“像触电一样麻木”，完全无法抬举。主诉：左上肢无力、麻木3小时，伴持续性锐痛（VAS评分8分）。查体：神志清，痛苦面容；左肩部肿胀（无开放性伤口），左肩、肘、腕关节主动活动完全丧失（肌力0级），左手各指无法屈伸；左上肢肩峰以下痛觉、温度觉消失（针刺无反应），触觉减退；左侧肱二头肌反射、桡骨膜反射未引出；右侧肢体活动正常。辅助检查：颈椎+左肩MRI示“左侧C5-T1神经根水肿，臂丛神经干连续性存在但信号增高”；肌电图提示“左侧臂丛神经完全性损伤（神经传导速度消失）”；X线排除骨折。病例介绍诊断：左侧臂丛神经完全性损伤（急危重症期）。收入ICU后，医生予脱水（甘露醇）、神经营养（鼠神经生长因子）、镇痛（地佐辛）治疗，同时请骨科、康复科会诊制定手术（神经探查+松解术）计划。我们护理团队的任务，是在术前72小时内完成系统评估，预防并发症，并为术后康复奠定基础。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的‘异常’翻译成护理问题。”病史与损伤机制评估通过家属补充：张师傅坠落时左侧肩部先着地，且身体被脚手架横杆挤压约1分钟（牵拉+压迫双重损伤）。这类损伤机制提示神经可能存在“节前损伤”（神经根从脊髓处撕脱），而MRI虽显示神经干连续性存在，但需警惕“假性连续”（内部神经纤维已断裂）。身体功能评估（核心）运动功能：按肌力分级（0-5级）逐一检查：三角肌（肩外展）、肱二头肌（肘屈曲）、肱三头肌（肘伸展）、腕伸肌（腕背伸）、指伸肌（手指伸展）均为0级；握力无法完成（0级）。感觉功能：用棉签（触觉）、大头针（痛觉）、冷热水管（温度觉）分段测试：C5（肩外侧）、C6（前臂桡侧）、C7（中指）、C8（小指）、T1（前臂尺侧）支配区痛温觉完全消失，仅肩峰上方（C4支配区）保留部分触觉。反射：肱二头肌反射（C5-C6）、肱三头肌反射（C7-C8）、桡骨膜反射（C5-C6）均未引出，提示神经传导中断。心理与社会评估张师傅是家里的顶梁柱，妻子怀孕6个月，他反复说：“我要是废了，老婆孩子怎么办？”焦虑量表（GAD-7）评分15分（中重度焦虑）；睡眠质量差（每夜仅睡2-3小时），因疼痛和担心预后频繁唤醒。并发症风险评估废用综合征风险：上肢完全制动，肌肉失神经支配，关节长期处于非功能位（如腕下垂、指屈曲），易导致肌肉萎缩、关节挛缩。压疮风险：Braden评分12分（中度风险），因左上肢感觉缺失，局部受压后无疼痛预警。深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分5分（高危），需预防。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5个核心护理诊断，优先级按“生命安全-功能保留-心理支持”排序：急性疼痛（VAS8分）：与臂丛神经损伤、局部水肿压迫神经末梢有关。躯体活动障碍（左上肢肌力0级）：与神经损伤导致运动传导障碍有关。有废用综合征的危险（肌肉萎缩、关节挛缩）：与患侧肢体长期制动、感觉运动障碍有关。自理能力缺陷（进食、穿衣、如厕依赖他人）：与患侧上肢功能丧失有关。焦虑（GAD-715分）：与担心预后、家庭经济压力有关。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”。我们为张师傅制定了“3天-2周-1月”的阶段性目标：短期目标（3天内）：VAS评分≤4分；患侧肢体保持功能位；焦虑评分≤10分。中期目标（2周内）：能使用健侧手完成部分自理（如进食、刷牙）；无压疮、DVT发生。长期目标（1月内）：开始被动关节活动训练，肌肉萎缩进展延缓；焦虑缓解（GAD-7≤7分）。具体措施：疼痛管理（对应“急性疼痛”）药物干预：遵医嘱予地佐辛（10mgq8h）静脉注射，联合加巴喷丁（300mgtid）缓解神经病理性疼痛（患者描述“像火烧又像针戳”）。非药物干预：患侧上肢用软枕垫高（高于心脏15），减轻水肿；冷敷（伤后72小时内，每次15分钟，间隔1小时）降低神经兴奋性；指导患者用健侧手轻拍患侧肩部（门控理论缓解疼痛）。效果评价：每2小时评估VAS评分，3天后降至3分（患者说：“能忍住了，晚上能睡会儿了”）。疼痛管理（对应“急性疼痛”）2.功能位维持与早期康复（对应“躯体活动障碍”“有废用综合征的危险”）体位护理：卧床时患侧肩外展30、前屈45，肘屈曲90，腕背伸30（用三角巾+夹板固定）；手指用分指板保持微屈（避免爪形手）；避免患侧受压（如勿左侧卧位）。被动活动：术后第2天（生命体征平稳后）开始，每天3次，每次10分钟：由康复护士或家属（培训后）完成肩、肘、腕、指关节的全范围被动活动（动作缓慢，避免暴力牵拉）。感觉刺激：用温毛巾（40℃）擦拭患侧皮肤（每日2次），用软毛刷轻刷保留触觉的区域（C4支配区），促进神经突触再生（患者反馈：“虽然没知觉，但能感觉到有东西碰我”）。自理能力支持（对应“自理能力缺陷”）环境改造：将餐具、水杯、手机放在健侧（右侧）床头柜，高度与床面平齐；卫生间安装扶手，马桶旁放置加高坐垫（减少弯腰）。辅助工具使用：教会患者用健侧手+“万能袖带”（套在患侧手腕上，通过健侧牵拉完成翻身）；提供长柄梳子、加粗手柄的牙刷（增大抓握面积）。鼓励参与：每天晨间护理时说：“张师傅，今天试试自己用右手拿勺子吃饭？我在旁边扶着碗。”逐步从“完全协助”过渡到“部分协助”（第5天已能独立用健手进食）。心理支持（对应“焦虑”）建立信任：每天固定时间（如下午3点）陪他聊天10分钟，主动问：“今天有没有感觉手稍微暖一点？”“昨晚睡了几小时？”让他感受到被关注。认知干预：用解剖图解释“神经修复需要时间（3-6个月才开始再生）”，展示类似病例的恢复过程（如某患者3个月后能抬肩，6个月能拿水杯）；联系他妻子参与护理（孕妇在床边织婴儿袜子，他说：“为了孩子我也得坚持”）。放松训练：教他“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前播放轻音乐（他选了《大海》，说“听着舒服”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症期的并发症像“隐形的敌人”，稍不注意就会加重损伤。我们重点监测以下4类：关节挛缩观察：每天检查关节活动度（如腕关节背伸角度是否减小），触摸肌肉是否僵硬（正常肌肉软而有弹性，挛缩肌肉硬如条索）。护理：除被动活动外，夜间用“腕关节支具”固定（保持背伸30），避免因重力导致腕下垂（张师傅曾说：“早上起来感觉手腕被什么拉着，支具戴着反而舒服”）。压疮观察：每4小时查看患侧皮肤（重点：肘部、腕部、指关节），因感觉缺失，即使受压发红也不会疼痛。护理：使用气垫床，患侧肢体下垫软枕（减少骨突处压力）；每次翻身时用掌心轻拍（而非拖拽）患侧，避免摩擦力损伤。深静脉血栓（DVT）观察：每天测量双侧上臂周径（肘上10cm），若患侧增粗>2cm或皮肤发红、皮温升高，立即报告医生。护理：术后6小时开始穿医用弹力袜（膝上型），每2小时被动活动踝关节（背伸-跖屈）；鼓励健侧下肢主动活动（如勾脚、抬腿）。神经病理性疼痛观察：注意患者是否出现“电击样”“烧灼样”疼痛（与初始的锐痛不同），可能提示神经再生或瘢痕压迫。护理：除药物外，可尝试经皮电刺激（TENS），将电极片贴在保留感觉的区域（C4支配区），通过电流抑制痛觉传导（张师傅说：“像小虫子爬，比吃药舒服”）。07健康教育健康教育健康教育不是“发手册”，而是“把知识变成患者能记住、会操作的步骤”。我们分三阶段进行：急性期（住院1周内）重点：“保护患侧，避免二次损伤”。内容：勿用患侧提重物（哪怕1斤也不行），避免突然牵拉（如别人拽胳膊）；洗澡时用健侧试水温（患侧没知觉，45℃以上会烫伤）；每天检查患侧皮肤（让家属帮忙看有无压红、破损）。2.恢复期（术后2-4周）重点：“坚持康复训练，不急于求成”。内容：被动活动升级为“助力活动”（用健侧手辅助患侧完成动作，如“右手托住左肘，慢慢抬肩”）；急性期（住院1周内）开始“肌肉电刺激”（医院带教后，家属可在家用便携式仪器操作，每次20分钟，每天2次）；记录“功能日记”（如“今天左手指能微微动一下”“握力器捏到第2格”），增强信心。3.出院后（1个月后）重点：“回归生活，定期随访”。内容：职业调整：建议张师傅暂时转岗（如装修监工），避免肩部负重；复诊计划：术后1月、3月、6月复查肌电图（观察神经传导恢复）；心理支持：加入“臂丛神经损伤康复群”，与病友交流经验（他后来成了群里的“鼓励者”，说“我能行，你们也能”）。08总结总结张师傅出院时，左上肢肌力恢复至2级（能水平抬肩），感觉平面上升至前臂中段（能感觉到棉签轻触），焦虑评分降至6分。他临走前说：“护士，我现在能自己给老婆削苹果了，虽然慢，但能做了。”这句话让我想起护理的本质