2025 医学急危重症骨盆脱位护理课件

2025医学急危重症骨盆脱位护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言记得去年冬天那个雪夜，120的警笛声划破了急诊大厅的平静。推床被风卷着冲进来时，我一眼就看见患者扭曲的面容——32岁的货车司机，车祸后骨盆被挤压变形，双下肢呈外旋位，裤腿上的血渍已经结成暗褐色的痂。他抓着我的手，声音发颤：“护士，我是不是废了？”那一刻，我深切意识到：骨盆脱位绝非普通骨折，它是人体“生命环”的断裂，不仅关乎运动功能，更直接威胁循环、泌尿、神经等多系统安全。骨盆作为连接躯干与下肢的核心结构，承担着保护盆腔脏器、传导重力的重要功能。急危重症骨盆脱位多由高能量创伤（如车祸、高处坠落）引发，常合并失血性休克、尿道损伤、神经损伤等致命并发症，死亡率高达10%-20%。近年来，随着交通伤、工程伤的增多，这类病例在急诊创伤中占比逐年上升。而护理作为贯穿救治全程的关键环节，从院前急救到术后康复，每一个评估、每一次干预都可能改写患者的预后。今天，我将结合近5年经手的20余例急危重症骨盆脱位病例，与大家分享护理实践中的经验与思考。02病例介绍病例介绍先以2024年8月收治的患者王某为例，帮助大家建立直观认知。王某，男，35岁，建筑工人，因“高处坠落致骨盆疼痛、活动受限2小时”入院。患者从4米高脚手架跌落，臀部着地后被钢管挤压骨盆，伤后意识清楚，但自觉下腹部剧烈胀痛，无法自行排尿，双下肢麻木感逐渐加重。急诊查体：T36.8℃，P122次/分（弱），R24次/分，BP85/50mmHg（右上肢）；面色苍白，四肢湿冷；骨盆局部肿胀明显，耻骨联合处压痛（+++），骨盆挤压分离试验阳性；会阴部可见瘀斑，尿道口少量滴血；双下肢肌力Ⅲ级（左）、Ⅱ级（右），鞍区感觉减退；导尿失败（尿管插入约5cm受阻）。辅助检查：骨盆X线提示耻骨联合分离（间距约3cm），双侧骶髂关节脱位；CT三维重建显示骨盆前环（耻骨上下支）、后环（骶髂关节）多发骨折，盆腔内可见5cm×4cm血肿；血常规示Hb82g/L，HCT28%；血肌酐135μmol/L（正常值53-106μmol/L）。病例介绍该患者属于TileC型骨盆骨折（不稳定型），合并失血性休克（代偿期）、尿道损伤（前尿道断裂可能）、腰骶神经损伤，是典型的急危重症骨盆脱位病例。03护理评估护理评估面对这样的患者，系统、快速、动态的护理评估是制定干预方案的基础。我习惯将评估分为“三步法”：：急救期快速评估（黄金10分钟）重点关注“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露），但需结合骨盆损伤特点调整优先级。王某入院时，气道、呼吸无明显异常，但循环指标（BP85/50mmHg、P122次/分、四肢湿冷）提示休克代偿期；神经功能评估发现双下肢肌力下降、鞍区感觉减退，需警惕脊髓或骶丛神经损伤；暴露检查发现会阴部瘀斑、尿道口滴血，提示尿道损伤可能。第二步：专科细节评估（30分钟内完成）①局部体征：骨盆挤压分离试验（+）、肢体短缩（右下肢较左短缩2cm）、会阴部“骑跨样”瘀斑（提示前环损伤合并尿道损伤）；②盆腔脏器：导尿失败、下腹部膨隆（膀胱充盈），结合血肌酐升高，：急救期快速评估（黄金10分钟）需鉴别肾损伤或尿道梗阻；③出血源判断：骨盆骨折出血多来自松质骨、盆腔静脉丛及中小动脉，王某Hb82g/L、HCT28%，提示出血量约1500-2000ml（占血容量30%-40%）；④神经功能：采用ASIA（美国脊髓损伤协会）评分，王某双下肢运动评分（左20分、右15分）、感觉评分（左30分、右25分），提示腰骶神经不完全损伤。第三步：动态监测评估（贯穿全程）急危重症骨盆脱位患者的病情可能在数小时内急剧变化。王某入院后2小时，BP降至78/45mmHg，P135次/分，腹腔超声提示盆腔血肿增大至7cm×5cm，立即启动“损伤控制复苏”；术后第3天，患者出现左下肢肿胀（周径较右下肢粗3cm）、皮肤温度升高，D-二聚体5.2μg/ml（正常值＜0.5），提示深静脉血栓（DVT）风险。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，王某的护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：2有效循环血容量不足与骨盆骨折出血、盆腔血肿扩大有关（首要诊断，直接威胁生命）；3急性疼痛与骨盆骨折、软组织损伤及神经牵拉有关（NRS评分7分，影响呼吸、循环）；6焦虑/恐惧与创伤打击、预后不确定性及疼痛有关（患者反复询问“能不能走路”“会不会残疾”）。5有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、局部肿胀压迫有关（骶尾部皮肤发红，Braden评分12分）；4排尿异常与尿道损伤、导尿失败导致尿潴留有关（下腹部膨隆，膀胱区压痛++）；05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，核心是“先救命、再保功能、后促康复”。目标1：48小时内纠正休克，维持收缩压≥90mmHg，Hb≥90g/L措施：①快速建立2条以上静脉通路（上肢大静脉），遵医嘱输注晶体液（乳酸林格液）、胶体液（羟乙基淀粉）及红细胞悬液（2U/h），监测CVP（维持6-12cmH₂O）；②应用骨盆外固定架（入院30分钟内完成），通过机械稳定减少骨折端出血（研究显示，外固定可使骨盆容积减少25%-40%，出血量降低约50%）；③动态监测生命体征（每15分钟1次）、尿量（目标≥0.5ml/kg/h）、血常规（每2小时1次），发现Hb持续下降（30分钟内下降＞10g/L）时，立即通知医生行DSA血管栓塞或手术止血。王某入院后4小时，BP回升至105/65mmHg，Hb92g/L，休克纠正。护理目标与措施目标2：24小时内疼痛NRS评分≤4分，患者能配合呼吸、翻身措施：①采用“多模式镇痛”：静脉泵入地佐辛（10mg/h）联合帕瑞昔布（40mgq12h），避开骶丛神经损伤区域避免局部封闭；②体位护理：使用气垫床，保持骨盆中立位（双下肢外展15-20，膝下垫软枕），翻身时采用“轴向翻身法”（三人协同，保持骨盆、躯干成直线）；③非药物干预：引导患者听轻音乐、进行正念呼吸训练，王某反馈“听着雨声好像没那么疼了”。目标3：72小时内恢复正常排尿或建立安全排尿通路措施：①超声引导下耻骨上膀胱造瘘（导尿失败后2小时内完成），避免反复试插加重尿道损伤；②观察尿液颜色、量（王某造瘘后首次引流出淡红色尿液280ml），每日尿道口消毒2次，造瘘管妥善固定（低于膀胱水平）；③术后5天开始夹闭造瘘管（每2小时开放1次），训练膀胱功能，王某术后7天顺利拔除造瘘管，自行排尿通畅。护理目标与措施目标4：住院期间皮肤完整，Braden评分≥14分措施：①每2小时轴线翻身1次，骶尾部、髂嵴等骨突处使用泡沫敷料保护；②保持床单元干燥平整（及时清理血渍、尿液），王某因出汗多，每日更换床单2次；③加强营养支持（白蛋白32g/L时，补充人血白蛋白10gqd），促进皮肤修复。目标5：3天内焦虑评分（GAD-7）≤7分，患者能表达治疗信心措施：①家属同步教育：告知“骨盆骨折虽重，但规范治疗后80%患者可恢复行走”，允许1名家属24小时陪伴；②患者心理疏导：用模型讲解骨盆结构及外固定架作用，展示同类患者康复案例（如6个月后拄拐行走的视频）；③疼痛缓解后，鼓励患者参与护理决策（如“今天想先做踝泵还是听音乐？”），王某第2天说：“护士，我信你们，好好配合。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症骨盆脱位的并发症是护理的“雷区”，需“早识别、早干预”。结合王某及同类病例，重点关注以下4类：失血性休克（最危急）观察要点：意识（从烦躁到淡漠）、血压（脉压＜20mmHg）、末梢循环（毛细血管再充盈时间＞2秒）、尿量（＜0.5ml/kg/h）。王某入院时已处于休克代偿期，若未及时外固定+输血，可能迅速进展为失代偿期（BP＜70mmHg，意识模糊）。护理关键：①保持平卧位（头胸部抬高15，下肢抬高20），避免搬运时加重出血；②备齐急救物品（除颤仪、气管插管包），休克纠正后仍需监测24小时（约30%患者存在“延迟性出血”）。神经损伤（影响功能预后）观察要点：双下肢肌力（ASIA评分）、感觉（针刺觉、轻触觉）、鞍区（肛门周围）感觉、括约肌功能（排便自控）。王某入院时鞍区感觉减退，术后3天开始进行神经电刺激治疗（每日2次，每次30分钟），配合被动踝泵运动（每2小时10次），术后2周肌力恢复至左Ⅳ级、右Ⅲ级。护理关键：①避免下肢受压（禁用热水袋，防止烫伤无知觉部位）；②指导家属按摩下肢（从远端向近端，力度适中），预防肌肉萎缩。深静脉血栓（DVT，最常见）观察要点：双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）、皮肤温度（患侧＞健侧2℃）、Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。王某术后第3天左下肢周径差3cm，立即启动预防：①气压治疗（每日3次，每次30分钟）；②低分子肝素（4000Uqd皮下注射）；③鼓励主动踝泵（每小时10次），2周后超声提示血栓未进展，3周后完全溶解。护理关键：①避免在患侧下肢输液（减少血管刺激）；②告知患者“即使疼痛也要动脚，这是在救腿”。尿道狭窄（远期并发症）观察要点：排尿费力、尿线变细、射程缩短（造瘘管拔除后重点监测）。王某术后3个月复查尿流率（Qmax12ml/s，正常值＞15ml/s），提示轻度狭窄，予定期尿道扩张（每周1次，共4次），6个月后尿流率恢复至18ml/s。护理关键：①指导患者“有尿意及时排，不要憋尿”；②出院后每1个月随访1次，持续6个月。07健康教育健康教育健康教育需贯穿“院前-院中-院外”全程，重点是“教会患者做自己的护士”。急性期（入院1-7天）体位：绝对卧床，双下肢外展15-20，禁止自行翻身；饮食：休克纠正后予高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高纤维（燕麦、火龙果）饮食，避免牛奶等产气食物（防腹胀加重疼痛）；活动：主动踝泵（每小时10次）、股四头肌等长收缩（每小时5次）；预警信号：“三及时”——血压低于90/60mmHg、下肢肿胀突然加重、排尿突然困难，立即呼叫护士。围手术期（术后1-4周）外固定架护理：保持针道清洁（碘伏消毒bid），避免碰撞支架；1疼痛管理：“按时吃药比疼了再吃更有效”，NRS≥4分时及时报告；2心理调适：“康复像爬楼梯，每天进步一点点”，鼓励记录“康复日记”（如“今天能自己抬脚尖了”）。3康复期（术后1-6个月）4负重训练：术后6周开始部分负重（双拐辅助，体重1/4-1/2），12周后逐步完全负重；5功能锻炼：术后4周加入臀桥（每日3组，每组10次）、侧抬腿（每日2组，每组8次）；6复诊计划：术后1、3、6个月复查骨盆X线，1年复查CT评估骨愈合；7围手术期（术后1-4周）生活指导：避免久坐（＞1小时需站立活动）、避免跷二郎腿（防骨盆倾斜），3个月内禁止驾驶。王某出院时，我们给他一本“康复手册”，里面贴着他的骨盆CT对比图（入院vs术后1月）、锻炼动作示意图，还有护士手写的鼓励语：“每一步疼痛都是康复的勋章，我们等你回来复诊时自己走进来。”08总结总结回顾王某的救治过程，从雪夜急诊的惊心动魄，到术后康复的稳步推进，我深刻体会到：急危重症骨盆脱位的护理，是“技术+温度”的双重考验。技术上，我们需要精准评估循环、神经、泌尿等多系统状态，熟练掌握外固定护理、休