2025 医学急危重症狂犬病护理课件

2025医学急危重症狂犬病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在ICU工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“狂犬病是死神的倒计时，我们能做的，是让每一分每一秒都有尊严、有温度。”这句话在我第一次接触狂犬病患者时，便刻进了心里。狂犬病，这个被世界卫生组织定义为“100%致死率但可预防”的急性传染病，近年来在我国仍呈散发态势。根据2024年国家疾控中心数据，尽管人用狂犬病疫苗接种率已超95%，但因暴露后处置不规范、“无出血咬伤”未重视等原因，每年仍有20-30例死亡病例。这些数字背后，是一个个被病毒啃噬的家庭——患者从最初的低热、乏力，到恐水、怕风、咽肌痉挛，最终因呼吸循环衰竭离世，全程仅7-10天。前言在急危重症领域，狂犬病护理的特殊性在于：它不仅是对躯体症状的干预，更是对“恐惧”本身的对抗。当患者因听到流水声便浑身抽搐、因极度口渴却不敢吞咽而流泪时，护理团队需要同时扮演“生命守护者”和“心理安抚者”的双重角色。今天，我将结合去年经手的一例典型病例，与大家分享急危重症狂犬病护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，急诊绿色通道推进来一位32岁男性患者。家属哭着说：“三天前他被流浪猫抓了手背，当时就一道红印，没当回事。昨天开始发烧、头疼，今天突然怕水，喝口水就像被掐住脖子似的……”患者入院时意识清楚，但精神高度紧张，双眼惊恐地盯着监护仪的滴答声。查体：T38.9℃，P128次/分，R32次/分，BP155/98mmHg；右手背可见2cm陈旧抓痕，已结痂；对声、光刺激敏感，听到护士推治疗车的声音便全身肌肉紧绷，试图蜷缩到床角；尝试喂水时，刚端起杯子，患者便出现喉肌痉挛，剧烈咳嗽，面色发绀，伴痛苦呻吟：“别……别靠近水……”病例介绍结合流行病学史（猫抓暴露史）、典型临床表现（恐水、交感神经兴奋）及实验室检查（唾液狂犬病毒核酸检测阳性），确诊为狂犬病兴奋期。转入ICU后，患者病情进展迅速：2小时后出现阵发性抽搐，每次持续30-60秒，需静脉推注咪达唑仑缓解；12小时后自主呼吸减弱，血氧饱和度降至85%，予气管插管机械通气；48小时后出现尿崩（每小时尿量＞200ml），血钠升至158mmol/L。这个病例让我深刻体会到：狂犬病的“急”不仅在于病情恶化速度，更在于患者和家属在“已知结局”下的双重煎熬——我们明明知道目前无特效治疗，但仍要拼尽全力延缓病程，让患者走得更有尊严。03护理评估护理评估面对这样一位病情凶险的患者，我们立即启动了急危重症护理评估流程，从“生物-心理-社会”三个维度全面分析：生物维度评估暴露史与潜伏期：患者明确有流浪猫抓伤及未规范处置史（仅用清水冲洗1分钟，未接种疫苗），潜伏期1周（猫抓暴露潜伏期通常1-3个月，但本例因抓痕靠近中枢神经（手背→臂丛神经），病毒扩散更快）。神经系统功能：兴奋期典型表现（恐水、怕风、咽肌痉挛），逐渐出现阵发性抽搐（提示大脑皮层广泛受累）；后期尿崩（下丘脑损伤）、自主呼吸减弱（延髓呼吸中枢受累）。生命体征与器官功能：持续高热（中枢性发热）、心动过速（交感神经过度激活）、高血压（儿茶酚胺大量释放）；机械通气后需监测气道压力（喉痉挛可能导致气道高压）、动脉血气（警惕呼吸性碱中毒→酸中毒）；尿量＞200ml/h（尿崩症）需监测血电解质（高钠、低钾）。心理维度评估患者意识始终清晰（直至临终前数小时），对自身病情有完全认知。入院时反复询问：“我是不是没救了？”“能不能让我少点痛苦？”；家属则陷入“自责-否认-绝望”的情绪循环——母亲哭着说“早知道说什么也拽他去打疫苗”，妻子攥着患者的手不肯松开，甚至要求“用最好的药，哪怕多活一天”。社会维度评估患者为家庭主要经济支柱（外卖员），日常接触动物机会多；居住环境简陋（城中村出租屋），缺乏基本的动物防护知识；家属文化程度较低（妻子初中毕业），对“暴露后处置”仅知“打针”，但认为“没出血就不用打”。这些评估结果，为后续护理诊断和措施提供了明确方向——我们既要控制躯体症状，更要缓解患者和家属的心理痛苦。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“威胁生命-影响生存质量”排序：1有窒息的危险与喉肌痉挛、唾液分泌增多有关（患者喂水时出现喉痉挛、发绀，唾液呈泡沫状积聚口腔）；2有受伤的危险与阵发性抽搐、躁动有关（患者入院2小时内出现3次抽搐，四肢无目的挥舞，曾撞及床栏）；3急性疼痛与神经损伤、肌肉痉挛有关（患者抽搐后呻吟“浑身像被电打”，NRS疼痛评分7分）；4恐惧与疾病不可逆性、死亡威胁有关（患者反复询问预后，眼神焦虑，入睡困难）；5潜在并发症：呼吸衰竭、脑水肿、电解质紊乱与病毒侵犯中枢神经有关（患者已出现自主呼吸减弱，血钠升高）。6每个诊断都像一根紧绷的弦，需要护理团队24小时动态观察、及时干预。705护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“控制症状-保障安全-缓解痛苦”的三级目标，并细化为可操作的护理措施：首要目标：维持气道通畅，预防窒息目标：住院期间不发生窒息，血氧饱和度维持在95%以上。措施：环境控制：将患者安置于单间暗室（拉遮光窗帘），减少声、光、风刺激（关闭门窗，治疗车垫软布，说话低声）；操作前30分钟告知患者（“我们要给您擦脸，不会碰水，您别紧张”）。体位管理：取侧卧位或头偏向一侧，使用口咽通气管（避免舌后坠）；备负压吸引装置（调节压力80-120mmHg），每15分钟检查口腔，及时吸除泡沫状唾液（吸痰前予纯氧2分钟，避免低氧诱发痉挛）。药物干预：遵医嘱予咪达唑仑持续泵入（0.05-0.1mg/kg/h），维持RASS评分-2~-1（轻度镇静）；观察呼吸频率（目标12-20次/分），若出现呼吸抑制（频率＜8次/分），立即通知医生。关键目标：防止外伤，保障躯体安全目标：住院期间无皮肤擦伤、关节脱位等外伤。措施：约束护理：使用棉垫包裹的医用约束带（上肢约束于床栏，下肢约束于床尾），每2小时松解1次（3分钟/次），检查皮肤血运（按压指甲2秒，松开后2秒内恢复红润为正常）；躁动时不强行按压肢体（避免诱发更剧烈抽搐），改由言语安抚（“我们在旁边守着，您放松”）。环境改造：病床加用双侧护栏（高度超过患者肩部），床栏内侧垫软枕；移除床旁锐器（如治疗盘、血压计），必要时使用防坠床约束带（经家属知情同意）。核心目标：缓解疼痛与恐惧，提升生存质量目标：患者疼痛评分≤4分，每日安静入睡时间＞4小时。措施：疼痛管理：采用“非药物+药物”联合方案。非药物：抽搐时轻握患者手腕（传递安全感），用软毛巾包裹其头部（减少撞击）；药物：在镇静基础上，予芬太尼2-5μg/kg/h泵入（根据疼痛评分调整），观察瞳孔（针尖样瞳孔提示过量）。心理护理：患者层面：每天固定时间由责任护士与其沟通（“今天您觉得哪里最难受？我们一起想办法”），允许表达恐惧（“害怕是正常的，我们都陪着您”）；用手势代替语言（患者恐声时，用“OK”手势确认是否舒适）。核心目标：缓解疼痛与恐惧，提升生存质量家属层面：每日早交班后进行15分钟家属沟通（避开患者），用通俗语言解释病情（“病毒损伤了他的神经，所以会怕水、抽搐”）；允许家属穿戴防护装备（手套、护目镜）短暂探视（每次＜5分钟），指导其与患者说话（“我们都爱你，别害怕”），避免哭泣刺激患者。预警目标：早期识别并发症，延缓病情进展目标：及时发现呼吸衰竭、脑水肿等并发症，干预时间＜30分钟。措施：呼吸监测：每小时记录呼吸机参数（潮气量、气道峰压），观察胸廓起伏对称性；每4小时查动脉血气（目标pH7.35-7.45，PaO₂＞90mmHg）；若气道峰压＞30cmH₂O（提示喉痉挛或痰液阻塞），立即予丙泊酚20mg静脉推注松弛肌肉。神经监测：每2小时评估GCS评分（目标＞8分），观察瞳孔大小（双侧等大等圆，直径3-4mm）、对光反射；若出现双侧瞳孔不等大（提示脑水肿），立即遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），记录24小时出入量（保持负平衡100-200ml/天）。预警目标：早期识别并发症，延缓病情进展电解质监测：每6小时查血气分析（关注血钠、血钾），尿崩患者予去氨加压素0.1μg皮下注射（根据尿量调整）；高钠血症时，遵医嘱输注0.9%氯化钠（避免低渗液加重脑水肿）。这些措施不是“纸上谈兵”——在该病例中，正是因为护士每15分钟的口腔吸引，避免了唾液误吸；通过约束带的规范使用，患者住院期间未发生坠床；而每日的心理沟通，让患者临终前说：“谢谢你们，我没那么害怕了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理狂犬病的并发症是病情恶化的“信号灯”，需要护士具备“见微知著”的敏锐性。结合本例，最凶险的3类并发症及护理要点如下：呼吸衰竭观察要点：呼吸频率＜10次/分或＞35次/分，血氧饱和度进行性下降（＜90%），呼吸机提示“低分钟通气量”报警。护理：立即提高氧浓度（至100%），检查气管插管深度（距门齿22-24cm为正常）；若为喉痉挛所致，予维库溴铵2mg静脉推注（肌松），同时通知医生行气管切开（减少气道刺激）。脑水肿与脑疝观察要点：GCS评分＜8分，剧烈头痛（患者虽无法言语，但会用手拍头），喷射性呕吐，双侧瞳孔不等大（一侧＞5mm，对光反射消失）。护理：抬高床头30（促进静脉回流），避免颈部扭曲（保持中立位）；快速输注甘露醇时，使用加压输液袋（确保30分钟内滴完）；记录瞳孔变化（精确到毫米），每15分钟评估1次。多器官功能障碍（MODS）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h（提示肾损伤），心肌酶谱升高（CK-MB＞25U/L，提示心损伤），凝血功能异常（PT＞16秒，提示DIC）。护理：遵医嘱予连续性肾脏替代治疗（CRRT）维持水电解质平衡；使用输液泵控制血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min），维持MAP＞65mmHg；每2小时查指尖血糖（目标4.4-10mmol/L，避免低血糖加重脑损伤）。在本例中，患者入院72小时后出现尿量骤增（400ml/h）、血钠162mmol/L（高渗性脱水），我们立即配合医生予去氨加压素，并调整补液方案（0.9%氯化钠+5%葡萄糖1:1输注），48小时内血钠降至145mmol/L，为后续护理争取了时间。07健康教育健康教育狂犬病的“可预防性”决定了健康教育的重要性。我们针对3类人群制定了分层教育方案：普通大众：强化“暴露后处置”意识核心信息：“只要皮肤破损（包括抓痕、咬痕），无论是否出血，都需立即处理！”具体步骤：冲洗：用20%肥皂水（或弱碱性清洁剂）+流动清水交替冲洗15分钟（从近心端向远心端冲洗，避免病毒逆流）；消毒：用2%-3%碘伏或75%酒精涂擦伤口（禁用创可贴包扎，保持开放）；接种：24小时内到犬伤处置门诊注射狂犬病疫苗（5针法：0、3、7、14、28天），Ⅲ级暴露（出血、头面部咬伤）需同时注射狂犬病免疫球蛋白（浸润注射伤口周围）。患者家属：做好“终末期照护”支持STEP3STEP2STEP1心理支持：告知“患者意识清晰，能感知情感”，鼓励家属用触摸（握手、轻拍肩膀）、轻声话语传递爱（避免哭泣）；防护指导：接触患者体液（唾液、血液）时戴手套，被污染的物品用含氯消毒液（5000mg/L）浸泡30分钟；告别准备：尊重患者意愿（如见最后一面、遗言），协助整理仪容（擦净面部、梳理头发），让告别更有温度。医护人员：加强“职业防护”培训操作规范：接触患者时穿隔离衣、戴护目镜（防唾液喷溅），操作后用快速手消剂（含酒精60%-80%）消毒；暴露处理：若被患者体液污染黏膜（如眼、鼻），立即用生理盐水冲洗15分钟；被锐器刺伤（如注射针），挤出污血，用肥皂水冲洗，24小时内注射狂犬病疫苗。在本例中，我们通过家属教育，让患者妻子在临终前握着他的手说：“你救过那么多外卖订单，现在我们救你最后一程。”患者听完，眼角滑下一滴泪，安静离世——这或许就是健康教育的意义：不仅预防疾病，更守护人性的温暖。08总结总结回顾这个病例，我最深的感受是：狂犬病