2025 医学急危重症康复急救护理课件

2025医学急危重症康复急救护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊与重症监护室（ICU）摸爬滚打了12年的护理人，我始终记得带教老师说过的一句话：“急危重症患者的护理，是与死神抢时间的艺术——既要精准如钟表齿轮，又要温柔似春风化雨。”随着医学技术的进步，急危重症患者的救治成功率逐年提升，但“救得回命”与“活得有质量”之间的鸿沟，正越来越多地落在康复急救护理的肩上。2025年的今天，急危重症护理早已不再局限于“维持生命体征”，而是贯穿“急救-稳定-康复”全周期的连续性照护。从急诊室的气管插管到ICU的多器官支持，从转出后的早期康复介入到出院前的功能重建，每一个环节都需要护理团队以“既见树木，又见森林”的视角，将临床经验、循证指南与人文关怀深度融合。接下来，我将以去年冬天接诊的一位重症肺炎合并多器官功能障碍（MODS）患者的全程护理为例，与大家分享急危重症康复急救护理的实践与思考。02病例介绍病例介绍那是2024年12月的一个雪夜，120送来了58岁的张叔。家属说他“咳嗽发烧3天，今天突然说胡话、喘不上气”。我接过病历的瞬间，心就揪紧了：体温39.8℃，血压82/50mmHg，血氧饱和度（SpO₂）78%（未吸氧），意识模糊（GCS评分9分），双肺可闻及大量湿啰音。急诊血气分析提示：pH7.28，PaCO₂55mmHg，PaO₂48mmHg，乳酸（Lac）4.2mmol/L——典型的重症肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭、感染性休克。立即予高流量吸氧（15L/min）、深静脉置管补液扩容，同时急查血常规（白细胞22×10⁹/L，中性粒细胞89%）、降钙素原（PCT）12.3ng/mL、胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影（累及>50%肺野）。30分钟后，张叔的SpO₂仍徘徊在85%，意识进一步恶化（GCS评分7分），我们当机立断行气管插管机械通气，转入ICU。病例介绍入ICU时，他的APACHEII评分22分（重度危险），先后出现少尿（尿量<0.5mL/kgh）、血小板进行性下降（从150×10⁹/L降至80×10⁹/L），诊断为MODS（呼吸、循环、肾脏、血液系统受累）。治疗团队予亚胺培南西司他丁抗感染、甲泼尼龙抑制过度炎症反应、连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除炎症因子，并启动早期肠内营养。经过72小时的“生死拉锯”，张叔的生命体征逐渐稳定：血压维持在95-110/60-70mmHg（去甲肾上腺素减量至0.05μg/kgmin），尿量恢复至1.2mL/kgh，PCT降至2.1ng/mL，氧合指数（PaO₂/FiO₂）从120升至200。此时，康复急救护理的“第二战场”正式打响——我们需要帮他从“活着”迈向“有质量地活着”。03护理评估护理评估面对张叔这样的急危重症康复期患者，护理评估必须“全维度、动态化”。我至今记得第一次为他做系统评估时的场景：他仰卧在病床上，气管插管固定在位，身上连着10根管路（呼吸机、CRRT、中心静脉、导尿、胃管……），四肢因长期制动明显萎缩，右手背还有静脉炎的痕迹。身体功能评估呼吸功能：机械通气模式为SIMV（同步间歇指令通气）+PS（压力支持）10cmH₂O，FiO₂40%，气道峰压28cmH₂O（正常<30），痰液量多（每日约80mL）、黄色粘稠，听诊双肺底仍有湿啰音；循环功能：心率95-110次/分（窦性），中心静脉压（CVP）8cmH₂O，肢端温暖（毛细血管再充盈时间2秒），双下肢无明显水肿；神经功能：意识清楚（GCS评分15分），能遵指令握手、睁眼，但双侧握力弱（左手3级，右手2级），下肢直腿抬高角度约30；营养状态：前白蛋白150mg/L（正常200-400），血清白蛋白28g/L（正常35-50），经胃管输注能全素（50mL/h），未出现反流、腹泻；身体功能评估皮肤与活动能力：Braden压疮风险评分12分（中度风险），骶尾部皮肤发红（1期压疮），双下肢肌肉萎缩（大腿周径较入院时减少4cm），Barthel指数15分（重度依赖）。心理与社会评估张叔是家里的顶梁柱，平时经营小超市，性格开朗。但此时他眼神躲闪，每次拔管尝试失败后都会攥紧床单说：“护士，我是不是好不了了？”他的妻子守在床旁，整晚不敢合眼，反复问：“他什么时候能说话？什么时候能回家？”我们通过焦虑自评量表（SAS）评估，张叔SAS得分58分（轻度焦虑），家属SAS得分62分（中度焦虑）。康复潜力评估根据《2025急危重症早期康复专家共识》，我们为张叔进行了康复前筛查：无未控制的严重感染（PCT<2.5ng/mL）、血流动力学稳定（去甲肾上腺素<0.1μg/kgmin）、颅内压正常（未行颅脑手术），具备早期康复介入条件。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们梳理出5个优先级的护理诊断，其中前3项为“首优问题”，需立即干预：低效性呼吸型态与气道分泌物增多、呼吸机依赖有关依据：痰液粘稠不易咳出，气道峰压接近临界值，脱机试验（SBT）失败2次（每次尝试30分钟后出现呼吸频率>30次/分、SpO₂<90%）。躯体活动障碍与长期制动、肌肉萎缩、肌力下降有关3.营养失调：低于机体需要量与高代谢状态、胃肠功能抑制有关依据：前白蛋白、血清白蛋白低于正常，经肠内营养支持后体重仍较入院时下降8%（从70kg降至64.4kg）。依据：双下肢直腿抬高<30，Barthel指数15分，需完全协助完成进食、翻身等日常活动。在右侧编辑区输入内容焦虑与疾病预后不确定、角色功能丧失有关在右侧编辑区输入内容依据：SAS评分58分，反复询问“能否康复”，睡眠质量差（夜间觉醒≥3次）。依据：D-二聚体2.1μg/mL（正常<0.5），机械通气已10天，Braden评分12分。5.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、压疮进展与制动、免疫力低下、皮肤受压有关05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（1个月）”分层目标，并通过多学科团队（MDT）协作落实措施。低效性呼吸型态目标：1周内脱机成功，痰液量减少至<40mL/日，气道峰压<25cmH₂O。措施：气道管理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），配合振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟）；雾化吸入（布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mg）每日3次，稀释痰液；脱机训练：采用“渐进式SBT”——首日尝试T管吸氧（FiO₂40%）15分钟，观察呼吸频率（RR）、心率（HR）、SpO₂；次日延长至30分钟，同时指导腹式呼吸训练（手放腹部，吸气鼓腹4秒，呼气缩唇6秒，每日3组，每组10次）；呼吸肌锻炼：使用抗阻呼吸训练器（阻力20cmH₂O），每日2次，每次5分钟，逐步增加阻力至30cmH₂O。躯体活动障碍目标：2周内双下肢直腿抬高角度≥60，左手握力4级，能在协助下坐起30分钟。措施：早期活动：遵循“床上被动活动→主动活动→坐床旁→站立”阶梯式方案：-第1-3天：每日2次被动关节活动（肩、肘、髋、膝，每个关节活动10次，避免过伸），同时进行腓肠肌按摩（从下往上挤压，每次5分钟）预防DVT；-第4-7天：鼓励主动握拳、伸指（右手辅助下），双下肢做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日3组）；-第8-14天：使用移位机协助坐起（床头抬高30→60→90，每次15分钟，逐步延长至30分钟），同时进行核心肌群训练（仰卧位抬头，保持5秒，每日2组，每组10次）。营养失调目标：2周内前白蛋白≥180mg/L，血清白蛋白≥30g/L，体重每周增加0.5-1kg。措施：肠内营养优化：将能全素从50mL/h逐步增加至80mL/h（泵入），每4小时回抽胃残余量（GRV），若<200mL则继续输注；夜间加用肠内营养补充剂（短肽型，500kcal/次）；胃肠功能促进：腹部顺时针按摩（每次10分钟，每日3次），足三里穴位按摩（拇指按压，每侧3分钟），必要时予莫沙必利5mg鼻饲，每日3次促进胃肠蠕动；营养监测：每日记录24小时出入量，每周测体重2次，复查前白蛋白、转铁蛋白等指标。焦虑目标：1周内SAS评分≤50分，能主动表达需求，夜间睡眠≥5小时。措施：认知干预：用“病情进展图”向张叔和家属展示每日指标变化（如PCT下降、氧合改善），解释“脱机需要时间”“肌肉恢复需循序渐进”，减少未知恐惧；情感支持：每次操作前主动沟通（“张叔，我现在给您拍背排痰，可能有点不舒服，您忍一忍”），鼓励他用写字板表达需求（如“口渴”“疼”）；环境调整：夜间调暗病房灯光，减少仪器报警声（设置合理阈值），必要时予耳穴压豆（神门、心、皮质下）助眠。潜在并发症预防030201DVT：使用间歇充气加压装置（IPC）每日4次，每次30分钟；监测D-二聚体，若>5μg/mL则予低分子肝素4000IU皮下注射；VAP：保持床头抬高30，每4小时口腔护理（氯己定含漱液），吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套、使用一次性吸痰管）；压疮：每2小时翻身（使用气垫床），骶尾部涂抹赛肤润保护，避免拖、拉、推等动作；观察皮肤颜色变化，若出现水疱则予泡沫敷料覆盖。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张叔的护理过程中，我们始终保持“警惕但不慌乱”的态度。印象最深的是第12天，他突然出现体温38.5℃，痰液变绿、量增至100mL/日——这是VAP的典型征兆。1.快速识别：立即留取痰培养（结果提示铜绿假单胞菌），复查PCT（升至3.5ng/mL），胸部CT显示右肺新增斑片状阴影。2.精准干预：调整抗生素（美罗培南+阿米卡星）；加强气道管理（每1小时翻身拍背，雾化改为每日4次）；严格手卫生（接触患者前后用含醇洗手液消毒，限制探视）；心理安抚（“张叔，发烧是因为痰没排干净，我们加把劲把痰咳出来，很快就能好”）。并发症的观察及护理3天后，体温降至37.8℃，痰液量减少至60mL/日；1周后痰培养转阴，PCT回到2.0ng/mL——这场“小插曲”让我们更深刻体会到：并发症的观察需要“眼勤、手勤、脑勤”，早发现、早处理才能为康复争取时间。07健康教育健康教育急危重症康复护理的终极目标是“让患者回家”，而健康教育是连接医院与家庭的桥梁。我们为张叔制定了“三阶段教育计划”：急性期（住院1-2周）01重点：“家属是第一护理员”。教会张叔妻子：02如何观察异常体征（如呼吸急促、意识模糊）；03鼻饲喂养的注意事项（抬高床头、缓慢推注、回抽GRV）；04被动活动的正确手法（避免过度牵拉关节）。稳定期（住院3-4周）重点：“患者是康复主角”。指导张叔：脱机后的咳嗽训练（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽）；转移技巧（从床到轮椅：双手撑床，健侧腿先下）；营养搭配（高蛋白饮食：鸡蛋、鱼肉、豆制品，每日至少500mL牛奶）。3.出院前（住院4周后）重点：“康复是长期工程”。发放《家庭护理手册》，内容包括：用药指导（抗生素需足疗程，不可自行停药）；复查计划（出院后1周查血常规、肝肾功能，2周查胸部CT）；紧急联络方式（科室电话、管床护士微信，保证24小时响应）。稳定期（住院3-4周）记得出院那天，张叔握着我的手说：“护士，我现在能自己吃饭、上厕所了，回家后一定按你们教的锻炼。”他妻子红着眼眶补充：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们是把人从鬼门关拉回来，还教他好好活的‘引路人’。”那一刻，所有的熬夜、汗水都值了。08总结总结从张叔的案例中，我深刻体会到：2025年的急危重症康复急救护理，早已超越了“技术操作”的范畴，它是“生命支持