2025 医学急危重症水痘护理课件

2025医学急危重症水痘护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我至今记得2023年那个冬夜——3岁的小语被抱进抢救室时，全身疱疹密布如“红葡萄串”，高热40.2℃，呼吸急促得像小拉风箱。她妈妈哭着说：“社区说就是普通水痘，怎么突然成这样？”那一刻我深刻意识到：水痘，这个被很多人当作“儿童常见病”的病毒感染，在免疫力低下、未接种疫苗或合并基础疾病的人群中，可能迅速演变为急危重症，其护理稍有疏漏便可能危及生命。2025年的今天，尽管水痘减毒活疫苗接种率已提升至92%，但仍有散发病例，且随着人口流动加剧，部分地区出现“成人水痘”高发趋势。急危重症水痘（如合并肺炎、脑炎、脓毒症或出血性水痘）的救治成功率，与早期识别、精准护理密切相关。作为临床护理工作者，我们不仅要掌握基础护理技能，更要具备“见微知著”的敏锐——一个疱疹的异常渗液、一次意识的短暂模糊、一次呼吸频率的细微增快，都可能是病情恶化的信号。前言这份课件，我将结合10余年临床经验与近年护理指南，以真实病例为切入点，系统梳理急危重症水痘的护理全流程，希望能为一线护理同仁提供参考。02病例介绍病例介绍2024年11月，我参与护理了一例典型的急危重症水痘患者——14岁的小宇（化名）。他是初中二年级学生，既往体健，未接种水痘疫苗（父母认为“小时候出痘更安全”）。主诉：发热伴全身疱疹5天，加重2天。现病史：5天前无诱因发热（38.5℃），次日胸背部出现红色斑疹，迅速变为疱疹，家长未重视；3天前疱疹扩散至头面、四肢，部分破溃渗液，体温升至39.5℃；2天前出现咳嗽、气促，今日晨起意识模糊、呕吐2次（非喷射性），由120送入院。入院时体征：T40.1℃，P132次/分，R32次/分，BP98/62mmHg；意识嗜睡，呼之能应但回答欠准确；全身皮肤可见密集疱疹，部分融合成大疱（直径＞1cm），胸背部疱疹有血性渗液，口腔黏膜可见溃疡；双肺可闻及细湿啰音；颈抵抗（+），克氏征（±）。病例介绍辅助检查：血常规WBC18.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白（CRP）56mg/L；胸部CT示双肺散在斑片状渗出影；脑脊液检查压力180mmH₂O，白细胞数50×10⁶/L（以淋巴细胞为主），蛋白0.5g/L；水痘-带状疱疹病毒（VZV）PCR检测阳性（咽拭子、疱疹液）。诊断：重症水痘（合并水痘肺炎、病毒性脑炎）、皮肤继发细菌感染。这个病例的特殊性在于：患者为青少年（非典型高发年龄）、未接种疫苗、起病5天后仍未控制，且同时合并肺炎与脑炎——这正是急危重症水痘的典型表现，也对护理提出了更高要求。03护理评估护理评估面对小宇这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要全面排查潜在风险。我们的评估分为三部分：健康史评估（快速问诊）流行病学接触史：小宇班级1周前有2名同学因“水痘”请假，家长否认主动隔离；01疫苗接种史：明确未接种水痘疫苗（家长认为“出过水痘才免疫”）；02既往史：无过敏史、慢性病史，近期未使用免疫抑制剂；03治疗经过：起病后仅自行服用“退烧药”（对乙酰氨基酚），未用抗病毒药物。04身体状况评估（系统查体）皮肤黏膜：疱疹分布呈向心性（躯干＞头面＞四肢），但部分疱疹已突破“斑疹-丘疹-疱疹-结痂”的典型演变，出现大疱（直径1-2cm）、血性疱疹（提示病毒血症严重），破溃处有黄色渗液（合并细菌感染），口腔、外阴黏膜可见溃疡（疼痛影响进食）；生命体征：高热持续（40℃以上）、呼吸急促（＞30次/分）、心率增快（＞130次/分），提示可能存在感染性休克早期或缺氧；呼吸系统：咳嗽频繁，咳少量白色黏痰，双肺湿啰音（与水痘肺炎相关）；神经系统：嗜睡、颈抵抗（提示脑膜刺激征）、呕吐（需警惕颅内压升高）；其他：尿量减少（30ml/h），提示可能存在脱水或肾灌注不足。心理社会评估小宇是独生子，父母均为普通职工，对“水痘可能危及生命”毫无认知，初期因“怕耽误学习”未及时就医，此刻充满自责与焦虑（母亲反复说“早知道……”）；小宇因疱疹疼痛、呼吸费力而烦躁，拒绝配合口腔护理（“太疼了！”）。这一步评估让我们明确：患者不仅面临病毒血症、继发感染的威胁，更需警惕肺炎导致的呼吸衰竭、脑炎引发的脑疝等致命并发症，同时心理支持是改善依从性的关键。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：体温过高与水痘-带状疱疹病毒感染及继发细菌感染有关依据：体温持续＞39.5℃，伴心率、呼吸增快。2.潜在并发症：急性呼吸衰竭（与水痘肺炎相关）、颅内压增高（与病毒性脑炎相关）、感染性休克（与严重感染有关）在右侧编辑区输入内容依据：双肺湿啰音、呼吸急促；颈抵抗、嗜睡；WBC及CRP显著升高。皮肤完整性受损与水痘疱疹破溃、继发感染有关依据：全身密集疱疹，部分融合、破溃、渗液。疼痛（口腔/皮肤）与黏膜溃疡、疱疹破溃有关依据：患者主诉“嘴巴疼”“身上疱疹碰一下就疼”，拒绝进食、抗拒翻身。焦虑（家长/患者）与疾病进展快、缺乏相关知识有关依据：家长反复询问“会不会留后遗症？”，患者因不适哭闹。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，核心是“控制感染、预防并发症、促进皮肤修复、缓解身心痛苦”。目标1：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复至正常范围措施：物理降温：头部冰枕（避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤）、温水擦浴（避开疱疹破溃处），每30分钟监测体温并记录；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防Reye综合征），用药后观察出汗情况，及时更换潮湿衣物（避免受凉或摩擦疱疹）；补液支持：静脉输注0.9%氯化钠+维生素C（50ml/h），同时鼓励口服温水（小宇因口腔疼痛拒饮，改用吸管少量多次喂服），维持尿量＞0.5ml/kg/h；护理目标与措施感染控制：遵医嘱予阿昔洛韦（10mg/kg，每8小时1次）抗病毒，联合头孢呋辛（50mg/kg，每12小时1次）抗细菌感染，观察药物副作用（如阿昔洛韦的肾毒性，监测尿常规、肾功能）。目标2：住院期间不发生急性呼吸衰竭、脑疝等严重并发症，或早期识别并干预措施：呼吸监测：持续低流量吸氧（2L/min），每2小时监测血氧饱和度（维持＞95%），观察呼吸频率、深度及节律（若＞35次/分或出现三凹征，立即通知医生）；肺部护理：协助翻身拍背（避开疱疹破溃处，用软枕支撑），指导有效咳嗽（“深吸一口气，像要吹灭蜡烛那样咳”），必要时雾化吸入（布地奈德1mg+生理盐水2ml，缓解气道炎症）；护理目标与措施颅内压监测：每4小时评估意识状态（使用GCS评分）、瞳孔大小及对光反射（若瞳孔不等大或对光反射迟钝，立即报告），记录呕吐次数及性质（喷射性呕吐提示颅内压显著升高）；循环监测：每小时测量血压、心率，观察肢端温度（若四肢湿冷、血压下降，警惕休克），必要时监测中心静脉压（CVP）。目标3：住院期间皮肤无进一步破溃，7天内疱疹结痂，无瘢痕形成措施：皮肤清洁：每日用0.9%生理盐水清洁疱疹（避免碘伏，以防色素沉着），破溃处用无菌棉签轻拭渗液，涂莫匹罗星软膏（抗细菌）+重组人表皮生长因子凝胶（促进修复），覆盖无菌纱布（避免胶布粘贴，改用网眼绷带固定）；护理目标与措施避免抓挠：为小宇修剪指甲（家长协助），戴棉质手套（内层垫软布防摩擦），告知抓挠的危害（“挠破了会留疤，还会让病毒传到其他地方”）；环境控制：保持病房温度22-24℃、湿度50-60%（防疱疹干燥皲裂或潮湿感染），床单、衣物每日更换（选用纯棉材质，高温消毒）。目标4：3天内疼痛评分（FLACC量表）＜3分，恢复正常进食措施：口腔护理：用生理盐水+利多卡因（1:1稀释）棉签轻拭溃疡面（每日3次），进食前10分钟使用（缓解疼痛）；饮食指导：予温凉流质（米汤、藕粉），避免酸辣、过热食物（小宇偏好甜粥，允许加少量蜂蜜），用吸管减少口腔摩擦；护理目标与措施分散注意力：播放小宇喜欢的动漫（他是《斗罗大陆》粉丝），疼痛时指导“吹泡泡”（用吸管在水杯中吹气泡，转移注意力）。目标5：24小时内家长焦虑评分（GAD-7）＜10分，患者配合治疗措施：家属沟通：用“时间线”解释病情（“水痘病毒在体内复制5天，没及时控制就会攻击肺和脑，现在用了抗病毒药，情况会慢慢稳住”），展示同类患者康复案例（照片经家属同意）；患者鼓励：小宇因疱疹自卑（“同学会笑我”），我们便夸他“配合治疗很勇敢，结痂后就和之前一样帅”，并和他约定“等好了一起看最新的《斗罗大陆》电影”；信息透明：每日晨交班后向家长汇报进展（“今天体温降了0.5℃，肺部啰音少了”），解答问题时避免“可能”“大概”，用具体数据（“血氧98%，很稳定”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症水痘的并发症是护理的“主战场”，稍有延误便可能危及生命。结合小宇的情况，我们重点关注以下3类并发症：1.水痘肺炎（最常见，发生率5-10%）观察要点：呼吸频率＞30次/分、血氧＜95%、咳嗽加重、咳血性痰；胸部CT进展性渗出；护理关键：保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物（小宇因口腔疼痛不愿吐痰，我们用吸痰管轻柔吸引）；氧疗管理：根据血氧调整氧流量（避免高浓度氧，以防氧中毒），面罩吸氧时避开面部疱疹（用无菌纱布垫在面罩与皮肤之间）；并发症的观察及护理体位干预：取半卧位（抬高床头30），利于呼吸，每2小时协助翻身（用软枕支撑背部，减少疱疹摩擦）。2.病毒性脑炎（发生率0.1-0.2%，但致死率高）观察要点：意识改变（从嗜睡到昏迷）、剧烈头痛（儿童表现为抓头、哭闹）、喷射性呕吐、抽搐、瞳孔异常；脑脊液检查异常；护理关键：降颅压：遵医嘱予20%甘露醇（0.5g/kg，快速静滴），用药后观察尿量（甘露醇需通过肾脏代谢，避免肾损伤）；安全防护：加用床栏（小宇曾因躁动坠床，后调整为约束带固定四肢，每2小时松解并检查皮肤）；并发症的观察及护理抽搐护理：若发生抽搐，立即头偏向一侧，用压舌板（包裹纱布）置于上下臼齿间（避免舌咬伤），记录抽搐时间、部位。3.继发细菌感染（最常见为金黄色葡萄球菌、链球菌）观察要点：疱疹渗液变黄、变稠，局部红肿热痛，体温持续不退或退而复升，血常规中性粒细胞比例升高；护理关键：严格无菌操作：换药时戴无菌手套，器械一人一用一消毒（小宇的换药碗单独高压灭菌）；局部处理：大疱（＞1cm）在无菌操作下低位穿刺抽液（保留疱皮覆盖创面，减少感染风险）；并发症的观察及护理全身支持：加强营养（小宇后期改半流质，添加鸡蛋羹、鱼肉泥），监测白蛋白（＜30g/L时遵医嘱输注人血白蛋白）。小宇住院第3天，体温降至38.2℃，呼吸24次/分，能准确回答问题；第5天，疱疹开始结痂，无新疹出现；第10天，胸部CT渗出明显吸收，脑脊液检查正常，顺利出院。07健康教育健康教育急危重症水痘的防控，“治”是关键，“防”更重要。我们针对小宇一家的健康教育分三阶段进行：住院期（重点：配合治疗）隔离指导：告知“水痘传染期为出疹前2天至所有疱疹结痂”（小宇需隔离至出院后1周），病房每日紫外线消毒（30分钟/次，避开患者），家属接触患者需戴口罩、手套；用药教育：强调阿昔洛韦需足疗程（10天），不可自行停药（“病毒没杀干净会复发”），头孢呋辛可能引起胃肠道反应（“饭后半小时吃，减少肚子不舒服”）；康复预警：告知“若出院后再次发热、咳嗽、头痛，立即返院”，并留下科室电话（小宇妈妈说“有电话踏实多了”）。出院期（重点：家庭护理）活动管理：2周内避免剧烈运动（“出汗多会刺激皮肤”），上学需持社区卫生服务中心“痊愈证明”。皮肤护理：结痂后让其自行脱落（“不能抠，否则留疤”），可涂维生素E乳（保湿防痒）；饮食调理：1个月内忌辛辣、海鲜（“发的东西可能让疤更明显”），多吃富含维生素C的食物（猕猴桃、橙子）；预防期（重点：阻断传播）疫苗接种：向小宇父母强调“水痘疫苗是一级预防”（2剂次接种保护率＞95%），建议小宇痊愈3个月后补种（“下次就不会这么遭罪了”）；学校防控：联系小宇班主任，告知“班级需通风（每日3次，每次30分钟）、对门把手等高频接触物用含氯消毒液擦拭”，提醒其他学生观察是否出疹（“有情况早隔离”）。08总结总结回顾小宇的护理过程，我最深的体会是：急危重症水痘的护理，需要“三心”——细心（观察每一个疱疹的变化、每一次呼吸的异常）、耐心（与恐惧的患者和家属建立信任）、匠心（用专业知识制定个性化方案）。从2013年我护理第一例重症水痘患儿（当时还没有阿昔洛韦的规范使