2025 医学急危重症药物过敏反应护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症药物过敏反应护理课件01前言前言作为在急诊与重症医学科工作了12年的临床护士，我常说：“药物是治病的‘双刃剑’，用对了是生命的救星，用错了可能变成‘毒药’。”这句话在药物过敏反应的救治中尤为深刻。近年来，随着新药研发加速、联合用药增多，药物过敏反应的发生率呈上升趋势，其中急危重症型（如过敏性休克、重症药疹）起病急、进展快，若救治不及时，死亡率可高达10%-20%。在急危重症领域，护理团队往往是最早接触过敏反应患者的“前哨”——从发现皮疹、监测生命体征到配合医生实施抢救，每一秒都关乎生死。我曾在夜班遇到过一位青霉素皮试阴性却在输液5分钟后突发喉头水肿的患者，当时患者双手抓着喉咙，面部憋紫，血压从120/80mmHg骤降至70/40mmHg。那一刻，我深刻体会到：药物过敏反应的护理绝非“按流程执行”那么简单，它需要护士具备敏锐的观察力、快速的应急能力，更需要对过敏反应的病理机制、临床表现和救治路径有透彻的理解。前言今天，我将结合10余例急危重症药物过敏反应的临床经验，通过真实病例、评估要点、护理策略等模块，与大家共同梳理这一领域的护理核心。02病例介绍病例介绍2024年11月，我科收治了一位典型的急危重症药物过敏反应患者，至今仍让我记忆犹新。患者张某，男，32岁，因“上呼吸道感染”在社区诊所输注阿莫西林克拉维酸钾（用药前皮试阴性）。输液约10分钟后，患者自述“胸口发闷、喉咙发紧”，家属发现其颜面部及颈部出现片状红斑，随即呼吸急促（32次/分），意识逐渐模糊。社区医生立即停药并肌注肾上腺素0.3mg，同时拨打120。我院急诊科接诊时，患者已出现全身荨麻疹，口唇发绀，血压58/30mmHg，心率135次/分（律齐），血氧饱和度82%（未吸氧）。急诊快速评估后诊断为“严重药物过敏反应（过敏性休克）”，立即予肾上腺素0.5mg静推、氢化可的松200mg静滴、面罩高流量吸氧（15L/min），并建立两路静脉通道补液（林格氏液1000ml快速输注）。10分钟后患者意识转清，血压回升至90/60mmHg，但仍诉“喉咙有异物感”，听诊双肺可闻及散在哮鸣音。为进一步观察，患者转入我科（重症医学科）。病例介绍这个病例有几个关键特点：①皮试阴性仍发生严重过敏（约0.1%-0.2%的青霉素过敏反应可发生于皮试阴性者）；②从用药到出现症状仅10分钟（速发型过敏反应）；③累及多系统（皮肤、呼吸、循环）；④经基层处理后仍需重症监护。它像一面镜子，照见了药物过敏反应护理的复杂性——从早期识别到多器官支持，每个环节都容不得半点疏漏。03护理评估护理评估面对药物过敏反应患者，护理评估必须“快、准、全”，既要在短时间内抓住危及生命的关键指标，又要系统收集信息为后续治疗提供依据。结合张某的案例，我将评估要点总结为以下四步：快速识别“致命信号”（黄金30秒）这是决定患者生死的第一步。护士需在接触患者的瞬间，重点观察：呼吸系统：有无喉鸣、吸气性呼吸困难（提示喉头水肿）、喘息（支气管痉挛）；张某入院时口唇发绀、血氧82%，听诊有哮鸣音，均提示呼吸功能受损。循环系统：血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%）、心率（＞100次/分或＜60次/分）、皮肤温度（湿冷提示休克）；张某血压58/30mmHg、四肢湿冷，符合休克诊断。意识状态：是否烦躁、嗜睡或昏迷；张某意识模糊，提示脑灌注不足。追溯过敏相关病史（5分钟内完成）3241详细询问用药史、过敏史是明确病因的关键。需重点追问：近期是否使用过同类药物（如头孢类）或影响免疫系统的药物（如激素、免疫抑制剂）。本次用药名称、剂量、给药途径（静滴＞肌注＞口服）、用药时间（张某为静滴10分钟）；既往有无药物/食物过敏史（张某自述“青霉素皮试从未过敏”，但未提及曾有“吃虾后皮疹”史，后来追问发现其可能为过敏体质）；动态监测客观指标（贯穿全程）生命体征：每5-10分钟监测血压、心率、呼吸、血氧（张某入科后前2小时每5分钟测一次）；实验室检查：血常规（嗜酸性粒细胞升高提示过敏）、血气分析（PaO₂下降提示缺氧）、心肌酶（严重休克可能合并心肌损伤）；张某血气显示PaO₂55mmHg（正常＞80mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭；皮肤黏膜：皮疹范围、是否融合、有无水疱（重症药疹需警惕）；张某入院时皮疹从颜面部扩散至躯干，呈风团样，符合急性荨麻疹表现。评估患者及家属心理状态过敏反应的突发和危重性常导致患者极度恐惧（张某入院时反复说“我是不是要死了？”），家属也会因无助而焦虑。护士需观察患者是否有过度换气（可能加重缺氧）、家属是否存在质疑治疗的情绪（如“皮试都做了怎么还过敏？”），这些都需要在护理中及时干预。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，急危重症药物过敏反应的护理诊断需围绕“危及生命的首优问题”和“潜在风险”展开。以张某为例，我们列出了以下核心诊断：01依据：患者血氧饱和度82%，双肺哮鸣音，血气PaO₂降低。1.气体交换受损与喉头水肿、支气管痉挛导致通气/血流比例失调有关02依据：血压58/30mmHg，四肢湿冷，尿量＜0.5ml/kg/h（入科后前1小时尿量仅20ml）。2.组织灌注无效（外周）与过敏反应导致毛细血管通透性增加、有效循环血量减少有关03有皮肤完整性受损的危险与广泛荨麻疹、抓挠倾向有关依据：全身风团样皮疹，患者主诉“皮肤痒得受不了”，已出现抓痕。焦虑与突发危重病情、缺乏疾病认知有关依据：患者反复询问“会不会留后遗症”，家属频繁追问“为什么会过敏”。5.潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心搏骤停与严重过敏反应未控制有关依据：患者存在严重低氧血症，休克未完全纠正，属于高危人群。这些诊断不是孤立的，而是相互关联的——例如，气体交换受损会加重组织灌注不足，而焦虑可能导致患者不配合治疗，进一步恶化病情。护理时需“抓主要矛盾，兼顾次要矛盾”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施则要紧扣诊断，体现“时间就是生命”的急救原则。结合张某的治疗过程，我们制定了以下目标与措施：目标1：2小时内改善气体交换，血氧饱和度维持在95%以上措施：①立即予高流量面罩吸氧（15L/min），若血氧无改善，准备气管插管（张某吸氧后5分钟血氧升至88%，10分钟后升至92%，未插管）；②遵医嘱静推地塞米松10mg（减轻喉头水肿），雾化吸入沙丁胺醇（缓解支气管痉挛）；③协助患者取半坐卧位，减少回心血量，减轻肺淤血；④持续监测血氧，每5分钟记录一次。目标2：30分钟内提升血压至90/60mmHg以上，4小时内尿量＞0.5ml/kg/h护理目标与措施措施：①快速补液（先晶后胶）：林格氏液1000ml在30分钟内输注（张某入科后前30分钟输入800ml），随后根据血压调整速度；②使用血管活性药物：去甲肾上腺素0.05μg/kg/min静滴（根据血压滴定，张某用药后15分钟血压升至85/50mmHg，30分钟后升至92/60mmHg）；③监测中心静脉压（CVP）：维持在8-12cmH₂O（张某CVP初始为5cmH₂O，补液后升至10cmH₂O）；④每小时记录尿量（张某4小时内尿量达150ml，符合目标）。目标3：24小时内控制皮肤瘙痒，避免抓挠导致感染措施：①冰袋冷敷瘙痒部位（避开胸腹部），转移患者注意力（如播放轻音乐）；②遵医嘱口服氯雷他定10mg（每日一次），外用炉甘石洗剂；③修剪患者指甲，必要时约束双手（张某因瘙痒剧烈，夜间曾自行抓挠，予软约束并加强巡视）；④观察皮疹变化（张某24小时后皮疹颜色变浅，范围缩小）。护理目标与措施目标4：48小时内缓解患者及家属焦虑，配合治疗措施：①主动沟通：“张哥，您现在的情况我们已经控制住了，血压和血氧都在好转，别太担心”（用通俗语言解释病情）；②家属教育：“过敏反应很多时候无法完全预测，但我们会24小时监测，有变化马上处理”（缓解家属质疑）；③允许1名家属陪护（张某妻子全程陪伴，情绪逐渐稳定）。目标5：72小时内未发生ARDS、心搏骤停等并发症措施：①持续监测呼吸频率、深度（张某呼吸从32次/分降至20次/分）；②定期听诊双肺（哮鸣音逐渐消失）；③监测乳酸（张某初始乳酸4.2mmol/L，4小时后降至2.1mmol/L，提示组织灌注改善）；④备齐急救物品（气管插管包、除颤仪置于床旁）。护理目标与措施这些措施的执行需要护士“眼到手到心到”——比如补液时要观察有无肺水肿迹象（如咳粉红色泡沫痰），使用去甲肾上腺素时要警惕药液外渗（每小时检查穿刺部位）。记得张某的手背曾因补液速度过快出现轻微肿胀，我们及时调整了穿刺部位，避免了组织坏死。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理药物过敏反应的并发症往往“来势汹汹”，护士需像“哨兵”一样严密观察，早期识别才能早期干预。以下是最常见的4类并发症及护理要点：1.喉头水肿（最危急的并发症，可在数分钟内窒息）观察：是否出现进行性声音嘶哑、犬吠样咳嗽、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；张某入科后2小时仍诉“喉咙发紧”，我们每30分钟评估一次咽喉部（用压舌板查看），发现其软腭轻度水肿。护理：①立即通知医生，准备气管插管或环甲膜穿刺（张某未进展至插管）；②雾化吸入布地奈德（减轻局部炎症）；③避免经口进食（防止误吸）。并发症的观察及护理2.过敏性休克（最常见的并发症，死亡率高）观察：血压是否持续下降、意识是否再次模糊、尿量是否减少；张某入科后前1小时虽血压回升，但我们仍每5分钟测血压，发现其曾有一次降至80/50mmHg（因补液速度减慢），及时加快输液后稳定。护理：①确保两路静脉通道通畅（一路用于补液，一路用于血管活性药物）；②记录每小时出入量（重点关注尿量）；③保暖（使用升温毯，避免低体温加重休克）。3.重症药疹（如Stevens-Johnson综合征，死亡率20%-30%）观察：皮疹是否出现水疱、大疱、表皮剥脱（如“尼氏征阳性”——轻推表皮可剥离）；张某的皮疹始终为风团样，未进展为重症药疹，但我们仍每日评估全身皮肤（包括会阴、口腔黏膜）。并发症的观察及护理护理：①保持皮肤清洁干燥（用无菌生理盐水擦拭）；②避免使用刺激性洗涤剂；③口腔护理（用生理盐水漱口，防止溃疡）。急性肾损伤（因休克导致肾灌注不足）观察：尿量是否＜0.5ml/kg/h、血肌酐是否升高（张某入科时血肌酐120μmol/L，4小时后降至90μmol/L）；护理：①避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；②监测血电解质（重点关注血钾）；③必要时CRRT（连续性肾脏替代治疗）。07健康教育健康教育药物过敏反应的预防远重于治疗，健康教育需覆盖患者、家属及基层医护人员。结合张某的案例，我们总结了以下教育重点：1.对患者及家属的教育（出院前1天完成）过敏史记录：“张哥，您这次是阿莫西林过敏，一定要记在病历本首页，下次就诊时主动告诉医生。如果记不住，可以拍张照片存在手机里（展示过敏药物卡片模板）。”用药警示：“青霉素类、头孢类药物可能存在交叉过敏，以后就医时要提前说‘我对阿莫西林过敏’，哪怕医生说‘做过皮试’也不能大意。”紧急处理方法：“如果下次用药后出现皮疹、胸闷，立即停药并呼叫医生；如果出现喉咙发紧、呼吸困难，要马上平躺（抬高下肢），保持气道通畅。”生活方式：“您自述吃虾后出过皮疹，可能是过敏体质，建议做过敏原检测，尽量避免海鲜、坚果等易致敏食物。”对基层医护人员的教育（通过科室讲座、案例分享）皮试的局限性：“皮试阴性不代表绝对安全，尤其是速发型过敏反应，需严密观察用药后30分钟（张某的过敏就发生在皮试阴性后）。”急救药品的准备：“诊所必须备齐肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药，肾上腺素要放在‘一取就到’的位置（如治疗车第一层）。”转运注意事项：“转运过敏患者时，要保持静脉通道开放，携带急救药品，途中持续监测生命体征（张某转运时社区医生未持续吸氧，导致血氧进一步下降，这是教训）。”32108总结总结从张某的救治中，我深刻体会到：急危重症药物过敏反应的护理，是“技术+温度”的双重考验——技术上，我们需要掌握快速评估、多器官支持的核心技能；温度上，我们需要用共情缓解患者的恐惧，用耐心