2025 医学急危重症镇静催眠药中毒护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症镇静催眠药中毒护理课件01前言前言我在急诊重症监护室（EICU）工作了12年，见过太多因各种原因导致的急危重症病例。其中，镇静催眠药中毒的患者虽不似创伤或心梗那样“来势汹汹”，却总带着一种“无声的危险”——他们可能因情感困扰、误服药物或对药物耐受性认知不足，在意识模糊甚至昏迷中被送医，而我们的每一步护理都可能直接决定其生死。近年来，随着精神类疾病发病率上升及镇静催眠药临床应用的普及，这类中毒事件呈逐年增多趋势。据2023年《中国急诊中毒救治蓝皮书》统计，镇静催眠药中毒已占急性药物中毒的28.7%，其中苯二氮䓬类（如地西泮）和巴比妥类（如苯巴比妥）是最常见的两类。这类药物通过抑制中枢神经系统发挥作用，中毒后可导致呼吸抑制、循环衰竭甚至多器官功能障碍，若救治不及时，死亡率高达15%-20%。前言作为急危重症护理团队的一员，我深刻体会到：面对这类患者，不仅需要快速识别中毒特征、精准实施急救措施，更要关注其心理状态与社会背景——很多患者中毒背后隐藏着家庭矛盾、抑郁症等深层问题。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享这类患者的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，凌晨2点17分，急救车鸣笛驶入EICU。推床旁跟着一位哭到几乎站不稳的中年女性，她颤抖着说：“我女儿...吃了半瓶‘安定’，我们发现时她已经叫不醒了！”12入院时查体：T35.8℃，P58次/分，R10次/分（浅慢），BP85/50mmHg；意识呈深昏迷状态，压眶无反应；双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝；口唇发绀，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音；四肢肌力0级，病理征未引出。3患者张某，女，22岁，在校大学生，既往有抑郁症病史3年，长期服用地西泮（5mg/片）控制睡眠。家属诉其因近期论文答辩压力大，与男友分手，于当日20:00左右独自在宿舍服用地西泮约30片（约150mg），23:30被室友发现呼之不应，立即拨打120。病例介绍急诊实验室检查：血气分析示pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂58mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血地西泮浓度检测为320ng/mL（治疗窗为50-150ng/mL，中毒阈值200ng/mL）；肝肾功能未见明显异常（ALT28U/L，Cr65μmol/L）。初步诊断：急性地西泮中毒（重度）、Ⅱ型呼吸衰竭、低血压状态。接到患者后，我们立即启动急危重症护理流程：开放气道、气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂40%）；建立两条静脉通路（一条用于补液升压，一条用于特效解毒剂氟马西尼）；留置导尿监测尿量（初始30分钟尿量仅15mL）；同时联系毒物检测中心确认药物种类及浓度。病例介绍这个过程中，患者母亲一直攥着我的白大褂袖口，哭着说：“她以前吃药很听话的，怎么就...你们一定要救救她。”那一刻，我既心疼这个被压力击垮的姑娘，也更意识到：护理不仅要“救命”，更要“救心”。03护理评估护理评估面对镇静催眠药中毒患者，系统、动态的护理评估是制定后续方案的基石。结合张某的案例，我们从以下四方面展开评估：病史与中毒情况评估通过家属主诉、现场遗留药物（空药瓶）、室友描述，明确中毒药物为地西泮（苯二氮䓬类），服用剂量约30片（150mg），服药时间距入院约6小时（黄金洗胃期内）。需特别注意：患者有抑郁症病史，长期服用地西泮，可能存在药物耐受性下降或自杀倾向，这对后续心理护理至关重要。身体状况评估中枢神经系统：深昏迷、压眶无反应、瞳孔缩小（苯二氮䓬类中毒典型表现，巴比妥类中毒瞳孔可散大），提示重度中枢抑制。1呼吸系统：呼吸浅慢（10次/分）、PaCO₂升高（58mmHg）、PaO₂降低（55mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭，需紧急呼吸支持。2循环系统：低血压（85/50mmHg）、心率减慢（58次/分），考虑为药物抑制心肌收缩及血管张力所致，需监测CVP（中心静脉压）指导补液。3其他：低体温（35.8℃）、尿量减少（反映肾灌注不足），提示全身代谢抑制。4实验室与辅助检查评估血药浓度（320ng/mL）超过中毒阈值（200ng/mL），支持重度中毒诊断；血气分析提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒（pH7.28）；肝肾功能暂未受损，为后续解毒治疗提供空间。心理社会评估患者为青年学生，近期面临学业、情感双重压力，抑郁症病史提示其心理韧性薄弱，中毒可能为“自杀未遂”。家属（母亲）表现出强烈的自责与焦虑，反复询问“是不是我们平时关心不够”，需关注其心理状态，避免二次创伤。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与药物抑制呼吸中枢、呼吸肌乏力有关第二步第一步022.潜在并发症：脑水肿、休克与脑缺氧、全身灌注不足有关依据：深昏迷、低血压（85/50mmHg）、尿量减少（＜0.5mL/kgh）。01依据：呼吸浅慢（10次/分）、PaO₂55mmHg、PaCO₂58mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭。在右侧编辑区输入内容急性意识障碍与药物抑制中枢神经系统有关依据：深昏迷状态，GCS评分3分（最低分）。有受伤的危险与意识丧失、保护性反射消失有关依据：昏迷患者无法自主活动，存在坠床、压疮、误吸风险。焦虑/恐惧（家属）与患者病情危重、缺乏疾病认知有关依据：家属情绪激动、反复询问病情，表现出无助感。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，核心是“稳定生命体征-促进药物排出-预防并发症-关注心理支持”。目标1：4小时内改善呼吸功能，维持PaO₂＞90mmHg，PaCO₂＜45mmHg措施：气道管理：立即气管插管，选择8.0号气管导管（患者体型偏瘦），确认导管位置（听诊双肺呼吸音对称，呼气末CO₂监测波形正常），固定深度（距门齿22cm）。机械通气参数调整：初始设置潮气量6-8mL/kg（约450mL），呼吸频率14次/分，PEEP5cmH₂O，根据血气分析动态调整（2小时后复查血气：pH7.32，PaO₂85mmHg，PaCO₂52mmHg，将呼吸频率调至16次/分，30分钟后复查PaCO₂降至48mmHg）。护理目标与措施呼吸道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），每2小时气道内滴注0.9%氯化钠5mL稀释痰液，必要时吸痰（吸痰前给予纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒，避免缺氧加重）。目标2：24小时内纠正低血压，维持收缩压＞90mmHg，尿量＞0.5mL/kgh措施：容量复苏：先快速输注0.9%氯化钠1000mL（30分钟内），监测CVP（初始4cmH₂O，输注后升至8cmH₂O），后续根据血压调整（收缩压维持95-105mmHg）。护理目标与措施血管活性药物：多巴胺5μg/kgmin静脉泵入（根据血压调整剂量，最大不超过10μg/kgmin），目标维持平均动脉压（MAP）＞65mmHg。监测尿量：留置导尿后每小时记录尿量，当尿量＜0.5mL/kgh时，报告医生考虑使用呋塞米（本例患者6小时后尿量升至40mL/h）。目标3：72小时内意识状态改善（GCS评分≥8分）措施：特效解毒：氟马西尼（苯二氮䓬类拮抗剂）0.2mg静脉注射（30秒内），若30秒无反应，重复0.3mg，直至总剂量2mg（本例患者首次注射后5分钟出现肢体轻微抽动，总剂量1mg时出现睁眼反应）。促进药物排出：护理目标与措施洗胃：入院后2小时内完成（患者服药6小时仍在洗胃窗口期），使用温盐水（37℃），每次300-500mL，总量约10L，直至洗出液澄清无药渣。导泻：洗胃后经胃管注入20%甘露醇50mL（促进肠道药物排出，避免肝肠循环）。血液灌流：患者血药浓度320ng/mL（重度中毒），入院8小时内行血液灌流治疗（使用活性炭灌流器，血流量200mL/min，持续2小时），术后血药浓度降至180ng/mL。目标4：住院期间无压疮、坠床、误吸发生措施：体位管理：每2小时轴线翻身1次，使用气垫床（压力＜32mmHg），骨隆突处（骶尾、足跟）涂抹赛肤润预防压疮（本例患者住院7天未发生压疮）。护理目标与措施约束护理：使用上肢约束带（松紧以能伸入2指为宜），每2小时松解1次并活动肢体，避免末梢循环障碍。误吸预防：抬高床头30，胃管鼻饲时确认胃残留量＜150mL（本例患者意识恢复后改为经口进食，初期选择糊状食物，避免呛咳）。目标5：3天内家属焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）措施：病情沟通：每2小时向家属反馈患者进展（如“刚才她的手动了一下，是意识好转的信号”“呼吸机参数调小了，说明她自己在努力呼吸”），用通俗语言解释治疗措施（如“血液灌流就像给血液‘洗澡’，把毒素洗出去”）。护理目标与措施心理支持：安排心理护士与家属单独沟通，倾听其自责情绪（母亲说“我要是每天多打个电话...”），引导其关注“现在能为女儿做什么”（如准备她爱吃的粥，康复后陪她做心理咨询）。信息支持：发放《镇静催眠药中毒康复手册》，重点标注“药物保管”“情绪监测”等内容。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理镇静催眠药中毒患者因中枢抑制、全身代谢紊乱，易并发多种危急情况，需24小时动态监测。结合张某的救治经验，我们总结了以下3类高风险并发症的观察要点与护理对策：呼吸衰竭加重观察：呼吸频率＜8次/分或＞30次/分、SpO₂＜90%、血气分析PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg。护理：立即检查呼吸机管路是否漏气、导管是否移位（听诊双肺呼吸音），必要时行床旁胸片确认导管位置；若为痰液阻塞，加强吸痰并雾化吸入（布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mg）；若自主呼吸弱，调整通气模式为A/C（控制通气）。脑水肿观察：意识障碍加重（GCS评分下降）、瞳孔不等大（一侧＞另一侧1mm）、呕吐（喷射性）、心率减慢（＜50次/分）、血压升高（＞140/90mmHg）。护理：抬高床头15-30促进静脉回流；使用20%甘露醇125mL快速静滴（15-30分钟内），每6-8小时1次；监测颅内压（有条件时），目标维持＜20mmHg；限制液体入量（每日＜2000mL）。感染（肺部、泌尿系）观察：体温＞38.5℃、痰液变稠变黄、尿常规白细胞＞10个/HP、尿管周围渗液。护理：严格无菌操作（吸痰时戴无菌手套，尿管每日消毒尿道口2次）；定期更换呼吸机管路（每7天1次，污染时及时更换）；鼓励意识恢复患者咳嗽排痰（拍背辅助，从下往上、由外向内）；尿培养阳性时根据药敏使用抗生素（本例患者未发生感染）。07健康教育健康教育张某康复出院时，我握着她的手说：“你看，窗外的银杏叶都黄了，下次难过的时候，记得来找我们聊聊，别再做傻事了。”她红着眼眶点头。针对这类患者，健康教育需覆盖“患者-家属-社会支持”三个层面，重点是“防复发、促康复”。对患者的教育药物管理：指导其严格遵医嘱用药（地西泮需从小剂量开始，避免自行加量），告知“饮酒会增强药物毒性”“与其他中枢抑制剂（如抗抑郁药）合用需咨询医生”。情绪监测：教其使用“情绪日记”记录每日心情（0-10分评分），当连续3天评分＜3分时，及时联系心理医生。应急措施：若误服或有自杀倾向，立即催吐（手指刺激咽后壁）并拨打120，保留药瓶供医生参考。对家属的教育药物保管：将镇静催眠药锁入抽屉，避免患者单独接触；记录药物数量（如“一瓶30片，每周检查一次”）。心理支持技巧：学习“非评判性倾听”（不说“你怎么这么脆弱”，而是“我知道你很难过”），鼓励患者参与社交活动（如一起散步、参加兴趣小组）。危机识别：关注患者“突然情绪好转”（可能是“决心自杀”的表现）、整理物品、交代后事等预警信号，及时干预。对社会的呼吁医疗机构：开设“药物中毒咨询门诊”，提供用药指导与心理疏导。学校/社区：开展“心理健康讲座”，普及“压力管理”“情绪调节”知识，减少病耻感。08总结总结回想起张某出院那天，她母亲特意送来一束向日葵，