2025 医学急危重症肉芽肿性多血管炎护理课件

2025医学急危重症肉芽肿性多血管炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，望着楼下银杏叶在秋风中打着旋儿落下，我想起上周刚转出ICU的李叔——那个被肉芽肿性多血管炎（GPA）折磨得几乎失去生活信心的患者。他入院时咳血染红的床单、血氧仪上跳动的45%数值、家属攥着我衣角颤抖着问“还能治吗”的模样，至今仍清晰如昨。GPA，曾被称为韦格纳肉芽肿，是一种坏死性肉芽肿性血管炎，主要累及小动脉、静脉及毛细血管，好发于上呼吸道、肺和肾脏。近年来，随着ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）检测技术的普及，我国GPA的诊断率较十年前提升了3倍，但急危重症病例仍占新发患者的20%以上。这类患者常以大咯血、急性肾损伤、中枢神经受累等为首发表现，病情进展迅猛，死亡率高——2024年《中国血管炎诊疗指南》数据显示，未规范治疗的急危重症GPA患者1年死亡率高达45%。前言作为临床护理工作者，我们深知：在这场与死神的赛跑中，精准的护理评估、及时的并发症干预、贯穿全程的人文关怀，往往能为患者赢得关键的“治疗时间窗”。今天，我将结合李叔的真实病例，与大家分享急危重症GPA的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍李叔，58岁，建筑工人，2024年9月15日因“反复鼻塞、咳嗽2月，加重伴咯血3天”急诊入院。主诉：近2月无诱因出现鼻塞、流黄脓涕，自行服用“感冒药”无效；1月前开始干咳，夜间平卧时加重；3天前晨起突发咯血，初为痰中带血丝，渐至整口鲜血（约150ml/日），伴胸闷、气促，步行10米即需休息。入院时生命体征：T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP155/95mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧3L/min）。专科检查：双肺可闻及散在湿啰音，右肺为著；鼻腔可见结痂及糜烂，鼻中隔局部穿孔；双下肢轻度凹陷性水肿。实验室及辅助检查：病例介绍血常规：WBC13.2×10⁹/L，中性粒细胞85%，Hb92g/L（贫血）；1尿常规：蛋白（+++），红细胞（+++），24小时尿蛋白定量2.8g；2肾功能：Scr215μmol/L（基线值未知），BUN12.3mmol/L；3ANCA：c-ANCA阳性（PR3-ANCA滴度1:320）；4肺部高分辨CT：双肺多发结节影伴空洞形成，右肺中叶可见斑片状磨玻璃影（考虑肺泡出血）；5鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，鼻中隔穿孔。6诊断：肉芽肿性多血管炎（活动期，重型），急性肾损伤（AKI），Ⅱ型呼吸衰竭，中度贫血。7病例介绍0102030405治疗方案：甲泼尼龙冲击治疗（500mg/d×3天，后序贯泼尼松1mg/kg/d）；支持治疗（纠正贫血、维持水电解质平衡）。环磷酰胺（0.8g静滴，每2周1次）；抗感染（覆盖金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌）；03护理评估护理评估面对李叔这样的急危重症患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。从入院那一刻起，我和责任护士便开启了“双人评估模式”——一人负责身体评估，一人记录并同步心理观察，确保不漏掉任何细节。身体评估：系统受累的“全景图”GPA是系统性血管炎，几乎可累及所有器官系统，而急危重症患者往往同时存在多器官损伤。李叔的身体评估重点围绕“呼吸-肾脏-五官-血液”四大系统展开：呼吸系统：咯血频率（每日3-4次，量约50-150ml）、痰液性状（血性痰，偶有小血块）；呼吸频率（28-32次/分）、深度（浅快）；氧合状态（SpO₂波动于85%-92%，需高流量吸氧）；肺部听诊（右肺湿啰音固定，左肺散在）。肾脏系统：尿量（入院前24小时800ml，提示少尿）、尿色（深茶色）；水肿程度（双下肢胫前凹陷性水肿，按压后3秒回弹）；肾功能指标（Scr215μmol/L，较入院后次日升至248μmol/L，提示AKI进展）。五官系统：鼻腔分泌物（黄色脓性，带少量血丝）、黏膜状态（鼻中隔穿孔约0.5cm×0.5cm，周围黏膜充血糜烂）；口腔（牙龈无红肿，舌苔厚腻）；视力（自述“看东西有点模糊”，眼科会诊提示视网膜小血管炎）。身体评估：系统受累的“全景图”血液系统：贫血程度（Hb92g/L）、出血倾向（皮肤未见瘀斑，但穿刺点按压后渗血时间延长至5分钟）；炎症指标（CRP89mg/L，ESR55mm/h）。心理社会评估：被恐惧笼罩的“精神世界”李叔入院时眉头紧蹙，双手反复揉搓床单，听到“血管炎”“肾损伤”等词就闭眼摇头。他妻子红着眼眶说：“他平时最能扛，现在半夜疼得直哼哼，还不让我们告诉闺女，怕影响孩子考研……”通过简短沟通，我们发现：患者认知：“这病是不是癌症？”“激素会不会让人变胖？”（对疾病本质和治疗方案缺乏了解）；情绪状态：焦虑（担心预后）、恐惧（害怕咯血窒息）、自责（认为“拖累家人”）；社会支持：配偶全程陪护，女儿在读研究生，经济来源主要靠李叔打工收入（每月约6000元，自费药压力大）。治疗相关评估：药物与并发症的“风险地图”急危重症GPA的治疗以激素+免疫抑制剂为主，但这类药物本身也是“双刃剑”。我们重点评估了：激素相关风险：李叔有高血压（入院BP155/95mmHg）、高血糖（随机血糖7.8mmol/L），需警惕激素诱发的血压/血糖波动；环磷酰胺相关风险：患者尿量少（提示肾灌注不足），需警惕药物蓄积导致的出血性膀胱炎；WBC13.2×10⁹/L（感染风险高），需监测用药后骨髓抑制情况；感染风险：患者鼻腔糜烂、肺泡出血，是细菌入侵的“突破口”，痰培养提示铜绿假单胞菌（对哌拉西林他唑巴坦敏感），需关注体温及痰液变化。321404护理诊断护理诊断1基于系统评估，我们梳理出李叔的核心护理问题，按优先级排序如下：2气体交换受损：与肺泡出血、肺血管炎导致的通气/血流比例失调有关（依据：SpO₂＜90%，血气分析PaO₂58mmHg）；3潜在并发症：大咯血窒息、急性肾损伤进展：与肺小血管坏死、肾小球毛细血管袢损伤有关（依据：每日咯血量＞100ml，Scr进行性升高）；4疼痛（鼻腔/关节）：与鼻黏膜糜烂、血管炎累及关节有关（依据：患者主诉“鼻塞像塞了块烧红的炭”，双腕关节压痛）；5焦虑：与病情危重、治疗费用高及预后不确定有关（依据：入睡困难，反复询问“能活多久”）；6知识缺乏（疾病/用药）：与首次确诊、文化程度有限（初中毕业）有关（依据：分不清激素和免疫抑制剂的作用，担心“激素会让人残废”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“可量化、可追踪”。我们为李叔设定了72小时、1周、2周的阶段性目标，并针对性地设计了护理措施。（一）气体交换受损——72小时目标：SpO₂稳定≥92%（鼻导管吸氧≤5L/min）措施：氧疗管理：入院初予高流量湿化氧疗（HFNC，流量50L/min，FiO₂60%），30分钟后复查血气PaO₂升至72mmHg，SpO₂94%；逐步降低流量至40L/min，FiO₂50%，维持SpO₂92%-95%。体位护理：取半坐卧位（床头抬高30），背部垫软枕，减少回心血量，减轻肺淤血；咯血时头偏向一侧，避免误吸。护理目标与措施呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5-8次/组，3组/日），改善肺泡通气。咳嗽排痰：咯血间歇期予振动排痰仪辅助（频率20Hz，每次10分钟），避免用力咳嗽诱发大咯血；痰液黏稠时雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg），每日2次。（二）潜在并发症——1周目标：无大咯血（单日咯血量＜50ml），Scr≤200μmol/L措施：大咯血监测：护理目标与措施建立“咯血日记”：记录每次咯血时间、量（用带刻度的痰杯）、颜色（鲜红/暗红）、有无血块；床边备负压吸引装置（调节压力-100--150mmHg）、气管插管包，床头贴“防窒息”警示标识；观察前驱症状：如喉痒、胸闷、咳嗽加剧时，立即协助取患侧卧位（右肺出血为主，取右侧卧位），轻拍背部，避免血液流向健侧。急性肾损伤干预：严格记录24小时出入量（入量=前一日尿量+500ml），限制钠盐（＜3g/日）、钾盐（避免香蕉、橘子）；护理目标与措施监测尿色、尿比重（每4小时1次），发现酱油色尿或尿比重＜1.010时立即报告医生；环磷酰胺输注前评估尿量（需＞1500ml/日），输注后鼓励饮水（每小时100ml），碱化尿液（口服碳酸氢钠1gtid），预防出血性膀胱炎。疼痛管理——3天目标：疼痛评分（NRS）≤3分李叔入院时鼻腔疼痛NRS6分（“像有针在扎”），双腕关节疼痛NRS4分。我们采取了：1鼻腔护理：用生理盐水+地塞米松5mg+庆大霉素8万U配成冲洗液，每日2次冲洗鼻腔（压力≤20cmH₂O），冲洗后涂莫匹罗星软膏（保护糜烂面）；2关节护理：双腕关节予热敷（40℃热毛巾，每次15分钟），避免过度活动；疼痛加剧时遵医嘱予洛索洛芬钠60mgpobid；3分散注意力：播放李叔喜欢的豫剧选段（他说“听《穆桂英挂帅》能忘了疼”），每日2次，每次30分钟。4疼痛管理——3天目标：疼痛评分（NRS）≤3分（四）焦虑干预——1周目标：SAS（焦虑自评量表）评分≤50分认知重建：用“病情进展图”向李叔解释GPA（画一个圆圈代表全身血管，用红色标记受损的肺、肾、鼻腔血管，说明治疗是“给血管消炎”），降低病耻感；家庭支持：单独与李叔妻子沟通，教她“鼓励三句话”（“今天痰里血少了”“医生说肾指标稳住了”“闺女说考完试就来看你”），每天在床旁说给李叔听；放松训练：指导李叔进行“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），每晚睡前练习10分钟，帮助入睡。知识教育——2周目标：能复述激素/免疫抑制剂的用药要点“三卡片”教学法：红卡（激素）：写“晨起饭后服，突然停药会要命”“每天测血压、血糖”；蓝卡（环磷酰胺）：写“多喝水防尿血”“掉头发是暂时的”；绿卡（自我监测）：写“痰中血变多、尿泡沫增加、关节肿了要马上就诊”。情景模拟：让李叔妻子扮演护士，模拟“提醒他按时服药”的场景，我们在旁纠正（如“不是‘激素吃多了会胖’，是‘按医生说的量吃，胖了能慢慢减’”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症GPA的并发症就像“不定时炸弹”，我们总结了最常见的3类，每类都需“早识别、快反应”。大咯血窒息——最凶险的“即时危机”李叔入院第4天凌晨2点，突然剧烈咳嗽，咯出约200ml鲜红色血，随即出现呼吸急促（R36次/分）、烦躁、SpO₂骤降至78%。我们立即启动应急预案：第一步：体位——头低足高位（床尾抬高30），头偏向一侧，用舌钳拉出舌头；第二步：吸痰——负压吸引器快速清理口腔、咽喉部积血（注意动作轻柔，避免损伤黏膜）；第三步：通知医生——同时准备气管插管，备血（申请红细胞2U）；第四步：心理安抚——握住李叔的手说：“我们在这儿，血能止住，慢慢呼吸。”（他后来告诉我，这句话让他“没那么慌了”）。急性肾损伤进展——最隐匿的“慢性危机”入院第5天，李叔尿量降至600ml/24h，Scr升至289μmol/L，出现恶心、呕吐（非喷射性）。我们重点观察：每日晨起测体重（较入院时增加1.5kg，提示水钠潴留）；监测血电解质（血钾5.2mmol/L，提示高钾血症风险）；观察有无尿毒症症状（皮肤瘙痒、呼气有氨味）；配合医生行床旁血液滤过（CRRT），护理时注意管路固定（避免打折）、抗凝剂剂量（低分子肝素0.3mlq12h）、体温监测（滤出液加温至37℃）。机会性感染——最棘手的“治疗相关危机”激素+免疫抑制剂会抑制免疫力，李叔入院第7天出现高热（T39.5℃），痰量增多（黄绿色脓痰），WBC降至3.2×10⁹/L（环磷酰胺导致骨髓抑制）。我们采取：严格手卫生（接触患者前后用速干手消液，病房每日紫外线消毒2次）；口腔护理（0.02%氯己定溶液含漱，每日4次）；血培养（高热时抽2套，间隔1小时）、痰培养（深部咳痰，避免唾液污染）；升白治疗（重组人粒细胞刺激因子150μg皮下注射qd），监测WBC（3天后升至4.5×10⁹/L）。07健康教育健康教育出院前3天，我们为李叔一家制定了“三维度健康教育计划”——疾病认知、用药管理、自我监测，用“清单式”指导确保他们“看得懂、记得住、做得到”。疾病认知：破除误区“感冒、劳累会诱发复发，要特别注意”。“咯血、血尿是血管炎活动的信号，不是‘治不好了’”；“GPA不是癌症，是血管的‘炎症风暴’，规范治疗能控制”；用药管理：“五要五不要”要：晨起饭后服激素（减少胃肠道刺激），按日历标记服药时间（避免漏服）；01要：环磷酰胺服用期间每天喝2000ml水（用带刻度的水壶）；02要：定期查血常规（每周1次）、肝肾功能（每2周1次）；03不要：自行增减激素量（“一片都不能少，一片都不能多”）；04不要：吃柚子（影响免疫抑制剂代谢）