2025 医学急危重症重症 COPD 急性加重护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症COPD急性加重护理课件01前言前言我从事呼吸重症护理工作15年，见过太多被COPD（慢性阻塞性肺疾病）反复折磨的患者——他们每一次急性加重，都是一场与死神的“拉锯战”。2023年全球COPD倡议（GOLD）数据显示，我国40岁以上人群COPD患病率已达13.7%，其中约20%患者会发展为重症，每年因急性加重住院的患者中，15%最终死于呼吸衰竭或多器官功能障碍。这些数字背后，是一个个家庭的焦虑与期待。重症COPD急性加重（AECOPD）的护理，绝不是简单的“执行医嘱”。它需要护士像“呼吸的管家”，从气道管理到心理支持，从并发症预警到长期照护，每一个环节都关乎患者的生存质量甚至生命。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊这类患者的护理要点——这不仅是技术的传承，更是对生命的敬畏。02病例介绍病例介绍我至今记得2024年3月那个雨夜。晚上8点，急诊推来一位68岁的张大爷，家属哭着说：“他喘得躺不下，痰堵在喉咙里咳不出来，嘴唇都发紫了！”现病史：张大爷有COPD病史10年，平时规律吸入噻托溴铵+沙美特罗替卡松，但近1周因受凉后咳嗽加重，咳黄色黏痰，夜间不能平卧，自行增加了“止咳药”（具体不详），症状未缓解反而加重。入院时评估：生命体征：T38.2℃，P128次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP155/95mmHg，SpO₂82%（未吸氧）；体征：端坐呼吸，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）明显参与呼吸，三凹征（+），双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音，桶状胸，语颤减弱；病例介绍血气分析（鼻导管2L/min吸氧）：pH7.32，PaCO₂68mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻32mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒）；血常规：WBC12.6×10⁹/L，NEUT%85%；C反应蛋白（CRP）45mg/L；胸部CT：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状渗出影（符合COPD急性加重合并肺部感染）。收入呼吸重症监护室（RICU）后，立即予无创正压通气（NIPPV）、抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、解痉平喘（多索茶碱）、祛痰（氨溴索）等治疗。但张大爷因面罩压迫感强烈，频繁挣扎，SpO₂一度跌至78%……这一刻，护理的重要性彻底凸显。03护理评估护理评估面对张大爷这样的重症AECOPD患者，系统的护理评估是制定方案的基石。我们从“生物-心理-社会”多维度展开：健康史评估基础疾病：COPD病程10年，GOLD分级Ⅳ级（极重度），过去1年急性加重3次（需住院），符合“高风险”人群（GOLD2023标准）；诱发因素：受凉后感染（咳嗽、脓痰、发热、WBC及CRP升高支持）、自行调整用药（未规范使用祛痰药，可能加重痰液黏稠）；用药依从性：家属反映患者“觉得症状轻了就漏吸药物”，存在用药认知偏差。身体状况评估呼吸功能：呼吸频率＞30次/分，浅快呼吸模式（无效通气），SpO₂＜90%（未吸氧），血气提示Ⅱ型呼衰；痰液管理：痰液量约50ml/日，色黄、黏稠（改良痰液黏度评分3分，属高度黏稠），咳嗽无力（因呼吸肌疲劳，无法有效咳嗽）；循环功能：心率增快（代偿性），血压偏高（缺氧应激），颈静脉充盈（需警惕右心衰竭）；营养状态：BMI19.2kg/m²（偏瘦），长期缺氧+高代谢状态可能导致蛋白质-能量消耗。心理社会评估患者主诉：“活着比死了还难受，不想治了”（焦虑评分GAD-712分，中重度焦虑）；家属需求：“我们不懂医学，就希望他能少遭罪”（照护能力薄弱，缺乏疾病管理知识）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出优先级最高的5项护理诊断（按Maslow需求层次排序）：|护理诊断|诊断依据|相关因素||---------|---------|---------||1.气体交换受损|PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，SpO₂＜90%|肺泡通气不足（COPD气道阻塞）、肺内分流增加（感染渗出）||2.清理呼吸道无效|痰液黏稠、咳嗽无力，双肺湿啰音|痰液黏度高、呼吸肌疲劳、咳嗽技巧缺乏||3.潜在并发症：呼吸衰竭加重/肺性脑病|意识模糊（入院时嗜睡）、血气pH＜7.35|二氧化碳潴留（PaCO₂持续升高）||4.活动无耐力|不能平卧，日常活动（如进食）后喘息加重|缺氧、呼吸肌疲劳、营养不良||护理诊断|诊断依据|相关因素||5.焦虑|情绪低落，拒绝配合治疗|疾病反复、呼吸困难的痛苦体验、对预后的担忧|05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“3天-7天-出院前”分阶段目标，并落实到每个护理班次。目标1：48小时内改善气体交换，维持SpO₂90%-93%，PaCO₂＜70mmHg措施：无创通气管理：张大爷一开始抗拒面罩，我们先取下面罩，用“渐进式适应法”：①白天清醒时先戴鼻罩（减少压迫感），每次10分钟，逐步延长至30分钟；②解释“通气是帮他‘省力气呼吸’”，配合示范“用嘴含住面罩咬口，用鼻子吸气”；③调整参数（IPAP从8cmH₂O起始，逐步增至16cmH₂O；EPAP4cmH₂O），确保同步性；④每2小时检查面部压痕，涂抹水胶体敷料预防压疮。护理目标与措施氧疗监护：严格遵循“低流量、低浓度”原则（1-3L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（张大爷曾因家属自行调至5L/min，导致SpO₂升至98%但PaCO₂骤升75mmHg，立即纠正）。体位干预：抬高床头30-45（半坐卧位），膝下垫软枕（减少腹部对膈肌的压迫），必要时使用呼吸支架支撑手臂（降低辅助呼吸肌耗氧）。目标2：72小时内痰液变稀，可有效咳出，双肺湿啰音减少措施：气道湿化：持续雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，q6h），雾化后立即拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内，避开脊柱和肩胛骨，每次5-10分钟）；护理目标与措施药物辅助：静脉输注氨溴索（30mgq8h），观察痰液量（3天后痰液转为白色，量减至20ml/日）；咳嗽训练：教张大爷“哈气咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，然后连续短促咳嗽（避免无效的“清嗓子”咳嗽），配合腹部按压（家属协助按压上腹部增加咳嗽动力）。目标3：住院期间无肺性脑病/右心衰等并发症措施：神经状态监测：每2小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（张大爷曾出现烦躁→嗜睡，立即复查血气提示PaCO₂72mmHg，调整通气参数后缓解）；循环监测：记录24小时出入量（维持负平衡500-800ml/日，避免水钠潴留加重右心负担），每日测量颈静脉充盈度（平卧位时充盈高度＜3cm为正常）；营养支持：经口给予高蛋白流质（如乳清蛋白粉+藕粉），每日热量1.5-2倍基础代谢率（BMR），必要时补充维生素D（COPD患者常缺乏）。目标4：出院前活动耐力提高（能完成床边坐起→行走10米无明显喘息）措施：目标3：住院期间无肺性脑病/右心衰等并发症呼吸肌训练：每日2次腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时凹陷，吸:呼=1:2-3），配合缩唇呼吸（呼气时pursed-lips，延长呼气时间）；渐进式活动：从床上坐起（第3天）→床边站立（第5天）→室内行走（第7天），每次5分钟，以“停止活动后3分钟内呼吸频率恢复至活动前”为度；能量管理：指导“三少一多”（少说话、少弯腰、少用力，多借力），如穿衣时坐椅子，如厕用坐便器。目标5：3天内焦虑评分降至GAD-7＜10分（轻度），配合治疗措施：情感支持：张大爷说“喘起来像有人掐脖子”，我握着他的手说：“我知道您特别难受，但我们一起想办法——您看，昨天您只能吸10分钟面罩，今天已经能坚持1小时了！”；目标3：住院期间无肺性脑病/右心衰等并发症认知干预：用简易图解释“痰液堵住气道→更喘”的关系，让他明白“咳嗽是好事”；家属参与：教会老伴“拍背手法”和“观察口唇是否发紫”，让家属成为“照护同盟”（老伴后来常说：“以前我只会干着急，现在能帮上忙了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症AECOPD的并发症像“隐藏的地雷”，护士必须“眼观六路”：呼吸衰竭加重观察：呼吸频率＞35次/分或＜8次/分（中枢抑制）、意识由烦躁转为嗜睡/昏迷、SpO₂持续＜88%（经优化通气后）；护理：立即通知医生，准备气管插管（张大爷曾因痰液堵塞面罩导致SpO₂骤降75%，紧急吸痰后改善）；避免使用镇静剂（除非已气管插管）。肺性脑病观察：昼夜颠倒（白天睡、晚上闹）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）、扑翼样震颤（让患者双手平举，手背向上，可见腕部不自主抖动）；护理：重点监测血气（尤其是PaCO₂），维持pH7.35-7.45；避免高流量吸氧（会加重二氧化碳潴留）。右心衰竭（肺心病）观察：下肢水肿（按压胫骨前有凹陷）、肝颈静脉回流征（+）（按压右上腹，颈静脉充盈更明显）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）；护理：限制钠盐（＜3g/日），遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），监测血钾（避免低血钾诱发心律失常）。深静脉血栓（DVT）观察：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、Homan征（+）（足背屈时小腿疼痛）；护理：使用间歇充气加压装置（IPC），每日被动活动下肢（踝泵运动：勾脚-伸脚，每小时10次），高风险患者予低分子肝素抗凝。07健康教育健康教育出院前1天，张大爷拉着我的手说：“闺女，我不想再回来住ICU了。”这句话，是我们健康教育的起点。疾病认知教育“COPD不是‘老慢支’，是气道和肺组织的慢性破坏，每次加重都会‘伤肺’”；“急性加重的信号：痰变多/变黄、喘气比平时重、走几步就歇、晚上睡不好”（用“3个1”口诀：痰量增1倍、颜色变1度、活动耐力降1级）。用药指导吸入剂“三步骤”：①摇匀（干粉剂除外）；②深呼气（避免吹入药物）；③吸药后屏气10秒（让药物沉到小气道）；“不能随便停药”：即使没症状，也需规律使用维持药物（如噻托溴铵），急性加重时需加用短期激素（需医生指导）。呼吸功能锻炼家庭版“呼吸操”：①缩唇呼吸（吹蜡烛法：蜡烛距离15cm，吹至火焰倾斜但不灭）；②腹式呼吸（用手感受腹部起伏），每日3次，每次10分钟；氧疗指征：静息时SpO₂＜88%，或活动后SpO₂＜85%（需长期家庭氧疗，每日≥15小时）。生活方式调整饮食：“三高一低”（高蛋白、高维生素、高纤维、低钠），如鸡蛋、鱼肉、新鲜果蔬，避免产气食物（豆类、碳酸饮料）；预防感染：接种流感疫苗（每年9-11月）、肺炎球菌疫苗（每5年1次），戴口罩避开人群密集处，用盐水漱口（减少口咽部定植菌）。08总结总结从张大爷入院时的“濒死喘息”，到出院时能自己走到电梯口，我深刻体会到：重症AECOPD的护理，是“技术+温度”的结合——