2025 医学急危重症心肌梗死后综合征护理课件

2025医学急危重症心肌梗死后综合征护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在心血管重症监护室（CCU）工作了12年的临床护士，我深知心肌梗死（AMI）后的每一个并发症都像悬在患者头顶的“达摩克利斯之剑”。而心肌梗死后综合征（Post-myocardialinfarctionsyndrome,PMIS）——这个被称为“被低估的杀手”，近年来随着AMI救治成功率的提升，其发生率逐渐被临床重视。记得2023年科室做过一项回顾性统计：在AMI后存活患者中，约3%~4%会在1周至数月内出现PMIS，表现为发热、胸痛、心包炎或胸膜炎，严重时可合并心包积液甚至心包填塞。这些症状不仅让患者承受二次痛苦，更可能延误康复进程，甚至危及生命。前言为什么说护理在PMIS管理中至关重要？因为PMIS的临床表现与AMI复发、肺栓塞等急症高度相似，需要护士通过细致观察、动态评估快速识别；其治疗以对症支持为主，护理措施直接影响症状缓解和并发症控制；而患者经历心梗后本就处于心理脆弱期，PMIS的“二次打击”更需要护理人员在身体照护与心理支持上双管齐下。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享PMIS的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍2024年11月，我在CCU值大夜班时，接诊了62岁的张叔。他是10天前因“急性广泛前壁心肌梗死”在外院行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），植入2枚支架，术后规律服用阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀及美托洛尔。3天前开始低热（37.8℃），伴乏力；1天前突发胸骨后锐痛，深呼吸、左侧卧位时加重，含服硝酸甘油无效，急诊查肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（正常＜0.04），稍高于正常上限，心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向下抬高1mm，与10天前心梗时ST段弓背向上抬高的图形明显不同。急诊以“心肌梗死后综合征？”收入我科。入院时，张叔蜷缩在平车上，表情痛苦，不断呻吟：“护士，这胸口疼比上次心梗还难受，像被人拿绳子勒着，喘气都不敢大喘气……”测体温38.5℃，血压120/75mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分；听诊左肺底呼吸音减弱，心前区可闻及粗糙的抓刮样心包摩擦音；超声心动图提示少量心包积液（深度8mm），左侧胸腔少量积液（深度15mm）。结合病史、症状及检查，主管医生确诊为PMIS。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“快、准、全”——既要快速识别是否为急症（如心梗复发、肺栓塞），又要全面收集信息为后续护理提供依据。主观资料评估症状评估：重点追问胸痛特征（性质、诱因、缓解方式）、发热规律（热型、伴随症状）。张叔主诉胸痛为锐痛，与体位（左侧卧位加重）、呼吸（深吸气加重）相关，与心梗时“压榨样、持续不缓解”的疼痛明显不同；发热为午后开始，最高38.5℃，无寒战、咳嗽，但感乏力、食欲差。心理状态：张叔反复说：“刚做完支架以为好了，怎么又病了？是不是心脏又堵了？”言语间充满焦虑，家属也不停询问：“这病危险吗？会不会留后遗症？”提示存在明显的焦虑情绪。客观资料评估生命体征与体征：体温38.5℃（口温），心率98次/分（窦性），呼吸22次/分（浅快），血压120/75mmHg；心前区闻及心包摩擦音（典型的三相摩擦音，收缩期、舒张早期、收缩前期）；左肺底叩诊浊音，呼吸音减弱（胸腔积液体征）。辅助检查：血常规示白细胞11.2×10⁹/L（正常4~10），中性粒细胞78%；C反应蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10）；心肌酶谱（CK-MB、肌红蛋白）正常，cTnI稍高（考虑心梗后残余心肌损伤）；心电图无新的Q波或ST段弓背向上抬高；超声心动图确认心包、胸腔少量积液，无心包填塞征象（右心房、右心室无塌陷）。社会支持评估张叔退休前是中学教师，性格要强，老伴陪同住院，子女在外地工作，经济状况良好，但对PMIS缺乏认知，需重点进行疾病知识宣教。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们为张叔制定了以下护理诊断：急性疼痛（胸痛）与心包/胸膜炎症刺激有关：依据为患者主诉锐痛，与呼吸、体位相关，心前区闻及心包摩擦音。体温过高（38.5℃）与自身免疫反应引起的炎症反应有关：依据为发热、白细胞及CRP升高。020304气体交换受损与胸腔积液导致肺组织受压有关：依据为呼吸浅快（22次/分）、左肺底呼吸音减弱。焦虑与疾病复发担忧、躯体不适有关：依据为患者反复询问病情、言语中流露出不安。潜在并发症：心包填塞与心包积液量增加有关：依据为超声提示心包积液，需警惕短期内积液快速增多。050605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现。针对张叔的情况，我们制定了“48小时内胸痛评分≤3分（NRS评分）、体温降至37.5℃以下、呼吸频率≤20次/分、焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）、无并发症发生”的目标，并围绕目标实施精准护理。急性疼痛的护理用药护理：遵医嘱予布洛芬0.4g口服q8h（非甾体抗炎药控制炎症），观察用药后30分钟、1小时疼痛缓解情况。张叔首次服药1小时后反馈“疼痛从8分降到5分”，2小时后降至3分。需注意NSAIDs可能增加消化道出血风险（张叔同时服用双联抗血小板药物），故加用泮托拉唑护胃，并观察大便颜色、有无腹痛。体位指导：指导张叔采取坐位或前倾卧位（身体前倾，双手支撑床沿），以减少心包、胸膜摩擦。他尝试后说：“这样确实没那么疼了，像胸口的‘绳子’松了点。”疼痛动态评估：每2小时用数字评分法（NRS）评估疼痛，记录性质、部位变化，若出现疼痛加剧或性质改变（如变为压榨样），立即通知医生排除心梗复发。体温过高的护理物理降温：张叔体温38.5℃，未达39℃，优先予温水擦浴（避开心前区）、冰袋置于腋窝/腹股沟（每30分钟更换位置防冻伤）。擦浴后30分钟体温降至38.2℃。01补液与监测：鼓励每日饮水1500~2000ml（无心衰禁忌），记录24小时出入量；每4小时测体温，绘制体温曲线，观察热型（张叔为弛张热，符合PMIS炎症特点）。01病因观察：发热是PMIS的核心表现，但需排除感染（如肺部感染）。张叔无咳嗽、咳痰，肺部听诊无湿啰音，血常规中性粒细胞比例虽高但无核左移，结合CRP升高以非感染性炎症为主，支持PMIS诊断。01气体交换受损的护理氧疗与呼吸训练：予鼻导管吸氧2L/min，维持SpO₂≥95%；指导腹式呼吸训练（用鼻深吸气，鼓起腹部，用口缓慢呼气，缩唇如吹口哨），每2小时练习5分钟，张叔练习后说：“呼吸好像顺了点。”胸腔积液观察：每日听诊双肺呼吸音，监测呼吸频率、深度；超声定位左侧胸腔积液深度，若超过20mm或出现呼吸困难加重，需配合医生行胸腔穿刺抽液（本例未达指征，暂观察）。焦虑的护理认知干预：用通俗语言解释PMIS的病因（心梗后坏死心肌触发自身免疫反应）、特点（可治愈，非心梗复发），展示同类患者康复案例，张叔听后说：“原来不是心脏又堵了，我就放心多了。”01情感支持：鼓励家属陪伴，允许子女视频连线；我每日晨交班后陪他聊5分钟，了解他的兴趣（他爱下象棋），出院前还送了副便携象棋，他笑着说：“等好了咱们约一局！”02放松训练：指导渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收缩-放松肌肉），配合轻音乐，每日2次，张叔反馈“做完感觉心里没那么揪着了”。03潜在并发症（心包填塞）的预防严密监测：每小时观察颈静脉充盈情况、奇脉（吸气时收缩压下降＞10mmHg）、血压脉压差（正常30~40mmHg，填塞时缩小）；张叔入院时颈静脉无怒张，奇脉阴性，脉压差45mmHg（正常）。急救准备：床旁备心包穿刺包、急救药品（阿托品、肾上腺素），超声机处于备用状态；若出现烦躁、血压下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分、颈静脉怒张，立即通知医生并配合穿刺。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PMIS最严重的并发症是心包填塞，其次是心功能不全（大量心包积液影响心室充盈）和胸膜炎加重（胸腔积液增多导致肺不张）。结合张叔的情况，我们重点关注以下几点：心包填塞的早期识别心包填塞的“三联征”为低血压、颈静脉怒张、心音遥远，但早期可能仅表现为“隐性”变化：如患者突然烦躁、呼吸急促（＞24次/分）、心率增快（＞110次/分）、奇脉（我用血压计测量：张叔吸气时收缩压118mmHg，呼气时125mmHg，差值7mmHg，未达奇脉标准）。每日复查超声心动图，动态监测心包积液量（张叔住院3天积液量稳定在8~10mm）。心功能不全的观察PMIS患者因炎症反应可能加重心肌损伤，需监测BNP（脑钠肽）、尿量（＞0.5ml/kg/h）、双下肢有无水肿。张叔BNP150pg/ml（正常＜100），稍高但无明显心衰症状（无夜间阵发性呼吸困难、肺底湿啰音），予限制钠盐（＜5g/日），监测体重（每日晨起空腹测，3天内体重无明显增加）。胸膜炎的护理张叔左侧胸腔少量积液，需指导避免患侧卧位（防止压迫肺组织），咳嗽时用手按压患侧胸壁（减轻疼痛）。住院期间未出现胸腔积液增多，出院前超声提示积液吸收。07健康教育健康教育PMIS患者出院后仍需长期管理，健康教育需“个体化、可操作”。针对张叔的情况，我们制定了以下指导：疾病知识宣教用图文手册解释PMIS的诱因（心梗后免疫反应）、表现（发热、胸痛与呼吸相关），强调“出现类似症状需及时就诊，避免误判为心梗复发”。张叔说：“原来这不是‘老毛病’，是新问题，我记住了！”用药指导重点交代NSAIDs（布洛芬）的用法（餐后服用，避免空腹）、疗程（通常2~4周，需遵医嘱停药，不可自行增减），以及双联抗血小板药物（阿司匹林、替格瑞洛）的重要性（预防支架内血栓）。特别提醒：若出现黑便、腹痛（消化道出血迹象）或皮疹（药物过敏），立即停药并就诊。生活方式指导饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高维生素（多吃新鲜蔬果），张叔爱喝浓茶，建议改为淡茶或温水。活动：急性期（2周内）避免剧烈运动（如爬楼梯、提重物），以散步（每日2次，每次10分钟）为主；2周后逐步增加活动量（以不感疲劳为度）。情绪管理：鼓励参与社交活动（如下棋、社区活动），避免焦虑（可练习正念冥想，每日10分钟）。随访计划出院后1周复查血常规、CRP、超声心动图（评估炎症控制及积液吸收情况）；1个月门诊复诊，调整药物（若症状缓解，逐步减少NSAIDs剂量）；如有发热（＞38℃）、胸痛加重、呼吸困难，立即急诊就诊。08总结总结回想起张叔出院时的场景：他穿着老伴带来的厚外套，手里攥着健康教育手册，笑着说：“护士，我现在知道怎么和这个‘综合征’打交道了，谢谢你们！”这让我深刻体会到：PMIS的护理不仅是症状的控制，更是对