2025 医学急危重症腰椎穿刺护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症腰椎穿刺护理课件01前言前言作为在急诊与重症医学科摸爬滚打了12年的护理人，我始终记得第一次参与腰椎穿刺（简称“腰穿”）护理时的紧张与震撼——监护仪的蜂鸣、患者因疼痛而绷紧的后背、医生快速而精准的操作，以及那滴透亮的脑脊液滴入试管时，所有人悬着的一颗心终于落了地。这些年，从感染性脑病到蛛网膜下腔出血，从颅内压监测到鞘内注药，腰穿在急危重症诊疗中的“双刃剑”角色愈发清晰：它既是明确诊断的“金标准”，也是可能诱发脑疝、感染等风险的“敏感操作”。而护理，恰恰是贯穿术前、术中、术后全程的“安全绳”——从体位摆放的分毫调整，到术后头痛的早发现早干预；从患者颤抖着问“会不会瘫痪”时的心理安抚，到家属攥着知情同意书时的风险解释。今天，我想用一个真实的急危重症病例为线索，和大家聊聊“急危重症患者腰穿护理”的那些细节。这些细节里，藏着我们与死神抢时间的智慧，更藏着对生命最质朴的敬畏。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，急诊科推进来一位45岁的男性患者。他蜷缩在平车上，双手抱头，呻吟声撕心裂肺。家属说：“三天前开始发烧，最高39.5℃，吃了退烧药也不退；昨天下午开始脖子发硬，今天早上突然说‘眼前像有闪电’，然后就吐了三次……”我们迅速启动急危重症评估：体温39.2℃，心率118次/分，血压150/95mmHg，呼吸22次/分；意识模糊，呼之能应但回答不切题；双侧瞳孔等大等圆（3mm），光反射迟钝；颈强直（+），克氏征（+），布氏征（+）——典型的脑膜刺激征。急诊头颅CT未见明显出血或占位，但血常规提示白细胞22×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白186mg/L。结合病史，高度怀疑“化脓性脑膜炎”，需立即行腰穿留取脑脊液送检。病例介绍然而，患者入院时收缩压150mmHg，且主诉“前额像被锤子砸”，我们最担心的是：颅内压是否真的升高？若存在高颅压，腰穿放液可能诱发脑疝！但CT未提示占位，且感染性脑膜炎的诊断急需脑脊液结果支持——这场“冒险”必须做，但护理配合必须万无一失。凌晨1:20，患者被推进治疗室。我们协助其取左侧卧位，双腿尽量向腹部屈曲，下颌贴近胸骨，背部与床面垂直。医生消毒、铺巾、局麻，1分钟后穿刺针进入蛛网膜下腔，测压显示280mmH₂O（正常80-180mmH₂O）——确实存在高颅压！我们立刻放缓放液速度，仅留取3ml送检（常规5-10ml），并密切监测患者意识、瞳孔变化。幸运的是，整个过程患者未出现意识恶化，脑脊液送检提示白细胞计数5600×10⁶/L（以中性粒细胞为主），蛋白1.8g/L，糖1.2mmol/L（同步血糖6.8mmol/L），最终确诊化脓性脑膜炎。病例介绍这个病例像一面镜子，照见了急危重症腰穿的特殊性：患者病情重、变化快，护理既要精准落实操作配合，更要具备“风险预判-实时干预”的能力。03护理评估护理评估面对急危重症腰穿患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住关键指标，又不能遗漏任何潜在风险点。结合上述病例，我们的评估主要围绕以下四方面展开：全身状况评估——判断操作可行性与风险等级生命体征：重点关注血压（过高或过低均影响脑灌注）、呼吸（频率、节律，警惕中枢性呼吸抑制）、心率（是否与体温、疼痛相关）。本例患者血压150/95mmHg（偏高），心率118次/分（与高热、疼痛相关），需警惕高颅压基础上腰穿诱发脑疝。12基础疾病与用药史：本例患者无凝血功能障碍（术前查PT12秒，INR1.0）、未使用抗凝药物（如肝素、华法林），但需注意：若患者长期使用激素（可能掩盖感染症状）或免疫抑制剂（增加感染风险），需调整护理重点。3意识与神经功能：通过GCS评分（本例E3V3M5=11分）、瞳孔（大小、对光反射）、肢体肌力（本例双侧肢体可自主活动，肌力5级）、脑膜刺激征（本例颈强直明显）评估颅内压状态及脑功能损伤程度。局部评估——保障操作安全与术后恢复穿刺部位皮肤：检查腰3-4或腰4-5椎间隙皮肤是否完整（本例局部皮肤无红肿、破溃），有无感染灶（如毛囊炎），避免因皮肤感染导致术后颅内感染。脊柱形态：触诊脊柱有无侧弯、畸形（本例脊柱生理曲度正常），叩击痛（本例无），确保穿刺路径无解剖异常。心理与社会评估——急危重症患者的“隐形痛点”急危重症患者常因剧烈头痛、高热、意识模糊处于“应激状态”，本例患者虽意识模糊，但仍能感知疼痛与恐惧（表现为身体僵硬、反复呻吟“太疼了”）；家属则因病情突然、诊断未明而高度焦虑（反复询问“会不会留后遗症”“腰穿危险吗”）。这些心理状态若未及时干预，可能导致患者术中不配合（如突然扭动身体）或术后依从性差（如拒绝去枕平卧）。辅助检查结果——为护理决策提供依据除了血常规、凝血功能，急危重症患者必须关注：头颅CT/MRI：排除颅内占位、大血肿（本例CT未见占位，为腰穿提供依据）；电解质（本例血钾3.8mmol/L，正常）：低钠血症可能加重脑水肿；血糖（本例空腹血糖6.8mmol/L，正常）：高血糖可能影响脑脊液糖含量判读。过渡：通过系统评估，我们明确了患者的高颅压状态、感染证据及心理需求，接下来需要将这些信息转化为具体的护理问题——这就是护理诊断的核心。04护理诊断护理诊断基于评估结果，本例患者的主要护理诊断如下（按优先级排序）：疼痛：与颅内压增高、脑膜刺激及腰穿操作有关依据：患者主诉“前额持续性胀痛”，NRS疼痛评分7分（10分制），伴恶心、呕吐（颅内压增高典型表现）；腰穿时因局部麻醉及体位牵拉可能加重疼痛。（二）有脑疝的危险：与颅内压增高（测压280mmH₂O）及腰穿放液有关依据：高颅压患者腰穿放液可能导致颅内压骤降，脑组织通过枕骨大孔或小脑幕切迹移位；本例患者存在意识模糊（GCS11分）、脑膜刺激征阳性，为脑疝高危人群。（三）有感染扩散的危险：与化脓性脑膜炎未控制及腰穿有创操作有关依据：患者脑脊液白细胞显著升高，提示颅内感染活跃；腰穿可能将皮肤表面细菌带入蛛网膜下腔，加重感染。焦虑：与疾病突然、诊断未明及对腰穿风险的恐惧有关依据：家属反复询问“会不会瘫痪”“后遗症概率”，患者虽意识模糊但身体僵硬、呻吟频繁，提示心理应激。知识缺乏：缺乏腰穿配合及术后注意事项的相关知识依据：家属对腰穿目的（“抽脑脊液是为了什么？”）、术后体位（“必须平躺6小时吗？”）不了解，可能影响配合度。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程护理目标与措施，核心是“降低风险、缓解不适、促进康复”。术前：精准准备，降低操作风险目标：患者疼痛缓解（NRS≤4分），焦虑减轻，配合完成体位摆放；确认无腰穿禁忌（如凝血障碍、局部感染）。措施：疼痛管理：遵医嘱使用脱水剂（20%甘露醇125ml快速静滴）降低颅内压，本例用药30分钟后患者主诉“头没那么胀了”，NRS评分降至5分；解释疼痛原因（“头痛是因为炎症刺激脑膜，我们正在用药物控制”），避免患者因未知而过度紧张。心理干预：术前：精准准备，降低操作风险家属沟通：用通俗语言解释腰穿必要性（“脑脊液就像脑子的‘洗澡水’，化验它能知道是什么细菌在捣乱，才能精准用药”），强调风险（“可能出现头痛加重，但我们会全程监测”）及医护准备（“医生有10年经验，护士会盯着您的呼吸、心跳”）；患者安抚：即使意识模糊，也需边操作边解释（“我们帮您侧过身，腿尽量弯起来，像虾米一样，这样医生能更快做完”），轻拍其肩膀缓解紧张。体位训练：协助患者练习侧卧位（双膝尽量贴近腹部，背部与床面垂直），本例患者因颈强直无法完全低头，我们用软枕垫在胸口，帮助下颌贴近胸骨。术中：密切观察，保障操作安全目标：患者体位稳定，生命体征平稳；及时发现脑疝先兆（如意识恶化、瞳孔不等大）。措施：体位固定：护士站在患者背侧，一手扶肩，一手扶臀，协助保持“虾米状”（本例患者因疼痛曾试图伸直双腿，护士轻声提醒“再坚持一下，马上就好”并轻压其膝部）；生命体征监测：持续心电监护，每2分钟记录血压、心率、血氧；本例患者穿刺时血压升至165/100mmHg（因疼痛），立即提醒医生暂停操作，待其深呼吸3次后血压回落至150/95mmHg；脑疝预警：重点观察意识（呼唤患者姓名，本例回答从“嗯”到“别吵”，提示无恶化）、瞳孔（始终等大等圆）、呼吸（频率稳定在22次/分）；若出现意识突然模糊、瞳孔一侧散大（>5mm）、呼吸不规则（如叹息样呼吸），立即报告医生并准备甘露醇、气管插管等急救措施。术后：细致护理，预防并发症目标：患者无低颅压头痛、感染等并发症；体位依从性≥90%；焦虑缓解（家属能复述术后注意事项）。措施：体位管理：严格去枕平卧4-6小时（本例平卧6小时），告知患者及家属“坐起来可能会头痛，躺着能让脑脊液慢慢补回来”；若患者因颈强直不适，可在肩下垫薄枕（避免抬高头部）；穿刺点护理：覆盖无菌敷料，观察有无渗血、渗液（本例术后2小时敷料干燥）；24小时内避免沾水，防止感染；症状观察：每小时询问头痛程度（本例术后3小时主诉“后脑勺隐痛”，NRS3分，考虑与低颅压相关，立即遵医嘱静滴生理盐水500ml，30分钟后缓解）；监测体温（本例术后6小时体温38.5℃，与感染未控制有关，非腰穿感染）；术后：细致护理，预防并发症心理支持：告知家属“脑脊液每天能产生500ml，抽3ml很快就能补上”，缓解“抽脑脊液伤身体”的误区；本例家属术后反复摸患者额头，护士主动解释“发烧是炎症反应，抗生素起效需要时间”，家属情绪逐渐平稳。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者因病情复杂，腰穿后并发症风险更高，需重点关注以下4类：低颅压头痛——最常见的“术后困扰”表现：术后1-3天出现，坐位或站立时加重，平卧缓解；可伴恶心、呕吐、耳鸣。原因：脑脊液流失过多（放液>10ml）或术后未严格平卧。护理：预防：控制放液量（急危重症患者建议≤5ml），术后去枕平卧4-6小时；处理：立即平卧，多饮水（每日2000-3000ml），静滴生理盐水（1000-1500ml/日），必要时鞘内注射生理盐水（需医生评估）。脑疝——最危险的“致命并发症”表现：术后30分钟-2小时内出现，意识突然恶化（GCS评分下降≥2分）、一侧瞳孔散大（>5mm）、对光反射消失、呼吸节律改变（如潮式呼吸）。原因：高颅压患者快速放液导致颅内压骤降，脑组织移位。护理：预防：术前评估颅内压（CT/症状），高颅压者放液速度宜慢（用针芯控制流速），放液量≤5ml；处理：立即通知医生，抬高床尾15-30（增加颅内血容量），快速静滴20%甘露醇250ml，准备气管插管及脑疝急救（如去骨瓣减压）。颅内感染——最隐蔽的“延迟风险”表现：术后3-5天出现高热（>39℃）、头痛加重、脑膜刺激征复现，脑脊液白细胞再次升高。原因：皮肤消毒不彻底、无菌操作不规范，或患者本身感染未控制。护理：预防：严格无菌操作（消毒范围直径≥15cm，铺洞巾后避免触碰），术前皮肤清洁；处理：遵医嘱升级抗生素（如覆盖耐药菌），复查脑脊液，必要时鞘内注药。出血——最需警惕的“操作相关损伤”表现：穿刺后脑脊液呈血性（排除损伤性出血需3管连续观察：若第3管颜色变浅为穿刺损伤，若持续血性为颅内出血），患者出现肢体麻木、肌力下降（可能损伤神经根）。原因：穿刺针损伤血管（如椎静脉丛）或患者凝血功能异常。护理：预防：术前查凝血功能（PT、APTT、PLT），停用抗凝药（如华法林需停药5天，INR≤1.5）；处理：若为损伤性出血，静卧休息，使用止血药（如氨甲环酸）；若为颅内出血，立即联系神经外科。07健康教育健康教育急危重症患者的健康教育需“分阶段、个体化”，既要让患者/家属明白“必须做什么”，也要缓解他们的“未知恐惧”。术前教育——消除顾虑，提高配合度目的：“脑脊液检查能明确您是哪种细菌感染，这样医生才能用最有效的抗生素。”配合方法：“侧躺时尽量像虾米一样，腿弯起来，头往胸口靠，这样医生能更快做完，减少您的不适。”风险告知：“可能会有局部疼痛，或者术后头痛，但我们会一直守在您身边，有不舒服马上说。”020301术后教育——强调依从性，预防并发症活动：“24小时内避免剧烈活动（如弯腰、提重物），3天内穿刺点不要沾水。”症状监测：“如果出现头痛加重、发烧、脖子发硬，或者手脚没力气，一定要马上告诉我们。”体位：“必须去枕平躺4-6小时，不能抬头，不能坐起来，否则可能头痛得更厉害。”出院教育——延续护理，降低复发风险用药：“抗生素需要足疗程使用，不能自己停药，否则感染可能反复。”01随访：“出院后2周复查血常规、C反应蛋白，1个月后复查脑脊液（根据医生安排）。”02生活方式：“加强营养（多吃鸡蛋、牛奶），避免劳累，感冒了要及时看医生（防止免疫力下降）。”0308总结总结从那个深秋的夜班到现在，我参与了上百例急危重症腰穿护理。这些经历让我深刻体会到：腰穿护理绝不是“摆个体位、换个敷料”