2025 医学急危重症液体复苏护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症液体复苏护理课件01前言前言站在急诊室的监护仪前，看着心率132次/分、血压78/45mmHg的患者被推进来，我总想起带教老师说过的话：“液体复苏是急危重症患者的‘生命通道’，快一步可能多一分生机，错一步可能追悔莫及。”2025年，随着《中国急危重症液体复苏专家共识》的更新，护理工作在其中的角色已从“执行者”升级为“精准调控者”。我们不再是单纯按医嘱补液，而是需要结合患者的病理生理状态、实时监测指标，甚至患者的个体差异（比如老年患者的心肺储备、儿童的体液分布特点）动态调整补液策略。我在ICU工作的第8年里，参与过近200例液体复苏病例，最深的体会是：液体复苏的核心是“平衡”——补得够才能维持灌注，补过了就会引发水肿；快了可能加重心脏负担，慢了可能延误抢救。这份课件，我想以一个真实病例为线索，和大家分享这些年在临床摸爬滚打总结的经验。02病例介绍病例介绍去年11月的一个雨夜，120送来了38岁的张师傅。他是货车司机，高速追尾后被卡在驾驶舱1小时，入院时面色苍白、四肢湿冷，主诉“胸口闷、口渴得厉害”。急诊初步检查：血压72/40mmHg（去甲肾上腺素维持）、心率140次/分（律齐）、呼吸28次/分（浅快）、体温35.8℃；腹部膨隆，压痛（+），移动性浊音（±）；导尿后前30分钟尿量仅5ml。急诊超声提示腹腔积液（考虑肝脾破裂可能），血常规：Hb72g/L，Hct22%，乳酸4.6mmol/L（正常0.5-2.2），血气分析：pH7.28，BE-6.5mmol/L。“休克指数1.9（心率/收缩压），提示严重休克。”急诊科医生边开手术医嘱边说，“先快速补液，准备去手术室！”我们立即开放了2条中心静脉通路，一条用于输血（O型红细胞悬液），另一条予乳酸林格液500ml静滴（15ml/kg/h）。病例介绍但补液1小时后，患者血压仍波动在85/50mmHg，CVP（中心静脉压）从2cmH₂O升至6cmH₂O，尿量每小时20ml——这提示“补液不足”还是“容量反应性下降”？这个问题，贯穿了我们后续的护理全程。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如循环衰竭），又要关注潜在风险（如补液过量）。我们当时的评估分为四步：病史与致伤因素张师傅是创伤性休克（低血容量性为主，可能合并创伤性凝血病），受伤至入院时间长（1小时），持续失血未控制（腹腔内出血），这决定了他需要“边补边丢”的动态补液策略。身体评估（重点关注灌注指标）生命体征：血压低、心率快是休克的典型表现，但需结合脉压（仅32mmHg，提示外周血管收缩）；呼吸浅快可能是代偿性酸中毒，也可能是肺水肿前兆。皮肤黏膜：四肢湿冷、甲床苍白（毛细血管再充盈时间>3秒），提示外周灌注差；但颈静脉未充盈（CVP低），说明血容量绝对不足。尿量：每小时20ml（0.3ml/kg/h），低于休克患者目标尿量（0.5-1ml/kg/h），是评估肾灌注的金指标。意识状态：张师傅虽能应答，但反应迟钝（GCS评分13分），提示脑灌注不足。实验室与监测指标血常规：Hb持续下降（2小时后复查65g/L），提示活动性出血未控制；Hct低（血液稀释或失血）。01血气与乳酸：代谢性酸中毒（pH<7.35）、乳酸升高（4.6→5.2mmol/L），说明组织缺氧持续存在。02CVP：6cmH₂O（正常2-6），但结合血压低、尿量少，仍提示容量不足（需动态观察CVP变化趋势）。03超声：下腔静脉塌陷征（呼吸变异率>50%），提示容量反应性好（补液后可能有效）。04个体特征评估张师傅是中年男性，无基础疾病（既往体健），心肺储备较好——这意味着他对快速补液的耐受性比老年患者强，但也不能忽视“隐性低血容量”（如第三间隙积液）。过渡：通过这一系列评估，我们明确了患者的核心问题：有效循环血容量严重不足，组织灌注障碍，且存在继续失血风险。接下来需要解决的是：“补什么？补多少？怎么补？”这就需要护理诊断来锚定方向。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出了4个主要护理诊断（按优先级排序）：有效循环血容量不足与创伤性失血、第三间隙积液有关依据：血压<90/60mmHg，CVP2→6cmH₂O（仍低于正常高限），尿量<0.5ml/kg/h，乳酸进行性升高。在右侧编辑区输入内容2.组织灌注无效（肾、脑、外周）与低血容量导致的微循环障碍有关依据：尿量少、意识迟钝、四肢湿冷、乳酸升高。3.潜在并发症：肺水肿/心功能不全与快速大量补液有关依据：患者虽年轻，但1小时已输入晶体液1500ml+红细胞4U，后续仍需继续补液，存在容量过负荷风险。焦虑/恐惧与突发创伤、环境陌生有关依据：患者反复询问“我会不会死？”，家属在抢救室外哭泣，握护士的手时颤抖。过渡：护理诊断是护理措施的“地图”，接下来我们需要围绕这些诊断制定可量化、可操作的目标，并落实到每一步护理操作中。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：2小时内有效循环血容量恢复，表现为血压≥90/60mmHg，CVP8-12cmH₂O，尿量≥0.5ml/kg/h措施：补液种类选择：遵循“晶胶结合、先晶后胶”原则。前1小时予乳酸林格液（等渗晶体，快速扩充血容量）15ml/kg（约1050ml），同时输注红细胞悬液（纠正携氧能力）；若出血未控制（如Hb<70g/L），加输新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）。张师傅术中证实肝破裂，出血量约2500ml，我们后续补充了血浆400ml+冷沉淀10U。护理目标与措施补液速度调控：使用输液泵精准控制，初始阶段（前30分钟）晶体液以500ml/h快速输注，同时监测CVP变化（每15分钟记录1次）。当CVP从2→6cmH₂O时，减慢至250ml/h（避免短时间容量过负荷）；若CVP上升缓慢（<2cmH₂O/小时），则加快补液。动态评估容量反应性：采用“被动抬腿试验”（PLR）——将患者上半身抬高30，下半身抬高45，观察3分钟内血压是否上升≥10mmHg。张师傅做PLR后，血压从82/48升至95/55mmHg，提示仍有容量反应性，继续补液。目标2：4小时内组织灌注改善，表现为乳酸≤2.2mmol/L，意识清楚，四肢转暖措施：护理目标与措施监测乳酸动态变化：每1小时查乳酸（张师傅2小时后乳酸4.2→3.1→2.5mmol/L，4小时后2.1mmol/L），乳酸下降速率>10%/小时提示灌注改善。保护重要脏器灌注：肾：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（张师傅MAP=（85×2+50）/3≈66.7mmHg），避免使用肾毒性药物；脑：保持头高位15-30（降低颅内压），避免过度补液导致脑水肿；外周：每2小时检查四肢温度、颜色（张师傅4小时后足背动脉搏动增强，甲床再充盈时间2秒）。目标3：住院期间不发生肺水肿，或早发现早处理措施：护理目标与措施警惕肺水肿前兆：每小时听诊双肺呼吸音（张师傅前3小时未闻及湿啰音），监测呼吸频率（从28→22次/分）、血氧饱和度（持续98%以上）；控制补液总量：遵循“限制性液体复苏”原则（未控制出血时，维持收缩压80-90mmHg即可），张师傅术中止血后才将血压升至95/60mmHg；监测心功能：每2小时查BNP（脑钠肽，张师傅BNP85pg/ml，正常<100），结合CVP（稳定在8-10cmH₂O），排除心源性因素。目标4：患者及家属焦虑程度减轻，表现为能配合治疗，家属情绪稳定措施：有效沟通：手术前向张师傅解释“我们正在快速补液帮您恢复血压，马上送手术室止血，您配合保持安静，减少耗氧”；向家属说明“现在休克是因为出血，补液和手术是关键，我们会全程监测”。护理目标与措施非语言支持：握住张师傅的手说“我们在这儿，别害怕”，调整监护仪音量（减少噪音刺激），用温毯维持体温（36.5℃）——低体温会加重凝血障碍，也会让患者更紧张。过渡：液体复苏不是“一补了之”，更关键的是在补液过程中观察并发症，及时调整策略。就像张师傅，术后回ICU时，我们最担心的就是“补进去的液体会不会变成肺里的水？”06并发症的观察及护理肺水肿（最常见且致命的并发症）观察要点：呼吸频率突然增快（>30次/分）、血氧下降（<95%）、双肺底湿啰音（从肺底向上蔓延）、CVP>12cmH₂O、BNP升高。张师傅术后6小时，呼吸24次/分（正常），CVP10cmH₂O（正常），未出现肺水肿。护理措施：若发生，立即减慢补液速度，取半卧位，遵医嘱予呋塞米（速尿）利尿，必要时机械通气（PEEP增加肺顺应性）。电解质紊乱（常见低钠、高钾）观察要点：补大量晶体液（乳酸林格液含钠130mmol/L）可能导致稀释性低钠（血钠<135mmol/L），表现为乏力、嗜睡；大量输血（库存血含钾高）可能导致高钾（>5.0mmol/L），表现为心电图T波高尖。张师傅术后查血钠132mmol/L（轻度低钠），予限制水分摄入，未特殊处理；血钾4.2mmol/L（正常）。护理措施：每4小时查电解质，低钠者限制补液量（张师傅术后24小时补液量控制在3000ml），高钾者予葡萄糖+胰岛素促进钾离子向细胞内转移。静脉炎（与中心静脉置管、高渗液体有关）观察要点：置管处红、肿、热、痛，沿静脉走行条索状硬结。张师傅用的是PICC导管（上臂贵要静脉），每日换药时观察局部无渗液，周围皮肤无红肿。护理措施：严格无菌操作，每72小时更换敷贴（潮湿时随时更换），输注高渗液体（如血制品）后用生理盐水冲管，发生静脉炎时予50%硫酸镁湿敷。凝血功能障碍（与大量输血、低体温有关）观察要点：伤口渗血不止、皮肤瘀斑、PT/APTT延长（张师傅术中输红细胞8U+血浆600ml，术后查PT16秒（正常11-14），APTT45秒（正常25-35），提示凝血功能异常）。护理措施：遵医嘱输注冷沉淀（补充纤维蛋白原）、血小板（张师傅输血小板1个治疗量后，PT/APTT恢复正常），维持体温≥36℃（用温毯机、输入液体加温至37℃）。过渡：从抢救室到手术室，再到ICU，液体复苏的每个环节都需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。而当患者病情稳定，我们还要把“战场”延伸到病房——教会患者和家属如何配合，才能让康复更顺利。12307健康教育健康教育液体复苏的健康教育要分阶段进行，从急性期到康复期，重点不同：急性期（抢救-术后24小时）患者：告知“您现在需要保持安静，不要自行调整输液速度（机器设定的速度是根据您的血压和尿量调的）”，解释“补液时可能会觉得胃胀（第三间隙积液），这是暂时的，医生会处理”。家属：强调“我们会严格控制补液量，您看到的‘肿’不一定是补多了，可能是创伤后的正常反应”，指导“不要给患者喂水（口渴是休克的表现，喝水可能加重胃潴留）”。2.稳定期（术后2-7天）患者：指导“下床活动前先坐3分钟（避免体位性低血压）”，教会“自己数脉搏（正常60-100次/分，过快可能提示容量不足或感染）”。家属：示范“如何记录24小时尿量（用带刻度的尿袋，每天同一时间称体重——体重增加>0.5kg/天可能提示液体潴留）”。出院前重点：强调“回家后1周内避免剧烈运动（减少出血风险）”，指导“监测血压（每天固定时间测，低于90/60mmHg或高于140/90mmHg及时就诊）”，提醒“如果出现呼吸困难、尿少、下肢水肿（可能是心/肾负担过重），立即来医院”。张师傅出院时，他爱人拉着我的手说：“以前看电视剧里抢救就是‘推针’，现在才知道补液要这么讲究。”这让我觉得，健康教育不仅是“告知”，更是“建立信任”——让患者和家属明白，我们的每一步操作都有依据，他们的配合能让治疗更有效。08总结总结从张师傅的案例中，我深刻体会到：液体复苏不是“公式化补液”，而是“个体化精准调控”。护理人员要像“液体管家”，既要掌握“CVP+血压+尿量”的经典三角，又要结合超声、乳酸等