2025 医学急危重症重症重症病毒性肝炎护理课件

2025医学急危重症重症重症病毒性肝炎护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“从监护室到出院的‘接力’”08总结目录01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的生命体征，我总会想起三年前那个凌晨——一位32岁的妈妈因“重症病毒性肝炎”被推进抢救室时，皮肤黄得像被浓茶浸透的纸，意识已经模糊。那时我便深刻意识到，重症病毒性肝炎（简称“重肝”）绝不是普通肝炎的“升级版”，它是一场发生在肝脏的“风暴”：肝细胞大量坏死、肝功能急剧衰竭，短时间内可能引发肝性脑病、出血、多器官衰竭等致命并发症，死亡率曾高达50%-70%。随着2025年肝病诊疗技术的进步，人工肝支持系统（ALSS）、精准抗病毒治疗及多学科协作模式的普及，重肝救治成功率已提升至40%-50%，但护理仍是这场“生命保卫战”的核心环节——从每小时监测的意识状态，到精确计算的出入量；从预防感染的无菌操作，到安抚家属的每一句解释，护理工作渗透在患者生存链的每一个缝隙里。今天，我将结合近5年监护室127例重肝患者的护理经验，以真实病例为线索，和大家分享这类急危重症的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我至今印象深刻的患者：张女士，45岁，既往体健，无乙肝病史。入院前1周因“感冒”自行服用复方感冒药（含对乙酰氨基酚），3天前出现乏力、食欲锐减，1天前尿色深如“酱油”，皮肤巩膜明显黄染，晨起呼之不应被家属送医。急诊查：总胆红素（TBIL）589μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素（DBIL）398μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）2100U/L，凝血酶原活动度（PTA）22%（＜40%为肝衰竭诊断标准）；血氨120μmol/L（正常11-35）；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，HBV-DNA5.2×10⁶IU/mL。结合病史（急性起病、病前无肝病史、PTA＜40%、TBIL＞171μmol/L），确诊为“急性重症病毒性肝炎（乙型）、肝性脑病Ⅱ期（昏睡期）”。病例介绍入院时，张女士呈昏睡状态，对疼痛刺激有反应但不能唤醒，扑翼样震颤阳性；皮肤可见散在瘀点，穿刺部位渗血；腹膨隆，移动性浊音阳性（提示腹水）；心率112次/分，血压90/55mmHg，呼吸24次/分（深大呼吸，代偿性代谢性酸中毒）。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点，又要系统排查潜在风险。我们从四方面展开：健康史与致病因素详细追问病史是关键。张女士虽无乙肝病史，但HBsAg阳性提示可能为“隐匿性感染”，感冒后自行服用的复方感冒药含对乙酰氨基酚（每日＞4g可致肝损伤），叠加HBV复制活跃，成为诱发重症肝炎的“双重打击”。这提醒我们：任何急危重症患者入院时，都要追问近期用药史（包括中药、保健品）、肝炎接触史及疫苗接种情况。身体评估——“望触听”的细节意识状态：用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，张女士睁眼反应（刺痛睁眼=2分）、语言反应（含混不清=3分）、运动反应（刺痛定位=5分），总分10分（＜8分为昏迷），符合肝性脑病Ⅱ期。皮肤黏膜：全身重度黄染（TBIL＞342μmol/L为“深度黄疸”），四肢散在瘀点，注射部位按压5分钟仍渗血——提示凝血功能障碍。腹部体征：腹围92cm（入院时85cm），肠鸣音2次/分（正常4-5次），移动性浊音阳性——腹水增长迅速，需警惕自发性腹膜炎。生命体征：心率快、血压偏低，需警惕低血容量（呕吐/进食少）或内毒素血症导致的感染性休克。实验室与辅助检查除了上述指标，我们重点关注：凝血功能：国际标准化比值（INR）3.5（正常0.8-1.2），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常2-4）——提示DIC风险。肾功能：血肌酐（Scr）135μmol/L（正常53-106），尿量150ml/4h——警惕肝肾综合征（HRS）。血培养：入院时已寒战3次，体温38.9℃——需排查感染（自发性腹膜炎、肺部感染是重肝常见并发症）。心理社会评估张女士丈夫全程攥着病危通知书，手背上的青筋凸起：“她平时连感冒都很少，怎么突然这么重？”17岁的儿子在走廊里偷偷抹眼泪。家属的焦虑不仅源于疾病本身，更因“突发、无预期”而加剧。我们需要评估家属的认知水平（是否了解肝炎传播途径？是否理解肝衰竭的严重性？）、支持系统（是否有其他亲属协助），这对后续健康教育和心理护理至关重要。04护理诊断护理诊断215基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：肝性脑病（与血氨升高、假神经递质蓄积有关）营养失调：低于机体需要量（与食欲减退、消化吸收功能障碍有关）4体液过多（与低白蛋白血症、门脉高压致腹水有关）3潜在并发症：上消化道出血（与凝血功能障碍、门脉高压性胃黏膜病变有关）6焦虑（与病情危重、缺乏疾病认知有关）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可操作”。针对张女士，我们制定了“72小时内意识转清、48小时内无活动性出血、每日腹围减少≤2cm、营养支持达标率80%、家属焦虑评分（HAMA）下降5分”的具体目标，并匹配了以下措施：肝性脑病的针对性护理——“降氨、防诱、监测”肝性脑病是重肝最常见的致死并发症，关键在“早发现、早干预”。降氨措施：口服乳果糖30mltid（酸化肠道，减少氨吸收），若昏迷则予乳果糖50ml+生理盐水100ml保留灌肠（保留30分钟以上）；静脉输注门冬氨酸鸟氨酸10gqd（促进氨代谢）；限制蛋白质摄入（急性期＜0.5g/kg/d），以植物蛋白（含支链氨基酸多）为主。避免诱因：禁用镇静剂（如地西泮可加重昏迷）；及时处理便秘（每日评估排便，必要时开塞露）；肝性脑病的针对性护理——“降氨、防诱、监测”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1纠正电解质紊乱（张女士血钾3.0mmol/L，予口服补钾，避免低钾碱中毒促进氨吸收）。监测要点：每2小时评估意识状态（GCS评分、能否正确回答问题）；观察扑翼样震颤（让患者双手平举、手背分开，若出现“鸟翼样”震颤提示血氨升高）；每日测血氨（目标＜80μmol/L）。出血的预防与急救——“护黏膜、稳凝血、备急救”重肝患者出血风险来自三方面：凝血因子缺乏（肝脏合成减少）、血小板减少（脾亢）、胃黏膜损伤（门脉高压）。护黏膜：予奥美拉唑40mgq12h静滴（抑制胃酸，保护胃黏膜）；避免经口进食坚硬、刺激性食物（张女士昏迷，予鼻饲匀浆膳，温度38-40℃，速度20-30ml/h）。稳凝血：输注新鲜冰冻血浆200mlqd（补充凝血因子）；注射后延长按压时间（至少10分钟），避免肌肉注射（减少组织损伤）。备急救：出血的预防与急救——“护黏膜、稳凝血、备急救”床旁备三腔二囊管、负压吸引装置；010203观察呕吐物、大便颜色（黑便提示出血量＞50ml，呕血提示＞250ml）；若出现血压下降、心率＞120次/分、血红蛋白＜70g/L，立即建立双静脉通道，输注红细胞悬液。腹水管理——“限钠、利尿、防感染”张女士腹围92cm，伴呼吸困难（膈肌上抬），需控制腹水增长。限钠：每日钠摄入＜2g（无盐饮食，避免酱菜、腌制品）；利尿：予螺内酯（保钾）40mgtid+呋塞米（排钾）20mgbid，监测尿量（目标1500-2000ml/d），避免过度利尿导致肾前性肾衰；防感染：腹腔穿刺放腹水时严格无菌操作（每次放液＜3000ml，避免诱发肝性脑病），术后腹带加压；每日观察腹围、腹痛（自发性腹膜炎表现为压痛、反跳痛），查腹水常规（白细胞＞250×10⁶/L提示感染）。营养支持——“肠内为主、精准计算”壹重肝患者处于高分解代谢状态，每日能量需求约35kcal/kg（张女士60kg，需2100kcal/d）。肆监测指标：每周测前白蛋白（反映近期营养状况，目标＞150mg/L）、体重（避免水肿干扰，测干体重）。叁静脉补充：若肠内无法达标（如胃潴留），予脂肪乳（20%中长链）250mlqd+氨基酸（支链氨基酸为主）500mlqd；贰肠内优先：通过鼻饲泵匀速输注高蛋白匀浆膳（含乳清蛋白、短肽），每4小时回抽胃残余量（＜150ml可继续输注）；心理护理——“共情、教育、分阶段”面对家属的焦虑，我们分三步干预：共情先行：“我知道你们现在特别慌，换作是我也会这样。”（蹲下来与家属平视，握住对方手背）；教育同步：用图卡解释“肝脏为什么会衰竭”（画肝细胞被病毒攻击的示意图），说明“我们现在做的每一步都是为了给肝脏‘喘气’的时间”；分阶段参与：允许丈夫每天上午10点进监护室，用湿棉签给张女士润唇、轻声呼唤名字（触觉和听觉刺激有助于意识恢复），让家属感受到“被需要”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重肝的并发症像“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应。结合张女士的病程，我们重点关注以下3类：肝肾综合征（HRS）——“尿量是金指标”1HRS多发生在肝衰竭中晚期，表现为少尿（＜400ml/d）、Scr升高，且对利尿剂无反应。2观察：每小时记录尿量（张女士曾出现尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时），监测尿钠（＜10mmol/L提示肾前性，＞20mmol/L提示急性肾小管坏死）；3护理：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），维持有效循环血容量（输注白蛋白后予呋塞米），必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。感染——“无菌操作到细节”重肝患者免疫功能低下（补体、中性粒细胞功能下降），感染率高达60%-80%，最常见自发性腹膜炎（SBP）、肺部感染。01SBP观察：体温＞38℃、腹痛、腹水白细胞＞250×10⁶/L，立即留取腹水培养+药敏；02肺部感染预防：每2小时翻身拍背（避免拖、拉），昏迷患者头偏向一侧，口腔护理q6h（用氯己定棉球，避免误吸）；03操作规范：中心静脉置管时严格无菌（铺大无菌单、戴无菌手套+口罩），导管维护q48h（观察局部红肿、渗液）。04电解质紊乱——“血钾、血钠是关键”1肝衰竭患者常因呕吐、利尿、摄入不足出现低钾（＜3.5mmol/L）、低钠（＜130mmol/L），而低钾可诱发肝性脑病，低钠可加重脑水肿。2监测：每日查电解质（张女士曾出现血钾2.8mmol/L，予微泵补钾，浓度＜0.3%，速度＜1g/h）；3补钠：低钠血症（＜120mmol/L）需缓慢纠正（每小时血钠升高＜0.5mmol/L），避免脑桥中央髓鞘溶解。07健康教育——“从监护室到出院的‘接力’”健康教育——“从监护室到出院的‘接力’”张女士经21天治疗后，意识完全清醒，TBIL降至120μmol/L，PTA升至55%，准备出院。此时的健康教育不是“说教”，而是帮她重建“健康防线”。疾病认知——“为什么会得重肝？”用通俗语言解释：“您的乙肝病毒本来在肝脏里‘潜伏’，感冒药里的对乙酰氨基酚就像‘导火索’，让病毒突然‘爆发’，肝细胞大量坏死。现在病毒被控制了，但肝脏还在‘修复’，需要您配合养护。”用药指导——“一粒药都不能马虎”抗病毒药（恩替卡韦）：必须终身服用，漏服可能导致病毒反弹；01利尿剂（螺内酯+呋塞米）：需监测尿量（每日称体重，体重增加＞0.5kg/d提示腹水复发）；02避免肝损药物：看病时主动告知医生“有肝病史”，禁用对乙酰氨基酚、中药（如土三七）。03生活方式——“细节决定恢复”231饮食：低盐（每日＜5g）、高蛋白（1-1.2g/kg/d，如鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬菜），避免粗糙食物（防食管胃底静脉曲张破裂）；休息：3个月内避免体力劳动，保证每日睡眠8-10小时（夜间睡眠+午睡）；复查：出院后1周查肝功能、HBV-DNA，1月查腹部B超（看肝脾大小、腹水），有乏力、尿黄立即就诊。心理支持——“家属是‘第二道防线’”单独和张女士丈夫沟通：“她现在可能会焦虑‘会不会复发’，您要多鼓励，比如一起散步、做简单家务。如果她情绪低落超过2周，记得联系我们，必要时请心理科会诊。”08总结总结站在张女士出院时的病房门口，她握着我的手说：“护士，我现在才明白，你们不仅在‘救命’，更在‘教我怎么活’。