2025 医学急危重症重症重症窦性停搏护理课件

2025医学急危重症重症重症窦性停搏护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊监护室（EICU）工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过：“心律失常的护理，拼的是对生命的敬畏和分秒必争的敏锐。”而窦性停搏，这个被称为“心脏的沉默杀手”的急危重症，更让我深刻体会到这句话的分量。窦性停搏是指窦房结在一定时间内不能产生电冲动，导致心房和心室暂时停搏，心电图表现为一段显著延长的PP间期（超过2秒）且无P波，其后常继以交界性或室性逸搏。它可能是一过性的，也可能反复发作，严重时可引发阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）甚至心脏骤停，直接威胁患者生命。在临床中，窦性停搏多见于病态窦房结综合征、急性心肌梗死、电解质紊乱（如高钾血症）、药物中毒（如洋地黄、β受体阻滞剂过量）等情况。前言护理，作为连接医生与患者的“生命桥梁”，在窦性停搏的救治中承担着早期识别、紧急干预、持续监测及预防并发症的核心角色。我曾参与抢救过17例窦性停搏患者，其中3例因发现及时、护理得当转危为安，也有2例因延误处理最终不幸离世。这些经历让我愈发确信：对窦性停搏的护理，不仅需要扎实的专业知识，更需要“眼观六路、耳听八方”的临床敏感度，以及“以患者为中心”的人文关怀。02病例介绍病例介绍上个月，我们科收了一位让我至今难忘的患者——68岁的张大爷。他因“反复头晕1周，突发意识丧失2分钟”由120送入EICU。张大爷既往有“冠心病”病史5年，长期服用美托洛尔（25mgbid）控制心率，近1周自觉“心跳慢”，但未监测脉搏；3天前因感冒自行加服了“倍他米松”（激素），家属描述他“这两天总说乏力，蹲下去站起来就眼前发黑”。入院当天清晨，张大爷在如厕时突然倒地，呼之不应，家属拍打其双肩、呼喊名字约2分钟后恢复意识，但仍感胸闷、恶心，遂紧急送医。入院时查体：体温36.5℃，脉搏42次/分（触诊桡动脉不规则，可及长间歇），呼吸20次/分，血压90/55mmHg；意识清楚，面色苍白，四肢湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率42次/分，律不齐，病例介绍可闻及长间歇（听诊时约5秒未闻及心音）；双下肢无水肿。急查心电图提示：窦性心律，频发长PP间期（最长达5.2秒），期间无P波，其后可见交界性逸搏（QRS波群形态正常，时限0.10秒）；心肌酶谱、肌钙蛋白I未见明显升高；血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）；动态心电图（Holter）回放显示24小时内长间歇（>3秒）共12次，最长5.8秒。结合病史、症状及检查，张大爷被诊断为：①窦性停搏（病态窦房结综合征？药物/电解质紊乱诱发）；②冠心病；③高钾血症；④低钠血症。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我一边配合医生完成紧急处置，一边快速梳理评估要点：病史评估通过与患者及家属沟通，我了解到张大爷近1周的头晕与体位变化相关（直立性低血压可能），但未规律监测心率；自行加用激素可能影响电解质代谢（激素可导致水钠潴留，但患者反而低钠，需考虑饮食摄入不足）；长期服用β受体阻滞剂（美托洛尔）是窦性停搏的潜在诱因（该类药物可抑制窦房结功能）；高钾血症（血钾5.8mmol/L）会进一步抑制心肌电活动，加重窦房结抑制。身体评估生命体征：心率慢且不规则（42次/分）、血压偏低（90/55mmHg），提示心输出量不足；四肢湿冷、面色苍白是外周灌注不良的表现。意识状态：入院时意识清楚，但有“突发意识丧失”病史，需警惕阿-斯综合征复发。心血管系统体征：听诊可闻及长间歇（约5秒），与心电图结果一致，提示窦房结功能严重受损。辅助检查评估心电图是诊断窦性停搏的“金标准”，张大爷的心电图显示长PP间期>3秒（最长5.2秒），且无P波，符合窦性停搏的典型表现；Holter记录到24小时内多次长间歇，说明病情具有反复性；血钾升高、血钠降低提示内环境紊乱，需紧急纠正。心理社会评估张大爷因突发意识丧失极度恐惧，反复问：“我是不是快不行了？”家属也焦虑不安，反复追问“会不会再晕过去”“要不要装起搏器”。这种心理状态会加重交感神经兴奋，进一步影响心率和血压，需重点关注。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容（一）心输出量减少与窦性停搏导致心室收缩减少、有效循环血量不足有关依据：心率42次/分（低于正常），血压90/55mmHg（偏低），四肢湿冷、面色苍白（外周灌注不足）。有受伤的危险与窦性停搏导致突发意识丧失有关依据：患者有“突发意识丧失2分钟”病史，且Holter显示24小时内多次长间歇，存在再次晕厥风险。焦虑与疾病突发、担心预后有关（四）潜在并发症：阿-斯综合征、心脏骤停与严重窦性停搏（长间歇>5秒）有关依据：心电图最长PP间期5.2秒，Holter记录到5.8秒长间歇，随时可能因脑缺血导致意识丧失、抽搐，甚至心脏停搏。依据：患者反复询问病情，家属情绪紧张，睡眠差（入院当晚仅睡2小时）。在右侧编辑区输入内容电解质紊乱（高钾、低钠）与药物影响、饮食摄入不足有关依据：血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，患者近3天因感冒食欲差，未规律进食。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“紧急处置-持续监测-综合干预”的分层护理计划，目标是：2小时内稳定生命体征（心率>50次/分，血压≥95/60mmHg）；24小时内无再次晕厥；72小时内纠正电解质紊乱；患者及家属焦虑情绪缓解（SAS评分下降≥20%）。心输出量减少：紧急提升灌注，稳定循环体位与氧疗：立即协助患者取平卧位，抬高下肢15（增加回心血量）；给予鼻导管吸氧（3L/min），维持SpO₂≥95%（缺氧会加重心肌损伤）。药物干预：遵医嘱静脉注射阿托品0.5mg（提升窦房结兴奋性），观察10分钟后心率升至48次/分，但仍有长间歇；加用异丙肾上腺素1μg/min微泵输注（激动β受体，加速窦房结传导），30分钟后心率稳定在52-58次/分，血压升至100/65mmHg。动态监测：持续心电监护（设置长间歇报警阈值为>3秒），每15分钟记录心率、血压、SpO₂；观察患者面色、四肢温度变化（2小时后四肢转暖，面色红润）。有受伤的危险：预防跌倒/坠床，降低伤害风险环境安全：将患者安置在离护士站最近的病房，床栏全程拉起，移除床旁锐器（如剪刀、热水瓶）；地面保持干燥，避免湿滑。1活动限制：告知患者及家属“严格卧床，如需如厕需呼叫护士协助”（避免因体位改变诱发长间歇）；教会家属“平托法”移动患者（避免突然用力）。2紧急预案：床头悬挂“高危跌倒”标识，床旁备急救车（含除颤仪、肾上腺素、阿托品），护士每30分钟巡视1次，夜间增加至每15分钟1次。3焦虑：共情沟通，建立信任情感支持：我握着张大爷的手说：“您刚才晕过去确实吓人，但我们已经用了药，现在心跳比刚来的时候稳多了。您看监护仪上的数字（指向心率55次/分），这说明心脏在慢慢‘加油’呢！”家属在一旁抹眼泪，我递上纸巾：“我知道你们着急，但现在最关键的是配合我们，一起帮大爷度过这关。有任何问题，我们24小时都在。”信息透明：用通俗语言解释病情（“大爷的心脏‘司令部’（窦房结）暂时偷懒了，我们用药物帮它‘醒醒神’，如果效果不好可能需要装起搏器，但现在先观察”）；发放“窦性停搏科普手册”，重点标注“哪些情况需要立即叫护士”（如头晕、眼前发黑、心悸）。放松训练：指导张大爷进行深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每天3次，每次5分钟；播放轻音乐（他喜欢的《茉莉花》），帮助缓解紧张情绪（入院第2天，他说“昨晚没那么心慌了，睡了4个多小时”）。潜在并发症：阿-斯综合征/心脏骤停：早期识别，分秒必争观察要点：重点监测意识状态（每小时评估1次，使用GCS评分）、有无先兆症状（如头晕、黑矇、心悸）、长间歇持续时间（监护仪报警后10秒内到达床旁）。急救流程：若患者突发意识丧失、大动脉搏动消失，立即启动CPR（胸外按压深度5-6cm，频率100-120次/分），同时呼叫医生，准备除颤（若为室颤/无脉性室速）或肾上腺素1mg静脉注射；若为单纯窦性停搏，可静脉注射阿托品1mg（最大剂量3mg），必要时临时起搏。案例启示：张大爷入院第1晚，监护仪突然报警（长间歇5.5秒），他瞬间闭眼、呼之不应！我立即拍打双肩、呼喊名字（无反应），触摸颈动脉（未触及搏动），立即开始胸外按压，同时喊值班医生推除颤仪。30秒后，他恢复自主呼吸，心率升至45次/分，意识转清。这次“实战”让我更确信：护理人员的应急反应速度，直接关系患者生死。电解质紊乱：精准纠正，避免二次伤害高钾血症：遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗钾对心肌的毒性），随后予50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静脉推注（促进钾向细胞内转移）；指导患者禁食高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜），改用低钾饮食（如苹果、冬瓜）；每2小时复查血钾（入院6小时后降至5.2mmol/L，24小时后4.8mmol/L）。低钠血症：因患者血钠仅132mmol/L（轻度低钠），且无恶心、呕吐等症状，予口服补钠（每日增加盐摄入至6g，喝淡盐水），避免快速补钠导致脑桥中央髓鞘溶解；每12小时复查血钠（入院48小时后升至135mmol/L）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理窦性停搏的并发症往往“来势汹汹”，但通过细致观察和提前干预，多数可被控制。阿-斯综合征观察要点：患者出现头晕、黑矇、心悸等先兆症状；随后意识丧失、抽搐（四肢强直-阵挛）、面色发绀（脑缺血>6秒）；严重时呼吸暂停、瞳孔散大（脑缺血>15秒）。护理措施：一旦发生，立即置患者于平卧位，头偏向一侧（防误吸）；保持气道通畅（必要时气管插管）；持续CPR直至自主循环恢复；记录发作时间、持续时间及伴随症状（如有无大小便失禁），为后续治疗提供依据。心脏骤停观察要点：突然意识丧失、大动脉（颈动脉/股动脉）搏动消失、心音消失、呼吸停止或叹息样呼吸。护理措施：立即启动急救团队（EMT），遵循“C-A-B”流程（胸外按压-开放气道-人工呼吸）；尽早使用AED（自动体外除颤仪），每2分钟评估1次心律；建立静脉通路，遵医嘱使用肾上腺素、胺碘酮等药物；复苏后转入ICU，进行亚低温治疗（目标体温32-36℃），保护脑功能。脑损伤（复苏后）观察要点：意识状态（GCS评分）、瞳孔对光反射、肢体活动（有无偏瘫）、语言能力（能否正确回答问题）。护理措施：抬高床头15-30（降低颅内压）；避免剧烈咳嗽、用力排便（防颅内压升高）；使用冰帽或降温毯（控制体温≤37.5℃）；遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇）、神经营养药物（如甲钴胺）。07健康教育健康教育出院前3天，我为张大爷和家属做了详细的健康教育，重点围绕“防复发、早识别、会自救”。疾病知识宣教用图示讲解“窦房结的作用”（心脏的“司令部”）、“窦性停搏的危害”（脑缺血、心脏停跳）；强调“药物不是‘保险栓’”（美托洛尔需严格按医嘱服用，不可自行加减量）；解释“起搏器的意义”（若药物控制不佳，需安装永久起搏器，相当于给心脏装“备用电池”）。用药指导严格遵医嘱服药：美托洛尔（25mgbid）需固定时间服用（如早7点、晚7点），不可漏服或自行加量；若出现心率<50次/分、头晕等症状，立即停药并就诊。避免合用影响心率的药物：如胺碘酮、地尔硫䓬（需提前告知医生正在服用的药物）。高钾血症的药物管理：若因其他疾病需用保钾利尿剂（如螺内酯），需监测血钾（每月1次）。自我监测与急救每日监测：晨起静息心率（建议用电子血压计测脉搏，记录在“心率日记”上），若<50次/分或出现长间歇（脉搏“漏跳”>2秒），立即就诊。先兆症状识别：头晕、眼前发黑、心悸、乏力是“危险信号”，需立即坐下/蹲下（防跌倒），呼叫家属或拨打120。家庭急救：若患者突然意识丧失，家属需立即拍打双肩、呼喊名字（判断是否清醒）；若无意识、无呼吸/仅有叹息样呼吸，立即开始胸外按压（位置：两乳头连线中点，深度5-6cm，频率100-120次/分），同时让旁人拨打120，直到急救人员到达。生活方式调整饮食：低盐（每日<5g）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、低钾（少用番茄酱、坚果）、高纤维（燕麦、红薯）；保证每日饮水量（1500-2000ml，心功能正常者），避免脱水（脱水会升高血钾）。01活动：避免剧烈运动（如快跑、登山），可选择散步、打太极拳（每次30分钟，每周5次）；改变体位时慢3秒（从卧位→坐位→站立），防直立性低血压。01情绪：保持心态平和，避免激动、愤怒（情绪波动会刺激交感神经，抑制窦房结功能）；可培养兴趣爱好（如养花、听戏），转移注意力。01随访计划出院后1周、1个月、3个月门诊复查（心电图、Holter、血钾）；若出现“心率<45次/分”“反复头晕”“黑矇”，随时就诊；建议安装永久起搏器（张大爷出院后2周复查Holter，仍有4次>3秒长间歇，最终接受了起搏器植入术）。08总结总结回顾张大爷的救治过程，从入院时的“命悬一线”到出院时的“稳步康复”，护理的每一步都至关重要：早期评估让我们精准抓住了“高钾+药物”的诱因，紧急干预稳定了循环，心理支持缓解了患者的恐惧，健康教育为长期管理打下了基础。窦性停搏的护理