2025 医学急危重症重症重症 RICU 护理课件

2025医学急危重症重症重症RICU护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在RICU（呼吸重症监护室）的玻璃窗前，看着监护仪上跳动的波形、维持生命的各种管路，还有患者因缺氧而微张的嘴唇，我总想起入行时带教老师说的那句话：“这里的每一分钟，都是与死神抢时间。”2025年，随着医学技术的进步，急危重症患者的救治手段日益精准，但RICU护理的核心——“以患者为中心的全周期照护”始终未变。作为工作12年的RICU护士，我见过太多生死瞬间：有年轻的肺炎患者因ARDS（急性呼吸窘迫综合征）入院时血氧饱和度仅75%，也有老年COPD（慢性阻塞性肺疾病）急性加重患者因痰液堵塞濒临窒息；更深刻的是，当我们通过精准护理让患者转危为安时，家属颤抖着握住我们的手说“谢谢”的瞬间。这些经历让我明白：RICU护理不仅是执行医嘱、监测生命体征，更是通过细致观察、专业判断和人文关怀，为患者构建“第二道生命防线”。前言今天，我将以一例典型的ARDS患者护理过程为线索，结合2025年最新的急危重症护理指南，与大家分享RICU护理的全流程思维——从病例识别到并发症预防，从生理支持到心理照护，每一步都需要“眼观六路、耳听八方”的敏锐，更需要“以心换心”的温度。02病例介绍病例介绍2024年11月，我值大夜班时，急诊科推送来一位特殊患者：38岁男性，因“发热伴呼吸困难5天，加重1天”入院。患者既往体健，5天前受凉后出现高热（最高39.5℃）、咳嗽，自服“感冒药”无效；1天前开始气促，静息状态下呼吸频率达35次/分，家属描述其“像鱼一样张着嘴喘气”。急诊查血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）193（吸入氧浓度40%）；胸部CT提示双肺弥漫性渗出影，呈“白肺”表现；诊断为“重症肺炎、ARDS（中度）”，立即气管插管接呼吸机辅助通气后转入RICU。记得推床进病房时，患者的右手还在无意识地抓扯床单——这是缺氧导致的烦躁；他的妻子跟在床旁，攥着一沓检查单，眼睛红肿却强撑着问：“护士，他能好吗？”那一刻，我知道我们不仅要救患者的命，还要护着家属的希望。病例介绍入科后，我们立即为患者建立有创动脉血压监测（ABP），测得血压105/68mmHg；中心静脉压（CVP）8cmH₂O；乳酸（Lac）2.1mmol/L（正常≤2mmol/L），提示存在轻度组织缺氧；体温38.9℃，白细胞计数18×10⁹/L，降钙素原（PCT）2.3ng/mL，提示严重感染。治疗上，医生予亚胺培南西司他丁抗感染、甲泼尼龙抑制炎症反应、丙种球蛋白增强免疫，并予小潮气量（6ml/kg）肺保护性通气策略（PEEP10cmH₂O）。这例患者的特殊性在于：年轻、基础状态好，但病情进展极快，从“感冒”到ARDS仅5天；且因气管插管失去语言能力，所有需求只能通过眼神和肢体表达——这对护理评估和沟通提出了更高要求。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是用你的眼睛、手、耳朵去‘读’患者的状态。”生理评估（核心）呼吸功能：呼吸机参数（潮气量420ml，频率18次/分，FiO₂50%，PEEP10cmH₂O），气道峰压（Ppeak）28cmH₂O（正常≤30cmH₂O），平台压（Pplat）25cmH₂O（目标≤30cmH₂O）；听诊双肺可闻及广泛湿啰音，气管插管内可见白色黏痰，吸痰阻力较大。循环功能：ABP110/70mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），CVP9cmH₂O，心率110次/分（窦性心动过速），肢端温暖，毛细血管再充盈时间2秒（正常≤3秒）。神经功能：GCS评分10分（睁眼2分，语言1分，运动7分），对疼痛刺激有定位反应，双侧瞳孔等大等圆（3mm），光反射灵敏。生理评估（核心）营养与代谢：患者已48小时未进食，前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示营养不良风险；血钾3.2mmol/L（低钾血症），需警惕呼吸机相关性心律失常。心理与社会评估患者意识清楚但无法说话，多次用眼神示意想要写字板（我们准备了），第一次写字是“疼吗？”——指气管插管的不适；第二次是“家人？”——对家属的牵挂。家属方面，妻子是小学老师，因丈夫突然病重焦虑失眠，多次询问“什么时候能拔管”“会不会留后遗症”；父母从外地赶来，因不熟悉ICU环境而紧张，每次探视都站在玻璃窗前不敢靠近。并发症风险评估01020304呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管≥48小时，存在误吸风险（肠鸣音3次/分，胃残余量150ml/4h）；深静脉血栓（DVT）：卧床、机械通气、感染状态，Caprini评分5分（中危）；压力性损伤：Braden评分12分（中度风险），骶尾部皮肤轻微发红；ICU获得性肌无力（ICU-AW）：炎症因子风暴、激素使用，存在肌肉萎缩风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断：1气体交换受损与肺泡毛细血管膜损伤、通气/血流比例失调有关（依据：氧合指数193，PaO₂58mmHg，双肺渗出影）；2清理呼吸道无效与气管插管、痰液黏稠、咳嗽反射减弱有关（依据：吸痰阻力大，听诊湿啰音，痰培养提示铜绿假单胞菌）；3有皮肤完整性受损的危险与卧床、营养不良、局部受压有关（依据：Braden评分12分，骶尾部皮肤发红）；4焦虑（患者及家属）与疾病不确定性、沟通障碍、环境陌生有关（依据：患者频繁用写字板提问，家属失眠、反复询问病情）；5护理诊断潜在并发症：VAP、DVT、ICU-AW与机械通气、制动、炎症反应有关（依据：VAP风险因素、Caprini评分、激素使用）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施要“循证、个体化”。针对该患者，我们制定了以下方案：目标1：72小时内氧合指数提升至250以上，PaO₂≥80mmHg（FiO₂≤50%）措施：优化通气策略：每2小时评估呼吸机参数，根据血气结果调整PEEP（目标维持平台压≤30cmH₂O），每日实施“自主呼吸试验（SBT）”1次（患者耐受30分钟后，尝试降低支持水平）；肺复张（RM）：每日1次（医生指导下），采用压力控制法（40cmH₂O持续30秒），操作前后监测血压、心率，预防气压伤；护理目标与措施体位管理：清醒时予30-45半卧位，每日俯卧位通气12小时（分2次，每次6小时），过程中密切观察ABP、指脉氧，预防面部压疮（使用硅胶泡沫敷料保护）。目标2：48小时内痰液变稀薄，吸痰阻力降低，听诊湿啰音减少措施：气道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），每4小时评估痰液性状（目标：Ⅰ度痰——白色、稀薄）；振动排痰：每日3次（餐后2小时），使用振动排痰仪（频率20Hz，时间10分钟/次），配合手法叩背（从下往上、由外向内）；雾化吸入：予生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，每6小时1次，稀释痰液；护理目标与措施吸痰管理：严格无菌操作，采用“密闭式吸痰管”（减少氧合波动），吸痰前予纯氧2分钟，负压控制在-80--120mmHg，每次吸痰时间≤15秒，记录痰液量（目标：每日≤50ml）。目标3：住院期间皮肤完整，Braden评分提升至14分以上措施：减压护理：使用气垫床（压力交替模式），每2小时翻身1次（轴线翻身，避免拖、拉、推），骶尾部予透明贴保护；营养支持：经鼻胃管予高蛋白肠内营养（瑞代，50ml/h持续泵入），每日监测胃残余量（目标≤200ml/4h），不足部分予肠外营养补充（脂肪乳、氨基酸）；护理目标与措施皮肤观察：每班检查骨隆突处皮肤（骶尾、髂前上棘、枕部），记录颜色、温度、弹性，有发红处予50%硫酸镁湿敷（每日2次，每次20分钟）。目标4：患者焦虑评分（VAS）≤3分，家属焦虑评分（GAD-7）≤7分措施：患者沟通：每日固定时间用写字板交流（早8点、下午3点），提前准备“是否疼痛？”“需要调整体位吗？”等问题卡，配合手势、表情回应；播放轻音乐（患者妻子说他喜欢民谣），降低环境刺激（灯光调暗，机器报警音量最小化）；家属支持：每日10:00召开“家属沟通会”（视频形式），由责任护士汇报患者24小时进展（如“今天氧合指数从193升到220，痰液量减少”），解答疑问；教家属录制鼓励视频（患者妻子录了孩子说“爸爸加油”的片段，播放时他眼角有泪）；发放《ICU家属手册》（含探视制度、设备解释、常见问题）。护理目标与措施目标5：住院期间无VAP、DVT、ICU-AW发生措施：VAP预防：落实“VAPbundle”——抬高床头30、每日口腔护理（氯己定2%，每6小时1次）、声门下吸引（每2小时1次）、避免不必要的镇静（RASS评分-1~0分）；DVT预防：使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次），监测D-二聚体；ICU-AW预防：早期活动（清醒时每日2次被动关节活动，耐受后过渡到坐床沿、床边站立），监测肌力（MRC评分），调整激素剂量（甲泼尼龙从80mg/d逐步减量）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理RICU的“危”，很大程度体现在并发症的“隐蔽性”——可能一个疏忽，就会让病情急转直下。以该患者为例，我们重点关注了以下并发症：VAP的观察预警信号：体温＞38.5℃或＜36℃，白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，气道分泌物增多、变脓性（黄色/绿色），氧合指数下降＞20%；护理应对：发现异常立即留取痰培养+药敏，加强口腔护理（改用每4小时1次），抬高床头至45，暂停肠内营养2小时（防误吸）。DVT的观察预警信号：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，D-二聚体＞5000ng/mL；护理应对：避免在肿胀侧下肢输液，予抬高下肢15，禁止按摩（防血栓脱落），通知医生加用普通肝素抗凝。谵妄的观察预警信号：意识波动（白天嗜睡、夜间躁动），注意力不集中（无法完成“从100减7”测试），幻觉（说“看见天花板有蛇”）；护理应对：使用CAM-ICU量表每日评估2次，减少镇静药物（如丙泊酚从20ml/h减至10ml/h），增加家属视频探视，设置昼夜标识（白天开灯、夜间关灯）。07健康教育健康教育RICU的健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者和家属从“被动接受”变为“主动参与”。对患者（清醒期）疾病知识：用写字板简单解释“你现在用呼吸机帮助呼吸，肺在慢慢修复，我们每天会尝试减少机器支持”；配合要点：“咳嗽时按住气管插管固定带，减少不适；想咳痰时用手势告诉我，我们帮你吸痰”；康复信心：“昨天你能耐受30分钟自主呼吸试验，今天我们试试1小时，你很棒！”010302对家属治疗进展：“目前患者氧合在好转，但肺修复需要时间，可能还需要5-7天才能拔管”；日常照护：“回家后要帮他练习深呼吸（吹气球），注意保暖，避免去人多的地方”；心理支持：“你们的情绪稳定对他很重要，想哭就哭，但尽量在探视时保持微笑”。03010208总结总结回顾这例患者的护理过程，从入院时的“白肺”到拔管时的“能对我竖大拇指”，32天的