2025 医学急危重症重症重症白血病合并感染护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症白血病合并感染护理课件01前言前言站在2025年的临床护理视角回望，白血病治疗领域已迎来靶向药物、CAR-T细胞治疗等突破性进展，但"重症白血病合并感染"仍是悬在医护人员和患者头顶的"达摩克利斯之剑"。我曾在血液科监护室工作七年，见过太多鲜活的生命因感染失控而凋零——当化疗后的粒细胞缺乏期遇上肺部克雷伯菌感染，当长期广谱抗生素使用诱发侵袭性曲霉病，当患者因口腔黏膜炎破溃而继发败血症……这些场景时刻提醒我们：感染是重症白血病患者的"第二大杀手"，而精细化、个性化的护理，正是阻断"白血病-感染-多器官衰竭"恶性循环的关键防线。据2023年《中国血液肿瘤感染诊疗指南》数据，急性白血病患者化疗后粒缺期感染发生率高达80%-90%，其中20%会发展为脓毒症，死亡率较无感染者升高3-5倍。2025年，随着老年白血病患者比例增加、新型免疫治疗的普及，前言机会性感染（如巨细胞病毒、肺孢子菌）的防控挑战更甚。作为临床护理工作者，我们不仅要掌握感染监测的"金标准"，更要成为患者生理、心理的"双重守护者"。接下来，我将结合近期经手的典型病例，与大家分享这类患者的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍记得今年3月，我科收治了47岁的张女士——她是一名急性髓系白血病（AML-M5）患者，入院前已完成2疗程IA方案化疗（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷），此次因"发热3天，伴咳嗽、胸痛"急诊入院。时间线与关键指标：3月12日：无诱因出现低热（37.8℃），自服"感冒药"无效；3月15日：体温升至39.2℃，伴寒战、咳黄脓痰，右侧胸痛（深呼吸时加重）；3月16日：急诊查血常规示白细胞0.8×10⁹/L（中性粒细胞绝对值0.2×10⁹/L，属重度粒缺），C反应蛋白（CRP）186mg/L（正常<10），降钙素原（PCT）2.3ng/mL（正常<0.05）；胸部CT提示右肺下叶斑片状实变影，可见空气支气管征；血培养（入院时）暂未回报；病例介绍3月17日：收入血液科监护室，查体：T39.5℃，P118次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；神清但烦躁，口腔左侧颊黏膜可见2处0.5cm×0.5cm溃疡，表面覆白膜；双肺听诊右肺底可闻及湿啰音；3月18日：血培养回报大肠埃希菌（ESBL阳性），痰培养见肺炎克雷伯菌（对亚胺培南敏感）。张女士的情况典型且危急：重度粒缺+肺部混合感染+感染性休克前期表现，护理团队立即启动"急危重症白血病合并感染护理预案"，接下来我将从评估到总结，还原整个护理过程。03护理评估护理评估对张女士的评估需兼顾"感染-白血病-全身状态"三维视角，我们采用"动态、多维度"评估法，每4小时记录关键指标，重点关注以下方面：感染相关评估1感染灶特征：肺部感染（咳嗽、脓痰、胸痛、肺底湿啰音）是主灶，口腔黏膜溃疡（潜在感染源）需警惕；2炎症指标：CRP、PCT持续升高（3月17日CRP212mg/L，PCT3.1ng/mL）提示感染未控制；3病原体监测：血培养、痰培养结果指导精准抗感染治疗；4体温变化：弛张热（38.5-40℃），伴寒战，提示细菌感染可能性大。白血病相关评估骨髓抑制状态：WBC0.8×10⁹/L，ANC0.2×10⁹/L（粒缺高危阈值为<0.5×10⁹/L），PLT45×10⁹/L（存在出血风险）；化疗后反应：患者诉乏力（KPS评分50分），食欲差（日进食量约200g），体重较前下降3kg；潜在出血点：口腔黏膜溃疡渗血（+），鼻腔无出血，皮肤未见瘀斑。身心社会评估心理状态：患者反复询问"还能活吗？""感染什么时候能控制？"，家属因医疗费用（已花费28万）面露难色，患者夜间入睡困难（每日睡眠<4小时）；社会支持：丈夫陪同照顾，女儿在读大学，经济来源主要为个体经营（近3月因治疗暂停）；基础健康：既往体健，无糖尿病、高血压等慢性病，无药物过敏史。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们列出优先级最高的5项护理诊断：B体温过高（39.5℃）：与白血病细胞代谢亢进、肺部及口腔感染有关；C有感染加重的风险：与重度粒缺（ANC0.2×10⁹/L）、口腔黏膜屏障破坏、免疫功能低下有关；D营养失调（低于机体需要量）：与感染消耗增加、食欲减退、口腔疼痛致进食减少有关；E焦虑：与疾病预后不确定、经济压力、躯体不适有关；F潜在并发症：感染性休克、真菌二重感染、出血（血小板减少）。05护理目标与措施护理目标与措施我们以"控制感染、改善免疫、支持营养、稳定情绪"为核心目标，制定针对性措施，部分关键操作如下：（一）体温过高的护理（目标：48小时内体温降至38.5℃以下）物理降温：使用降温贴（避开颈部大血管）、温水擦浴（重点擦拭腋窝、腹股沟），每30分钟监测体温；禁用酒精擦浴（避免皮肤刺激加重感染）；药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（注意血小板减少时避免肌注），用药后观察出汗情况，及时更换汗湿衣物（防受凉）；病因控制：配合医生完成血培养（寒战期采血2套，间隔1小时）、痰培养（指导深咳留取清晨第一口痰），确保抗生素（亚胺培南0.5gq6h）按时输注（输液泵控制滴速，避免中枢神经系统不良反应）。护理目标与措施（二）感染防控（目标：72小时内PCT<1ng/mL，无新感染灶出现）环境管理：入住层流床（空气洁净度达100级），每日用500mg/L含氯消毒液擦拭床单位2次，限制家属探视（仅固定1名家属，需穿隔离衣、戴口罩手套）；口腔护理：针对溃疡，采用"三步法"：0.9%氯化钠冲洗→3%碳酸氢钠（防真菌）含漱→重组人表皮生长因子凝胶涂抹（促进愈合）；每2小时检查口腔（重点看舌背、齿龈），记录溃疡大小、渗出情况；导管护理：患者有PICC置管（右侧贵要静脉），每日观察穿刺点（无红肿渗液），用透明敷贴固定（潮湿时及时更换），输液前后用10mL生理盐水脉冲式冲管（防导管相关血流感染）；肠道菌群保护：因长期使用广谱抗生素，予双歧杆菌三联活菌胶囊2gtid口服，观察大便性状（每日记录次数、颜色，警惕伪膜性肠炎）。营养支持（目标：1周内每日摄入热量达1800kcal）饮食指导：予高蛋白、高热量、温凉流质（如鱼泥粥、蛋白粉冲饮），避免过烫（刺激口腔）、过硬（损伤黏膜）食物；肠内营养补充：经口摄入不足时（<1200kcal/日），加用短肽型肠内营养剂（瑞代）500mL分次口服；静脉营养：监测前白蛋白（3月17日15g/L，正常28-40），遵医嘱输注复方氨基酸250mLqd、脂肪乳250mLqod，注意控制滴速（脂肪乳<40滴/分），观察有无发热、皮疹等过敏反应。营养支持（目标：1周内每日摄入热量达1800kcal）（四）心理干预（目标：3日内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下）认知重建：用"感染控制三阶段"向患者解释："第一阶段（3天）：用最强抗生素压下细菌；第二阶段（5天）：等粒细胞升起来帮忙；第三阶段（2周）：巩固治疗防复发"，降低不确定性；情绪疏导：每日晨晚间护理时留出10分钟倾听（"您昨晚咳嗽厉害，是不是没睡好？"），握着她的手说："我理解您害怕，但我们科治过很多类似患者，您的感染灶比较局限，一定能控制住"；家属支持：单独与张女士丈夫沟通："阿姨现在最需要的是您的稳定，您可以多和她聊点开心的事，比如女儿的近况"，并协助申请慈善救助（最终获得5万元医疗补助）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张女士的治疗中，我们重点警惕三大并发症，通过"早识别、早干预"成功避免了病情恶化。感染性休克观察要点：每小时监测血压（目标≥90/60mmHg）、尿量（≥0.5mL/kg/h）、意识状态（警惕烦躁→淡漠）；干预措施：3月18日14:00，患者BP降至85/58mmHg，立即通知医生，快速补液（生理盐水500mL30分钟内输入），遵医嘱予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min微泵维持，30分钟后血压回升至92/65mmHg。真菌二重感染观察要点：每日检查口腔（有无白膜增多）、痰液（有无拉丝样改变）、大便（有无豆腐渣样便），监测G试验（1-3-β-D葡聚糖）；干预措施：3月20日，患者口腔白膜增多，G试验阳性（85pg/mL，正常<60），立即加用氟康唑400mgqd口服，3日后白膜减少，G试验降至52pg/mL。出血观察要点：每4小时检查皮肤（瘀点瘀斑）、口腔（渗血）、鼻腔（出血）、大便（隐血），监测PLT（目标≥20×10⁹/L）；干预措施：3月19日PLT降至28×10⁹/L，予输注单采血小板1治疗量，输注后PLT升至55×10⁹/L，口腔渗血停止。07健康教育健康教育随着张女士体温逐渐正常（3月22日T36.8℃）、ANC升至0.8×10⁹/L，我们开始分阶段进行健康教育，重点涵盖"院-家"过渡。住院期教育（感染控制关键期）手卫生：指导患者及家属用"七步洗手法"（每次至少20秒），接触口鼻前必洗手；口腔护理：教会家属观察口腔黏膜（重点看舌下、咽峡部），示范含漱液使用（仰头鼓腮，持续30秒）；症状监测："如果出现寒战、体温>38℃、痰变绿/带血、口腔痛到吃不下饭，一定要第一时间按呼叫铃"。010302出院前教育（预防复发关键期）21环境管理："回家后卧室要每日通风2次（每次30分钟），避免养宠物、花草，少去超市等人群密集处"；复诊计划："出院后第3天查血常规（重点看ANC）、CRP，第7天复查胸部CT，有任何不舒服随时来急诊"。饮食指导："继续吃软食1个月，水果用开水烫后削皮吃，避免生鱼片、沙拉等生食"；用药指导："升白针（重组人粒细胞刺激因子）要冷藏（2-8℃），注射部位轮换（腹部、大腿外侧），出现骨痛可以用热毛巾敷"；4308总结总结回顾张女士21天的监护历程，从高热寒战到体温正常，从粒缺恐慌到ANC回升，我们深刻体会到：重症白血病合并感染的护理，是"精准监测+科学干预+人文关怀"的三重奏。未来，随着分子诊断技术（如mNGS快速检