2025 医学急危重症重症重症低血糖昏迷护理课件

2025医学急危重症重症重症低血糖昏迷护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言清晨五点的ICU监护室，监护仪的警报声突然刺破寂静——“血糖1.8mmol/L！”我几乎是从椅子上弹起来的。这是我从业12年来最熟悉又最紧张的声音：低血糖昏迷，这个看似“温和”的代谢急症，却能在短时间内摧毁脑细胞，甚至夺走生命。近年来，随着糖尿病患者基数扩大、胰岛素及口服降糖药广泛使用，低血糖昏迷的发生率逐年攀升。据2023年《中国急危重症代谢性疾病救治白皮书》统计，急诊科因低血糖昏迷就诊的病例占糖尿病急性并发症的28.7%，其中30%患者入院时已处于深昏迷状态。更令人警惕的是，约15%的低血糖昏迷被误诊为“脑卒中”或“癫痫”，延误最佳救治时间。前言作为急危重症护理团队的一员，我深刻体会到：低血糖昏迷的救治，拼的是“黄金15分钟”——从发现意识障碍到纠正低血糖的时间，直接决定患者的神经功能预后。而护理，正是这场“生命保卫战”中最前沿的“侦察兵”和“护航者”。今天，我将结合10余例典型病例，从临床实际出发，和大家分享低血糖昏迷护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍记得去年冬天的一个夜班，急诊推来一位65岁男性患者。家属哭着说：“他有糖尿病，昨天打了胰岛素后没吃饭，夜里喊不醒了！”我快速扫了眼急诊病历：患者既往2型糖尿病史10年，近3个月调整为门冬胰岛素30早16u、晚14u皮下注射；否认肝肾功能不全、心脑血管疾病史；入院前6小时自述“饿得心慌”，未进食即入睡，晨起呼之不应。查体时，患者呈深昏迷状态，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；皮肤湿冷、多汗，四肢肌张力降低；呼吸浅快（28次/分），心率110次/分，血压95/60mmHg；指尖血糖仅1.2mmol/L（我院急诊快速血糖仪最低检测值）。急查静脉血糖0.9mmol/L，血酮体阴性，排除糖尿病酮症酸中毒；头颅CT未见出血或梗死灶——典型的“低血糖昏迷”。病例介绍从推床进抢救室到静脉推注50%葡萄糖40ml，我们用了3分20秒。5分钟后，患者出现肢体抽动；10分钟，睫毛颤动；15分钟，终于发出模糊的“饿”字。那一刻，家属握着我的手说：“护士，是你们把他从鬼门关拉回来了。”这个病例像一把标尺，让我更清晰地看到：护理评估的精准、干预的及时，如何直接影响患者的转归。03护理评估护理评估面对低血糖昏迷患者，护理评估必须“快而全”，既要在1-2分钟内抓住关键信息，又要为后续治疗提供全面依据。结合上述病例，我将从以下5个维度展开：病史采集（黄金30秒）主诉与现病史：重点追问“何时出现意识障碍？发病前有无饥饿、心慌、手抖等前驱症状？最后一次进食时间及种类？”（本例患者发病前6小时未进食，符合“药物性低血糖”的时间窗）。用药史：胰岛素类型、剂量、注射时间（本例使用预混胰岛素，晚餐前注射后未进食，是典型诱因）；是否联用磺脲类药物（如格列本脲）、水杨酸类药物（可能增强降糖效果）。既往史：有无肝肾功能不全（肝脏是糖原储备器官，肾衰可导致胰岛素清除减少）、肾上腺功能减退（皮质醇不足影响升糖反应）等基础病。身体状况评估（1分钟内完成）意识状态：用GCS评分（本例E1V1M1，总分3分，深昏迷）；观察有无抽搐（低血糖可致脑细胞异常放电）、肢体强直（需与脑卒中鉴别）。生命体征：心率增快（交感神经兴奋代偿）、血压偏低（严重低血糖可致循环抑制）、呼吸浅快（代偿性代谢性酸中毒）。皮肤与黏膜：湿冷多汗（交感神经激活释放肾上腺素）是低血糖的典型体征，区别于高渗昏迷的“干燥无汗”。实验室检查（同步进行）STEP1STEP2STEP3血糖：指尖血糖是“第一手资料”，但需静脉血确认（本例指尖1.2mmol/L，静脉0.9mmol/L，符合“真性低血糖”）。血酮体与电解质：排除糖尿病酮症酸中毒（血酮＞3mmol/L）；监测血钾（低血糖纠正后，细胞外钾向细胞内转移，可能出现低钾）。肝肾功能：本例患者血肌酐85μmol/L（正常），排除肾衰导致的胰岛素蓄积。诱因分析（贯穿评估全程）常见诱因包括：①药物因素（胰岛素/磺脲类药物过量、用药后未及时进食）；②饮食因素（禁食、过度节食）；③运动因素（空腹剧烈运动）；④疾病因素（肝衰、脓毒症）。本例明确为“胰岛素注射后未进食”，是最常见的“医源性低血糖”。心理与社会支持家属常因突发昏迷陷入恐慌，需观察其情绪状态（本例家属焦虑评分7分，属重度），并快速建立沟通（“我们正在全力抢救，您先冷静，配合我们提供用药信息”）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，低血糖昏迷患者的核心问题可归纳为以下4项：意识障碍与低血糖导致脑细胞能量代谢障碍有关依据：GCS评分3分，对疼痛刺激无反应；脑电图显示弥漫性慢波（提示脑功能抑制）。潜在并发症：脑水肿与脑细胞缺血缺氧性损伤有关依据：低血糖持续时间＞6小时，神经细胞不可逆损伤风险增加；本例昏迷时间约8小时（从入睡到就诊），需警惕脑水肿。有受伤的危险与意识障碍、抽搐有关4.知识缺乏（特定疾病）与患者/家属对低血糖识别及预防知识不足有关依据：家属自述“以为打了胰岛素多饿一会儿能降血糖”；患者未掌握“胰岛素注射后15分钟内需进食”的原则。依据：患者昏迷状态下可能发生坠床、舌咬伤；本例入院时口腔内有少量血性分泌物（可能为舌咬伤）。在右侧编辑区输入内容05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对本例患者，我们制定了“24小时内意识恢复（GCS≥13分）、72小时内无并发症发生、出院前掌握低血糖预防知识”的三级目标，并分阶段实施护理措施。阶段一：急救期（0-2小时）——“抢时间，稳生命”核心措施：快速纠正低血糖，维持生命体征静脉补糖：首剂50%葡萄糖40-60ml静脉推注（推注时间＞5分钟，避免高渗导致静脉炎），随后以10%葡萄糖500ml持续静脉滴注（速度50-100ml/h），维持血糖在5-8mmol/L。本例患者推注后5分钟血糖升至3.2mmol/L，10分钟4.5mmol/L，符合预期。气道管理：昏迷患者舌后坠风险高，需取侧卧位，及时清理口腔分泌物（本例用吸痰管吸出少量唾液）；若呼吸抑制（本例呼吸28次/分，暂不需插管），备好气管插管包。生命体征监测：每15分钟测血糖、心率、血压1次（本例前2小时监测记录显示：血糖从0.9→3.2→4.5→5.8mmol/L；心率从110→95→85次/分，逐渐平稳）。阶段一：急救期（0-2小时）——“抢时间，稳生命”阶段二：稳定期（2-24小时）——“防反跳，查病因”核心措施：避免低血糖复发，排查诱因血糖动态监测：每30分钟测血糖1次，稳定后每2小时1次（本例6小时后血糖波动在5-7mmol/L，改为每2小时监测）；警惕“Somogyi效应”（夜间低血糖后反跳性高血糖），避免盲目增加胰岛素剂量。病因排查：协助医生完善胰岛素抗体、C肽水平检测（本例C肽水平正常，排除胰岛素瘤）；追问饮食记录（家属回忆患者晚餐仅吃了半根玉米），明确“摄入不足”是主因。并发症预防：抬高床头15-30（本例床头抬高20），减轻脑水肿；观察瞳孔变化（每小时评估1次，本例2小时后瞳孔对光反射恢复）、有无呕吐（防误吸）。阶段三：恢复期（24小时后）——“强教育，防再发”阶段一：急救期（0-2小时）——“抢时间，稳生命”核心措施：帮助患者掌握“三早”（早识别、早处理、早预防）意识恢复后的护理：患者清醒后常感乏力、饥饿，需先给予温糖水（50ml），再逐步过渡到碳水化合物（如面包、馒头）；避免一次性摄入大量高糖食物（可能诱发反应性低血糖）。本例患者清醒后诉“饿得发慌”，我们先喂了200ml温蜂蜜水，30分钟后给予1个小馒头。心理支持：患者可能因“昏迷经历”产生焦虑（本例患者反复问“会不会变傻”），需耐心解释（“您昏迷时间较短，及时纠正后神经功能能完全恢复”），并鼓励家属陪伴。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理低血糖昏迷的并发症往往“静悄悄”发生，需护士像“侦探”一样捕捉细微变化。结合临床经验，最需警惕的3类并发症及应对措施如下：脑水肿观察要点：意识障碍加重（GCS评分下降）、头痛（昏迷患者表现为频繁皱眉、呻吟）、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大（一侧散大提示颞叶钩回疝）。护理措施：①遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），观察尿量（每小时＞30ml提示脱水有效）；②保持头部正中位，避免颈部扭曲影响静脉回流；③监测血渗透压（维持在280-320mOsm/L，过高提示甘露醇过量）。本例患者在入院6小时后出现短暂烦躁（GCS评分从13分降至11分），立即复查头颅CT提示“轻度脑水肿”，予甘露醇后2小时症状缓解。心律失常观察要点：心悸、胸闷（清醒患者）；监护仪示室性早搏、房颤（本例患者入院2小时内心率波动在90-110次/分，未出现心律失常）；血钾＜3.5mmol/L（低血糖纠正后，细胞摄钾增加）。护理措施：①持续心电监护，记录早搏频率；②补钾时注意浓度（≤0.3%）、速度（≤1g/h），避免高钾风险；③告知患者“不要突然坐起”（减少心脏负荷）。吸入性肺炎观察要点：发热（＞38.5℃）、咳嗽、咳脓痰；肺部听诊湿啰音；胸部X线见斑片状阴影。护理措施：①昏迷时保持侧卧位，清醒后鼓励深呼吸、有效咳嗽；②吞咽功能未完全恢复前，予糊状饮食（如粥、烂面条），避免稀液体误吸；③口腔护理2次/日（本例使用生理盐水棉球清洁口腔，预防细菌滋生）。07健康教育健康教育“一次昏迷，终身警惕”——这是我常对患者说的话。健康教育需分层次、个性化，重点教会患者和家属“三个一”：“一张清单”：低血糖预警信号包括：心慌、手抖、出冷汗（轻度）；头晕、注意力不集中（中度）；意识模糊、抽搐（重度）。告诉患者：“一旦出现前两个信号，立即测血糖！”“一个包”：随身急救包要求患者随身携带：①糖果（硬糖比软糖溶解快）或葡萄糖片（15g碳水化合物，如3片葡萄糖片）；②急救卡（注明“糖尿病患者，可能低血糖，已注射XX单位胰岛素，联系电话XXX”）。本例患者出院时，我们亲手帮他制作了急救卡，家属说：“以后他口袋里准装着这张卡。”“一本日记”：血糖-饮食-运动记录指导患者记录：①每日血糖值（空腹、餐后2小时）；②胰岛素注射时间、剂量；③进食种类及量（如“早餐：1个鸡蛋+1两馒头+200ml牛奶”）；④运动时间、强度（避免空腹运动＞30分钟）。本例患者出院1个月后复诊，拿出记满的日记本说：“现在我老伴每天帮我记，比护士教的还仔细！”08总结总结站在监护室窗前，看着本例患者康复出院时向我们挥手的身影，我想起刚入行时带教老师说的话：“低血糖昏迷的护理，拼的是‘快’，但更拼‘细’——快在纠正血糖，细在评估诱因、预防复发。”12年的急危重症护理生涯，让我深刻体会到：低