2025年医保政策知识考核试题(医保、市直公医)及答案指导

2025年医保政策知识考核试题(医保、市直公医)及答案指导一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.2025年职工基本医疗保险个人账户计入比例调整后，退休人员个人账户月计入标准为（）A.本人月基本养老金的2.5%B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%C.统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%D.本人月基本养老金的2%答案：B解析：根据《2025年职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，退休人员个人账户计入标准调整为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%，不再与本人养老金挂钩。2.2025年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准较2024年提高（）元，个人缴费标准同步提高（）元A.30；30B.30；40C.40；30D.40；40答案：B解析：2025年国家医保局明确居民医保财政补助标准提高30元/人/年，达到每人每年670元；个人缴费标准提高40元，达到每人每年480元。3.市直公医人员在定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用，起付标准为（），政策范围内报销比例为（）A.300元；80%B.500元；85%C.800元；90%D.1000元；95%答案：C解析：《2025年市直公费医疗管理办法》规定，门诊慢特病起付标准为800元/年，政策范围内费用报销比例为90%（退休人员提高至95%）。4.2025年医保药品目录调整中，新增药品谈判成功率需达到（）以上，谈判药品价格平均降幅不低于（）A.70%；50%B.75%；55%C.80%；60%D.85%；65%答案：C解析：国家医保局《2025年药品目录调整工作方案》明确，新增药品通过形式审查后进入谈判环节的成功率需达80%以上，谈判药品价格平均降幅不低于60%。5.参保人员因外伤住院时，定点医疗机构应在（）小时内通过医保信息系统上传外伤调查结果A.24B.48C.72D.96答案：B解析：《2025年基本医疗保险参保人员外伤管理办法》规定，医疗机构应在患者住院48小时内完成外伤原因调查并上传系统，逾期未上传的费用不予报销。6.市直公医人员跨统筹区异地就医备案后，普通门诊费用政策范围内报销比例较参保地降低（）个百分点A.0B.5C.10D.15答案：A解析：2025年实现市直公医与基本医保异地就医政策统一，备案后普通门诊、住院、慢特病费用均按参保地同比例报销，不降低待遇。7.2025年DRG付费试点医疗机构的清算结余留用比例为（），超支分担比例不高于（）A.30%；20%B.40%；30%C.50%；40%D.60%；50%答案：D解析：《2025年DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，清算结余留用比例不低于60%，超支分担比例不高于50%，鼓励医疗机构合理控费。8.参保职工生育津贴计发基数为（）A.本人上年度月平均工资B.用人单位上年度职工月平均工资C.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资D.统筹地区上年度职工月平均工资答案：B解析：根据《生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则（2025年修订）》，生育津贴以用人单位上年度职工月平均工资为基数计发，低于本人工资的由单位补足差额。9.2025年新增的门诊慢特病病种中，不包括（）A.阿尔茨海默病B.肺动脉高压C.重度抑郁症D.白癜风答案：D解析：2025年国家新增门诊慢特病病种包括阿尔茨海默病（重度）、肺动脉高压（靶向治疗）、重度抑郁症（需持续药物治疗），白癜风未纳入。10.市直公医人员年度内住院起付标准累计不超过（）元A.1000B.1500C.2000D.2500答案：C解析：《2025年市直公费医疗费用结算管理办法》规定，参保人员年度内首次住院起付标准为1200元，第二次及以上为600元，累计不超过2000元。11.医保电子凭证的有效使用场景不包括（）A.定点药店购药结算B.互联网医院复诊开方C.异地就医备案申请D.商业保险理赔答案：D解析：医保电子凭证主要用于医保身份识别、费用结算、业务办理等场景，商业保险理赔需通过保险公司指定渠道。12.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额不低于（）倍统筹地区上年度职工年平均工资A.4B.5C.6D.7答案：C解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（2025年版）》明确，统筹基金年度最高支付限额不低于6倍统筹地区上年度职工年平均工资。13.参保人员申请医保关系转移接续时，个人账户资金（）A.只能转移至新参保地个人账户B.可一次性提取现金C.可转移至新参保地个人账户或提取现金（仅限跨统筹区）D.由原参保地统筹基金回收答案：A解析：根据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法（2025年修订）》，个人账户资金应随医保关系转移至新参保地个人账户，不得提取现金。14.市直公医人员在非定点医疗机构发生的急诊抢救费用（）A.不予报销B.按30%比例报销C.按50%比例报销D.按参保地同级别定点医疗机构比例报销答案：D解析：《市直公费医疗急诊管理办法》规定，非定点医疗机构急诊抢救费用参照参保地同级别定点医疗机构报销政策执行。15.2025年医保基金监管中，对定点零售药店串换药品的处罚标准为（）A.追回违规费用，处2倍罚款B.追回违规费用，处3倍罚款C.暂停医保结算3个月，处2倍罚款D.解除医保协议，处5倍罚款答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（2025年）》规定，串换药品属于欺诈骗保行为，需追回违规费用并处3倍罚款。16.参保居民连续参保满5年以上的，居民医保统筹基金年度最高支付限额可提高（）A.10%B.20%C.30%D.40%答案：B解析：《城乡居民基本医疗保险实施办法（2025年）》建立连续参保激励机制，连续参保满5年最高支付限额提高20%，满10年提高30%。17.2025年新增的“互联网+”医保服务项目中，不包括（）A.远程影像诊断B.互联网护理服务C.人工智能辅助诊断D.线上心理咨询答案：C解析：2025年新增“互联网+”医保服务项目包括远程影像/心电诊断、互联网护理（仅限失能人员）、线上心理咨询（精神科医师），人工智能辅助诊断暂未纳入。18.市直公医人员享受公务员医疗补助的起付标准为（）A.统筹基金支付后的个人自付部分超过2000元B.年度内个人自付总额超过3000元C.统筹基金最高支付限额以上费用D.政策范围内费用个人自付部分答案：D解析：《市直公务员医疗补助办法（2025年）》规定，补助范围为基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人自付部分，在职人员补助70%，退休人员补助80%。19.2025年医保药品目录中，“甲类药品”的定义是（）A.临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品B.可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格高的药品C.国家谈判准入的高值药品D.中药饮片答案：A解析：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》明确，甲类药品为临床必需、使用广泛、价格低的药品，全额纳入报销范围；乙类药品需个人先自付一定比例。20.参保人员未按规定办理异地就医备案，在异地定点医疗机构住院的，政策范围内报销比例降低（）A.10个百分点B.15个百分点C.20个百分点D.25个百分点答案：C解析：《异地就医直接结算管理办法（2025年）》规定，未备案人员在异地定点医院住院，报销比例降低20个百分点；非定点医院不予报销。二、多项选择题（每题3分，共10题，30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年职工医保门诊共济保障覆盖的费用包括（）A.普通门诊医疗费用B.门诊慢特病费用C.药店购买医保目录内药品费用D.家庭成员在定点医疗机构的门诊费用答案：ABCD解析：根据门诊共济政策，个人账户可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构的门诊费用（含药品、检查、治疗等），统筹基金覆盖普通门诊和慢特病门诊。2.市直公医人员的医疗保障范围包括（）A.基本医疗保险支付范围内的费用B.基本医疗保险支付范围外的必要医疗服务费用C.符合规定的康复治疗费用D.整形美容费用答案：ABC解析：市直公医覆盖基本医保范围内费用，以及经审批的必要自费项目（如部分康复治疗），整形美容等非必要费用不予报销。3.2025年医保基金不予支付的情形包括（）A.应当由工伤保险支付的B.应当由第三人负担的C.因故意自伤产生的D.在境外就医的答案：ABCD解析：《社会保险法》及2025年医保政策明确，工伤、第三人责任、故意自伤、境外就医费用均不纳入医保支付。4.关于DRG付费，以下说法正确的是（）A.按病种分组付费B.结余全部归医疗机构C.超支由医保基金全额承担D.促进医疗机构合理控制成本答案：AD解析：DRG（疾病诊断相关分组）付费为打包支付，结余留用（比例不低于60%），超支分担（比例不高于50%），引导医疗机构优化服务成本。5.2025年居民医保参保缴费时间为（）A.2024年9月1日至2024年12月31日B.2025年1月1日至2025年2月28日（补缴期）C.2025年3月1日至2025年6月30日（仅限新生儿）D.全年可参保（待遇等待期6个月）答案：AB解析：居民医保集中参保期为2024年9-12月，补缴期为2025年1-2月（需全额缴费且有3个月等待期），新生儿可在出生后90天内参保，追溯出生之日起待遇。6.市直公医人员申请转外就医需满足的条件包括（）A.本市定点医疗机构无法确诊B.本市定点医疗机构无治疗所需药品/设备C.患者主动要求转往北京、上海等大城市D.经本市三级定点医疗机构专家会诊答案：ABD解析：转外就医需经本市三级医院专家会诊确认需外院诊疗，且本市无相应诊疗条件，患者主动要求不属于必要条件。7.2025年医保电子凭证的功能包括（）A.医保身份认证B.医保费用结算C.参保信息查询D.异地就医备案答案：ABCD解析：医保电子凭证具备“一码通”功能，支持身份识别、结算、查询、备案等全流程医保业务办理。8.关于医保个人账户使用范围，以下正确的是（）A.支付本人在定点药店购买保健品的费用B.支付配偶参加居民医保的个人缴费C.支付父母在定点医疗机构的体检费用D.支付子女的牙科正畸费用答案：BC解析：个人账户可用于支付近亲属的基本医保缴费、定点医药机构的合规医疗费用（如体检），但保健品、正畸等非治疗性费用不得使用。9.2025年医保基金监管的重点行为包括（）A.虚构医疗服务项目B.挂床住院C.诱导参保人重复开药D.串换药品、耗材答案：ABCD解析：2025年医保基金监管聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，上述均为重点打击对象。10.市直公医人员年度医疗费用结算方式包括（）A.定点医疗机构直接联网结算B.现金垫付后回单位报销C.通过单位统一申报至公医管理部门D.微信小程序线上提交报销材料答案：ACD解析：2025年市直公医全面实行直接结算，未直接结算的可通过线上（小程序）或线下（单位申报）提交材料报销，不再接受现金垫付后回单位报销。三、判断题（每题1分，共10题，10分。正确划“√”，错误划“×”）1.2025年职工医保个人账户可以用于支付配偶在非定点药店购买医保目录内药品的费用。（）答案：×解析：个人账户仅限在定点医药机构使用，非定点药店费用不可支付。2.市直公医人员在定点零售药店购买中药饮片的费用，可全额纳入公医报销范围。（）答案：×解析：中药饮片需符合《国家基本医疗保险药品目录》，且限定点医疗机构使用，药店购药需符合公医管理规定。3.参保人员因见义勇为受伤产生的医疗费用，可由医保基金先行支付。（）答案：√解析：《社会保险法》规定，应当由第三人负担但第三人不支付或无法确定的，医保基金可先行支付。4.2025年居民医保大病保险起付标准为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%。（）答案：√解析：2025年大病保险政策调整，起付标准统一为居民人均可支配收入的50%，较2024年降低10个百分点。5.定点医疗机构为参保人员提供超出医保支付范围的医疗服务时，需事先征得患者或家属书面同意。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，提供自费项目需履行告知义务并取得书面同意。6.市直公医人员退休后，其公医待遇自动终止，转为参加职工基本医疗保险。（）答案：×解析：市直公医人员退休后继续享受公医待遇，与职工医保待遇叠加保障。7.2025年DRG付费覆盖所有统筹地区的二级及以上定点医疗机构。（）答案：√解析：《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求2025年底前实现二级及以上定点医疗机构全覆盖。8.参保人员办理医保关系转移接续后，原参保地的连续缴费年限不再累计计算。（）答案：×解析：转移接续后，原参保地连续缴费年限与新参保地合并计算，用于确定最高支付限额等待遇。9.2025年新增的国家医保谈判药品，自目录发布之日起即可在所有定点医疗机构直接采购使用。（）答案：×解析：谈判药品需通过省级医药集中采购平台挂网，医疗机构按规定采购，部分药品实行“双通道”管理（医院+药店）。10.市直公医人员因患癌症需长期使用靶向药，可申请门诊慢特病待遇，无需再支付住院起付标准。（）答案：√解析：门诊慢特病与住院待遇分开计算起付标准，确诊慢特病后门诊费用单独执行起付线。四、案例分析题（每题10分，共2题，20分）案例1：张某，男，58岁，某市市直机关公务员（在职），参加市直公费医疗。2025年3月因“不稳定型心绞痛”在本市三级定点医院住院治疗15天，发生医疗费用8.5万元，其中：-医保目录内药品费2.8万元-检查治疗费3.2万元（其中乙类项目需个人先自付10%）-手术费1.5万元（甲类项目）-耗材费1万元（乙类耗材需个人先自付20%）已知：-本市职工医保住院起付标准：三级医院1200元-市直公医住院报销政策：基本医保报销后，政策范围内个人自付部分由公医补助80%（在职）-职工医保统筹基金报销比例：三级医院在职人员85%问题：计算张某本次住院个人需承担的费用总额（需列出计算步骤）。答案：1.计算基本医保报销部分：（1）乙类项目个人先自付部分：检查治疗费乙类部分：3.2万元×10%=0.32万元耗材费乙类部分：1万元×20%=0.2万元合计先自付：0.32+0.2=0.52万元（2）政策范围内费用：总费用8.5万元-先自付0.52万元=7.98万元（3）扣除起付线：7.98万元-0.12万元（起付线）=7.86万元（4）基本医保报销：7.86万元×85%=6.681万元（5）基本医保报销后个人自付：7.86万元×15%+起付线0.12万元+先自付0.52万元=1.179+0.12+0.52=1.819万元2.计算公医补助部分：政策范围内个人自付部分（即基本医保报销后的自付金额）：1.179万元（统筹部分自付）+0.12万元（起付线）=1.299万元（注：先自付的0.52万元属于政策范围外，公医不补助）公医补助：1.299万元×80%=1.0392万元3.个人最终承担费用：先自付0.52万元+（1.299万元-1.0392万元）=0.52+0.2598=0.7798万元≈7798元案例2：李某，女，65岁，参加某市城乡居民基本医疗保险（连续参保10年），2025年5月因“脑梗死”在省外异地联网定点医院住院治疗20天，未提前办理异地就医备案，发生医疗费用12万元，其中：-医保目录内费用10万元（甲类8万元，乙类2万元，乙类需个人先自付15%）-目录外费用2万元已知：-本市居民医保住院起付标准：三级医院1500元-居民医保统筹基金报销比例：参保地三级医院70%，未备案异地就医降低20个百分点-居民大病保险起付标准：1.5万元（上年度居民人均可支配收入3万元的50%），报销比例：1.5-5万元部分65%，5-10万元部分75%，10万元以上85%-连续参保10年，最高支付限额提高30%（原最高支付限额为25万元）问题：计算李某本次住院可获得的医保（含大病保险）报销总额（需列出计算步骤）。答案：1.计算基本医保报销部分：（1）乙类费用个人先自付：2万元×15%=0.3万元（2）政策范围内费用：10万元-0.3万元=9.7万元（3）扣除起付线：9.7万元-0.15万元=9.55万元（4）报销比例：未备案降低20个百分点，即70%-20%=50%（5）基本医保报销：9.55万元×50%=4.775万元（6）基本医保报销后个人自付：9.55万元×50%+起付线0.15万元+先自付0.3万元+目录外2万元=4.775+0.15+0.3+2=7.225万元2.计算大病保险报销部分：（1）大病保险起付线：1.5万元（2）可报销金额：个人自付政策范围内费用=9.55万元×50%+起付线0.15万元=4.775+0.15=4.925万元（注：目录外费用和先自付的0.3万元不纳入大病保险）（3）分段计算：1.5-5万元部分：4.925万元-1.5万元=3.425万元，报销3.425×65%=2.22625万元（4）大病保险报销总额：2.22625万元3.医保总报销金额：基本医保4.775万元+大病保险2.22625万元≈7.00125万元≈70013元五、简答题（每题5分，共2题，10分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。答案：（1）个人账户改革：在职职工个人账户由个人缴纳的2%计入，单位缴纳部分全部划入统筹基金；退休人员按统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2.5%计入。（2）统筹基金覆盖普通门诊：设立起付标准（不高于200元/年）和最高支付限额（不低于4000元/年），报销比例不低于50%（退休人员提高5个百分点）。（3）个人账户使用范围扩展：可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构的门诊费用、参加居民医保的个人缴费。（4）加强基金管理：建立门诊统筹基金收支预算制度，确保基金安全可持续。2.市直公医与职工基本医疗保险的主要区别有哪些？答案：（1）覆盖对象不同：市直公医仅限市直机关事业单位工作人员及退休人员；职工医保覆盖所有用人单位职工及灵活就业人员。（2）保障范围不同：公医覆盖基本医保目录内费用，以及经审批的部分目录外必要医疗费用（如特殊检