2025年医保知识考试题库及答案：医保目录解读与医保报销条件试题

2025年医保知识考试题库及答案：医保目录解读与医保报销条件试题一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2025年国家医保药品目录调整规则，以下哪类药品可优先纳入医保谈判范围？A.临床价值不明确的仿制药B.近年获批的罕见病治疗新药C.价格高于同类产品的中药注射剂D.已被列入重点监控合理用药目录的药品答案：B解析：2025年医保目录调整强调“突出临床价值”，罕见病新药、儿童用药、重大疾病创新药等因满足临床急需，被列为优先谈判对象；仿制药需通过集中带量采购降价后可能纳入常规目录，临床价值不明确或存在安全风险的药品（如重点监控药品、高价非优势中药注射剂）会被限制或调出。2.参保人在定点医院使用医保乙类药品时，费用需先由个人自付10%，剩余90%按医保比例报销。这一规则体现了医保目录的哪项功能？A.控制医疗费用总量B.引导合理用药C.平衡基金收支D.以上均是答案：D解析：乙类药品设置个人先行自付比例，既通过个人分担控制过度使用（引导合理用药），又通过差异化支付减轻基金压力（平衡收支），最终实现医疗费用总量调控。3.2025年医保诊疗项目目录新增“肿瘤基因检测（限经批准的实体瘤靶向治疗适应症）”，其准入核心依据是？A.检测技术的先进性B.医疗机构的设备配置情况C.临床诊疗规范中的必要性D.检测机构的收费标准答案：C解析：诊疗项目纳入医保的核心条件是“临床必需、安全有效、费用适宜”，需符合国家或行业诊疗规范，肿瘤基因检测因能指导精准治疗（必要性）被纳入，但限定适应症以避免滥用。4.退休职工王某在三级医院住院，医保起付线为1500元，政策范围内费用5万元，报销比例为85%。若其费用全部符合目录，本次住院可报销金额为？A.（50000-1500）×85%=41425元B.50000×85%=42500元C.（50000-1500）×（85%+5%）=43750元（注：退休人员提高5%报销比例）D.50000×（85%+5%）-1500=38500元答案：C解析：2025年职工医保政策明确退休人员报销比例在在职基础上提高5个百分点（部分地区已实施），起付线为年度内首次住院标准，计算方式为（政策范围内费用-起付线）×（在职比例+退休倾斜比例）。5.下列哪类医用耗材不纳入2025年医保支付范围？A.经医保准入谈判的心脏支架（中选产品）B.医院自制的康复辅助器具（未获注册证）C.符合临床路径的骨科人工关节（集中带量采购中选）D.国家医保医用耗材分类与代码数据库内的常规输液器答案：B解析：医保支付的医用耗材需满足“已取得医疗器械注册证”“有明确临床应用价值”“通过医保准入或集中采购”等条件；医院自制未获注册证的耗材无法证明安全性和有效性，不纳入支付。6.参保人李某因突发疾病在非定点医院急诊就医，产生符合目录的医疗费用2万元。根据2025年医保报销政策，正确的处理方式是？A.不予报销，因未在定点机构就诊B.按定点医院报销比例的70%报销C.全额报销，急诊不受定点限制D.需补办异地备案后按规定报销答案：B解析：2025年医保政策优化急诊报销，非定点急诊费用可报销，但报销比例较定点降低（通常为30%左右的降幅），既保障紧急救治需求，又引导规范就医。7.2025年医保目录“双通道”管理药品范围扩大至500种，其核心目的是？A.增加药店药品销售渠道B.解决谈判药品“进院难”问题C.降低参保人购药自付比例D.规范零售药店医保结算流程答案：B解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品，重点解决因医院药占比、库存限制等导致的“进院难”问题，确保参保人能及时获取高价创新药。8.城乡居民医保参保人张某年度内首次在县医院（二级）住院，起付线800元，政策范围内费用3万元，报销比例70%。若其同时患有低保边缘户身份，可享受的倾斜政策是？A.起付线降低50%（400元）B.报销比例提高10个百分点（80%）C.取消起付线D.政策范围内费用全额报销答案：A解析：2025年医疗救助政策规定，低保边缘家庭成员在定点医疗机构住院，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点（非10%），全额报销仅适用于特困人员。9.下列哪种情况不属于医保不予报销的范围？A.参保人因打架斗殴导致的外伤B.符合转诊转院手续的异地住院费用C.参保人自行购买的保健品（未纳入目录）D.交通事故中由第三方责任方承担的医疗费用答案：B解析：医保不予报销的情形包括：应由第三方承担的费用（如交通事故、打架斗殴）、非治疗性费用（保健品）、未按规定就医（如无转诊的异地住院可能降低比例，但非完全不报销）。符合转诊手续的异地费用可正常报销。10.2025年医保目录调整中，某药品因“适应症疗效与现有目录内药品无显著优势”被调出，这体现了目录调整的哪项原则？A.保基本B.可持续C.动态优化D.以上均是答案：D解析：调出疗效不占优的药品，既避免基金浪费（保基本、可持续），又通过动态调整优化目录结构（动态优化），三者协同体现政策目标。11.参保人使用医保目录外药品时，以下说法正确的是？A.费用可部分报销，需医院开具“目录外药品使用同意书”B.费用完全自费，无需任何手续C.费用由医院承担，因未优先使用目录内药品D.需经参保人或家属知情同意并签字确认答案：D解析：2025年《医疗机构医保服务协议》要求，使用目录外药品（尤其是高价药）时，需履行“知情同意”程序，由患者或家属签字确认，避免强制自费。12.职工医保参保人年度内多次住院，起付线如何计算？A.每次住院均需全额支付起付线B.第二次及以后住院起付线降低50%C.年度内累计支付一次起付线D.起付线标准随住院次数递增答案：B解析：2025年多数地区职工医保政策规定，年度内首次住院全额支付起付线，第二次及以后住院起付线减半（如三级医院首次1500元，第二次750元），减轻多次住院患者负担。13.下列哪项不属于2025年医保医用耗材目录的准入条件？A.已取得医疗器械注册证B.具有明确的临床应用场景C.市场价格低于同类产品D.通过医保医用耗材分类与代码数据库匹配答案：C解析：耗材准入不要求“价格低于同类”，而是“临床必需、安全有效、费用可控”，集中带量采购后中选产品价格已大幅降低，准入更关注临床价值而非绝对价格。14.参保人异地就医直接结算时，需先完成备案。2025年备案渠道不包括？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就诊医院医保窗口D.参保单位统一代办答案：D解析：2025年异地就医备案支持“线上+线下”多渠道，包括国家医保APP、参保地/就医地经办窗口、医院医保窗口等，但参保单位无统一代办权限（除非特殊群体委托）。15.2025年医保目录中，“中药饮片”的支付管理方式是？A.全部纳入甲类报销B.部分纳入乙类，部分不予支付C.按省级目录执行，国家不统一规定D.符合炮制规范的中药饮片全额报销答案：B解析：国家医保目录对中药饮片采取“负面清单”管理，列出不予支付的饮片（如鹿茸、海马等滋补类），其余符合炮制规范的饮片可按乙类或甲类支付（具体由省级医保部门确定）。16.参保人因慢性病需长期门诊用药，2025年职工医保门诊共济保障政策中，其报销起付线和封顶线的计算方式是？A.与住院起付线、封顶线合并计算B.单独设定门诊起付线和封顶线C.取消门诊起付线，按固定比例报销D.封顶线为住院封顶线的50%答案：B解析：2025年职工医保门诊共济政策明确，门诊保障与住院保障分离，单独设定门诊起付线（如年度300元）和封顶线（如年度2万元），与住院限额不叠加。17.某药品通过2025年医保谈判纳入目录，协议有效期为2年。若协议期满后未续约，该药品的医保支付政策是？A.继续按原比例报销至下一年度目录调整B.自动退出目录，不予报销C.转为常规目录管理，按乙类药品报销D.由省级医保部门决定是否临时保留答案：B解析：医保谈判药品协议期满后，若未达成新协议或未通过续约谈判，自动退出目录，不再纳入医保支付范围（除非下一年度目录调整中重新准入）。18.参保人使用医保目录内的“限定支付范围”药品时，需满足的条件是？A.经治医生认为有必要即可B.符合药品说明书中的所有适应症C.满足目录标注的临床情形（如疾病分期、实验室指标等）D.患者或家属书面申请答案：C解析：“限定支付范围”药品的医保支付需严格符合目录标注的条件（如“限二线治疗”“限EGFR阳性非小细胞肺癌”），医生需在病历中记录相关依据（如检查报告），否则费用不予报销。19.2025年城乡居民医保参保人在基层医疗机构（社区卫生服务中心）门诊就医，政策范围内费用报销比例为？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D解析：为引导分级诊疗，2025年居民医保门诊报销向基层倾斜，社区卫生服务中心报销比例提高至80%（二级医院60%，三级医院50%）。20.下列哪项费用可纳入医保个人账户支付范围？A.参保人配偶的体检费用B.参保人本人的健身卡费用C.参保人父母的门诊挂号费（已参加居民医保）D.参保人子女的疫苗接种费用（非免疫规划类）答案：C解析：2025年职工医保个人账户可支付范围扩大至“本人及配偶、父母、子女”的医保目录内费用（如挂号费、药费），但不得用于健身、体检（非治疗性）或非医保目录费用（如非免疫规划疫苗）。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年国家医保药品目录的结构包括以下哪些部分？A.凡例B.西药部分C.中成药部分D.中药饮片部分答案：ABCD解析：国家医保药品目录由凡例（说明规则）、西药、中成药、中药饮片四部分组成，其中西药和中成药分甲类、乙类，中药饮片列负面清单。2.参保人住院报销需满足的基本条件包括？A.参保状态正常（未断缴）B.在定点医疗机构就诊C.费用符合医保目录范围D.住院时间超过24小时答案：ABC解析：医保报销的核心条件是“参保有效、就医合规、费用在目录内”，住院时间无强制要求（如急诊留观可视为住院）。3.2025年医保目录动态调整的触发机制包括？A.新获批上市的创新药B.集中带量采购中选的仿制药C.被药品监管部门撤销批准文号的药品D.临床使用量连续3年下降50%的药品答案：ABC解析：动态调整包括“准入触发”（新药、集采药）和“退出触发”（无效/不安全药品、撤销批文）；使用量下降非直接触发条件，需结合临床价值判断。4.下列关于医保乙类药品的说法正确的是？A.需先由个人自付一定比例，剩余部分按医保比例报销B.各省可根据实际情况调整乙类药品目录C.国家统一制定乙类药品的个人自付比例D.乙类药品的数量通常多于甲类答案：ABD解析：乙类药品个人自付比例由省级医保部门确定（非国家统一），各省可在国家目录基础上适当调整乙类药品（增加或减少），数量通常多于甲类（甲类为基本药物，数量较少）。5.参保人异地就医直接结算时，“就医地目录、参保地政策”原则指的是？A.药品、诊疗、耗材范围执行就医地目录B.起付线、报销比例执行参保地政策C.封顶线执行就医地标准D.备案流程执行参保地要求答案：ABD解析：异地结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，封顶线按参保地标准执行（避免因就医地水平高而超支）。6.2025年医保目录对“儿童用药”的支持措施包括？A.优先纳入谈判范围B.降低准入门槛（如允许基于儿童临床试验数据单独申报）C.提高报销比例5-10个百分点D.单独设立儿童用药目录子项答案：AB解析：目录调整中对儿童用药给予优先评审、单独数据通道等支持，但不单独设子目录，报销比例由各地根据基金情况自行确定（非国家统一提高）。7.下列哪些费用属于医保“政策范围内费用”？A.甲类药品费用B.乙类药品个人自付后的剩余部分C.目录内诊疗项目费用D.符合限定支付范围的谈判药品费用答案：ACD解析：政策范围内费用指直接纳入医保计算的部分，乙类药品需先扣除个人自付部分（如自付10%），剩余90%才属于政策范围内；个人自付的10%不属于。8.2025年医保医用耗材集中带量采购的目标包括？A.降低耗材价格B.规范临床使用C.提高医保基金使用效率D.淘汰所有高价耗材答案：ABC解析：集采目标是“挤水分、降价格、促规范”，而非淘汰所有高价耗材（创新高值耗材仍可通过谈判纳入）。9.参保人申请门诊慢特病报销需满足的条件有？A.患有医保部门规定的慢特病病种（如糖尿病、高血压）B.经定点医疗机构确诊并备案C.门诊费用符合慢特病目录范围D.年度内门诊费用超过起付线答案：ABCD解析：慢特病报销需“病种符合、确诊备案、费用在目录内、达到起付线”，部分地区可能取消起付线（如高血压、糖尿病“两病”门诊）。10.2025年医保目录调整中，“非独家药品”的准入方式是？A.通过谈判确定支付标准B.通过竞价或集中采购确定支付标准C.直接纳入甲类目录D.需证明疗效优于现有目录内药品答案：B解析：非独家药品（有多家生产）通过竞价或集中采购确定价格后，按程序纳入目录；独家药品通过谈判准入；直接纳入甲类的是基本药物等疗效明确、费用低的药品。三、判断题（每题1分，共10题）1.参保人断缴医保费3个月内补缴的，断缴期间的医疗费用可按规定报销。（）答案：√解析：2025年医保政策允许断缴3个月内补缴，视为连续参保，断缴期间费用可追溯报销（部分地区需补缴后等待期）。2.医保目录中的“甲类药品”无需个人先行自付，全额纳入报销基数。（）答案：√解析：甲类药品为临床必需、使用广泛、费用较低的药品，全额纳入政策范围内费用。3.参保人在定点零售药店购买“双通道”药品，费用不可纳入医保报销。（）答案：×解析：“双通道”药店的药品费用与医院同政策报销，参保人可凭外配处方在药店购药并直接结算。4.医用耗材“医保编码”是其纳入目录的必要条件，未赋码的耗材不得医保支付。（）答案：√解析：2025年医保全面实施医用耗材分类与代码管理，未匹配国家编码的耗材无法进入目录，不得报销。5.参保人因自杀导致的住院费用，医保可按比例报销。（）答案：×解析：自残、自杀（无第三方责任）属于个人故意行为，医保不予支付（精神疾病患者除外）。6.城乡居民医保参保人年度内未发生医疗费用，个人账户（或门诊统筹额度）可结转下年使用。（）答案：√解析：2025年居民医保门诊统筹普遍实行“额度管理”，未使用的额度可结转（部分地区），增强参保人获得感。7.医保目录中的“限定支付范围”仅针对高价药品，常规药品无此限制。（）答案：×解析：限定支付范围适用于需严格控制使用的药品（如抗生素、肿瘤药），无论价格高低，目的是规范合理用药。8.异地就医备案后，参保人可在就医地所有医疗机构直接结算。（）答案：×解析：备案后仅能在就医地的“全国异地就医直接结算定点医疗机构”范围内结算，非所有医疗机构。9.参保人使用医保电子凭证就医，其报销流程与实体卡一致。（）答案：√解析：医保电子凭证与实体卡具有同等效力，报销规则、流程完全一致。10.2025年医保目录调整后，原目录内药品若未被调出，可继续按原政策报销。（）答案：√解析：目录调整仅涉及新增、调出或调整支付范围，未调出药品的报销政策保持不变。四、简答题（每题5分，共5题）1.简述2025年医保药品目录“动态调整”的主要特点。答案：①周期固定：每年调整1次（6月申报、8月评审、12月发布）；②准入多元：创新药、集采药、儿童/罕见病药优先准入；③退出严格：疗效不优、安全风险高、费用不可控的药品及时调出；④谈判续约：对协议期满药品开展续约谈判，稳定支付标准；⑤数据支撑：基于临床使用、基金支出、药品可及性等大数据评估。2.参保人住院报销时，“政策范围内费用”与“实际报销金额”的计算逻辑是什么？答案：政策范围内费用=甲类药品费用+（乙类药品费用×（1-个人自付比例））+目录内诊疗/耗材费用（符合限定支付范围）。实际报销金额=（政策范围内费用-起付线）×报销比例（退休/特殊群体倾斜后），且不超过年度封顶线。3.2025年医保对“异地就医直接结算”的备案要求有哪些优化？答案：①取消备案材料限制：凭身份证或医保电子凭证即可备案；②延长备案有效期：普通住院备案有效期1年，长期异地居住备案5年；③支持“容缺备案”：急诊等特殊情况可后补材料；④全国统一备案渠道：国家医保APP、小程序、电话等多平台互通。4.简述医保目录中“中药饮片”的支付管理规则。答案：①国家制定“负面清单”：明确不予支付的中药饮片（如鹿茸、海马等滋补类）；②省级调整权限：各省可在国家清单基础上增加本地不予支付的饮片；③支付方式：未列入负面清单且符合炮制规范的饮片，可按甲类或乙类支付（具体由省级确定）；④临床使用要求：需符合中医辨证施治原则，避免滥用。5.参保人使用医保目录外药品时，医疗机构需履行哪些义务？答案：①知情告知：提前向患者或家属说明药品未纳入目录、费用需自费；②签字确认：签署《目录外药品使用同意书》（需注明药品名称、用途、自费金额）；③优先使用目录内药品：无合理理由不得强制使用目录外药品；④记录存档：将知情同意书纳入病历保存