2025年医院医疗保险管理制度

2025年医院医疗保险管理制度一、总则1.目的为加强医院医疗保险管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的合理使用，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有涉及医疗保险服务的科室、部门及工作人员。3.管理原则（1）严格执行国家和地方医疗保险政策法规，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，为参保人员提供合理、有效、优质的医疗服务。（2）加强医疗保险管理，建立健全内部管理制度和监督机制，规范医疗服务行为，控制医疗费用，提高医疗保险基金使用效率。（3）注重医患沟通，加强医疗保险政策宣传，提高参保人员对医疗保险政策的知晓率和满意度。二、管理机构与职责1.医疗保险管理委员会（1）医院成立医疗保险管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、财务科、医保科、各临床科室主任等。（2）负责贯彻落实国家和地方医疗保险政策法规，制定医院医疗保险管理规章制度和工作计划。（3）定期召开会议，研究解决医疗保险管理工作中的重大问题，协调各部门之间的工作关系。（4）监督、检查医院各科室医疗保险政策执行情况，对违规行为进行处理。2.医疗保险管理科（医保科）（1）在医院医疗保险管理委员会的领导下，具体负责医院医疗保险管理工作。（2）宣传、解释医疗保险政策法规，组织医务人员参加医疗保险政策培训，提高医务人员的政策水平和业务能力。（3）负责参保人员的就医管理，包括挂号、就诊、住院、结算等环节的审核和管理，确保参保人员享受合理的医疗待遇。（4）审核参保人员的医疗费用，及时与医疗保险经办机构进行结算，做好医疗费用的统计、分析和上报工作。（5）协调与医疗保险经办机构的关系，及时处理医疗保险业务中的问题和纠纷。（6）监督、检查医院各科室医疗保险服务行为，对违规行为进行制止和纠正，并提出处理意见。3.临床科室（1）严格执行医疗保险政策法规和医院医疗保险管理规章制度，为参保人员提供合理、有效、优质的医疗服务。（2）加强科室内部管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用，提高医疗质量。（3）组织科室医务人员学习医疗保险政策法规，提高医务人员的政策意识和业务水平。（4）做好参保人员的就医管理工作，包括入院登记、病历书写、治疗方案制定、费用控制等环节，确保参保人员的医疗费用合理、合规。（5）积极配合医保科做好医疗保险费用审核和结算工作，提供真实、准确的医疗费用信息。4.财务科（1）负责医院医疗保险费用的财务管理，建立健全医疗保险财务管理制度，确保医疗保险基金的安全和合理使用。（2）及时与医疗保险经办机构进行医疗费用结算，做好资金的收支管理和核算工作。（3）定期对医院医疗保险费用进行统计、分析，为医院领导决策提供依据。（4）配合医保科做好医疗保险费用审核和报销工作，确保参保人员的医疗费用及时、准确报销。三、参保人员就医管理1.门诊就医管理（1）参保人员持本人医疗保险卡（证）到医院挂号处挂号，挂号人员应认真核对参保人员的身份信息，确保人、卡（证）一致。（2）参保人员就诊时，医生应严格按照医疗保险政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药，不得开人情方、大处方，不得过度检查、过度治疗。（3）门诊医生应如实书写门诊病历，详细记录参保人员的病情、诊断、治疗方案等信息，为参保人员提供规范的医疗服务。（4）参保人员在门诊发生的医疗费用，按照医疗保险政策规定进行结算。医保科应定期对门诊医疗费用进行审核，对不符合规定的费用不予报销。2.住院就医管理（1）参保人员住院时，应持本人医疗保险卡（证）到住院处办理入院登记手续。住院处工作人员应认真核对参保人员的身份信息，确保人、卡（证）一致，并及时将参保人员的住院信息录入医院信息系统。（2）临床科室医生应严格掌握住院指征，不得将不符合住院条件的参保人员收入住院。对符合住院条件的参保人员，应及时办理住院手续，并在规定时间内完成入院记录等病历书写工作。（3）参保人员住院期间，医生应根据病情合理制定治疗方案，严格按照医疗保险政策规定使用药品、诊疗项目和医疗服务设施，不得擅自扩大诊疗范围、提高收费标准。（4）护士应严格执行医嘱，做好护理工作，确保参保人员的治疗安全和有效。同时，应及时向参保人员提供每日费用清单，让参保人员清楚了解自己的医疗费用情况。（5）医保科应定期到病房对参保人员的住院情况进行巡查，检查参保人员的身份信息、住院病历、治疗方案、费用使用等情况，发现问题及时处理。（6）参保人员出院时，医生应根据病情合理确定出院时间，不得拖延出院。出院时，应为参保人员提供出院小结、诊断证明等相关资料。（7）参保人员住院发生的医疗费用，按照医疗保险政策规定进行结算。医保科应在参保人员出院后及时审核医疗费用，对符合规定的费用及时与医疗保险经办机构进行结算。四、医疗费用管理1.费用审核（1）医保科应建立健全医疗费用审核制度，配备专业的审核人员，对参保人员的医疗费用进行严格审核。（2）审核人员应认真核对参保人员的身份信息、医疗费用明细清单、病历等资料，确保医疗费用的真实性、合理性和合规性。（3）审核内容包括：医疗服务项目是否符合医疗保险政策规定；药品使用是否合理，是否存在超剂量、超疗程用药等情况；诊疗项目是否符合诊疗规范，是否存在过度检查、过度治疗等情况；医疗费用是否存在重复收费、分解收费等违规行为。（4）对审核中发现的问题，审核人员应及时与临床科室沟通，要求其进行整改。对不符合规定的费用，不予报销，并按照医院相关规定进行处理。2.费用结算（1）医院应按照医疗保险经办机构的要求，及时、准确地报送参保人员的医疗费用结算数据。（2）医保科应与医疗保险经办机构建立良好的沟通机制，及时了解医疗保险费用结算政策和流程的变化，确保医疗费用结算工作的顺利进行。（3）参保人员出院后，医保科应在规定时间内完成医疗费用审核和结算工作，并将结算结果及时反馈给参保人员。（4）对医疗保险经办机构审核后不予支付的费用，医保科应及时与医疗保险经办机构沟通，了解不予支付的原因，并根据情况进行处理。如属于医院原因导致的费用不予支付，医院应承担相应的责任。3.费用控制（1）医院应加强医疗费用控制，建立健全医疗费用控制指标体系，将医疗费用控制纳入科室绩效考核内容。（2）临床科室应加强科室内部管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用。医生应根据病情合理选择治疗方案，优先使用医保目录内的药品和诊疗项目，避免不必要的检查和治疗。（3）医保科应定期对医院医疗费用进行统计、分析，及时发现医疗费用异常情况，并采取相应的措施进行控制。同时，应加强对高费用病例的监控和管理，分析费用过高的原因，采取有效措施降低医疗费用。五、医疗保险服务监督与考核1.监督机制（1）医院建立健全医疗保险服务监督机制，成立医疗保险服务监督小组，定期对医院各科室医疗保险政策执行情况进行监督检查。（2）监督小组由医保科、医务科、护理部等相关部门人员组成，负责对医院各科室的医疗服务行为、医疗费用使用情况、参保人员满意度等进行监督检查。（3）监督检查方式包括定期检查和不定期抽查相结合，现场检查和病历审核相结合。对发现的问题及时进行整改，并跟踪整改情况。2.考核制度（1）医院建立医疗保险管理工作考核制度，将医疗保险管理工作纳入科室和个人绩效考核内容。（2）考核内容包括医疗保险政策执行情况、医疗服务质量、医疗费用控制、参保人员满意度等方面。考核指标应具体、量化，具有可操作性。（3）考核方式包括日常考核和年度考核相结合。日常考核由医保科负责，定期对各科室的医疗保险管理工作进行检查和评价；年度考核由医院医疗保险管理委员会组织，对各科室和个人的医疗保险管理工作进行全面考核。（4）对考核优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；对考核不合格的科室和个人，给予批评教育，并责令其限期整改。对严重违反医疗保险政策法规的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理。六、医疗保险政策宣传与培训1.政策宣传（1）医院应通过多种渠道宣传医疗保险政策法规，提高参保人员对医疗保险政策的知晓率和满意度。（2）在医院门诊、住院大厅等显眼位置设置医疗保险政策宣传栏，张贴医疗保险政策宣传资料和办事流程。（3）通过医院网站、微信公众号等新媒体平台，发布医疗保险政策信息和相关通知，解答参保人员的疑问。（4）在门诊和住院部安排专人负责为参保人员提供医疗保险政策咨询服务，及时解答参保人员的问题。2.培训教育（1）医院应定期组织医务人员参加医疗保险政策培训，提高医务人员的政策水平和业务能力。（2）培训内容包括国家和地方医疗保险政策法规、医疗保险费用结算办法、医疗保险服务管理要求等方面。（3）培训方式包括集中授课、专题讲座、案例分析等多种形式。培训时间和次数应根据医院实际情况合理安排，确保医务人员能够及时了解和掌握最新的医疗保险政策。（4）对新入职的医务人员，应在入职培训中增加医疗保险政策培训内容，使其尽快熟悉医疗保险政策和医院医疗保险管理规章制度。七、医疗保险档案管理1.档案内容（1）医疗保险档案包括参保人员的就医资料、医疗费用结算资料、医疗保险政策文件、内部管理制度、培训资料等。（2）参保人员的就医资料包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、费用明细清单等；医疗费用结算资料包括医疗保险费用审核表、结算单、报销凭证等。2.档案管理要求（1）医院应建立专门的医疗保险档案管理室，配备必要的档案管理人员和设施设备，确保医疗保险档案的安全和完整。（2）档案管理人员应按照档案管理的有关规定，对医疗保险档案进行