中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）

中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）咳嗽的概述与流行病学咳嗽是机体的一种重要防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。但频繁、剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。咳嗽通常按时间分为急性咳嗽（＜3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（＞8周）。在我国，咳嗽是呼吸内科门诊最常见的症状之一。急性咳嗽的病因相对简单，多与上呼吸道感染有关。亚急性咳嗽常见于感染后咳嗽。慢性咳嗽的病因较为复杂，常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。流行病学研究显示，不同地区、不同年龄段咳嗽的病因分布有所差异。在基层，由于医疗资源和诊断技术的限制，咳嗽的诊断和治疗存在一定的困难，部分患者未能得到及时、准确的诊断和有效的治疗。咳嗽的诊断病史采集详细的病史采集是诊断咳嗽的基础。应询问咳嗽的持续时间、性质、程度、诱发因素、缓解因素等。例如，干咳常见于CVA、EB等，伴有咳痰则可能与呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等有关。询问患者是否有过敏史、吸烟史、职业暴露史、用药史等也非常重要。例如，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可能导致药物性咳嗽。了解患者的伴随症状，如发热、胸痛、呼吸困难、喘息等，有助于判断病因。如伴有发热可能提示感染性疾病，伴有喘息可能与哮喘等有关。体格检查全面的体格检查有助于发现咳嗽的病因。检查鼻、咽、喉等部位，观察是否有鼻黏膜充血、分泌物增多、咽部充血、扁桃体肿大等，以判断是否存在UACS。听诊肺部，注意是否有哮鸣音、湿啰音等。哮鸣音常见于哮喘等疾病，湿啰音可能提示肺部感染等。检查心脏，观察是否有心脏杂音、心律失常等，以排除心源性咳嗽。辅助检查1.实验室检查血常规可了解白细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞等的计数，有助于判断是否存在感染及是否为嗜酸粒细胞性疾病。如嗜酸粒细胞增多可能提示EB、CVA等。痰涂片和培养可明确是否存在病原菌感染，并指导抗生素的使用。血清特异性IgE检测可了解患者是否存在过敏状态，对于诊断过敏性疾病引起的咳嗽有重要意义。2.影像学检查胸部X线检查是咳嗽患者常用的检查方法，可发现肺部的病变，如肺炎、肺结核、肺癌等。对于胸部X线检查正常但仍有咳嗽症状的患者，可考虑进行胸部CT检查，以发现一些微小的病变。3.肺功能检查肺通气功能检查可了解患者的通气功能状况，对于诊断慢性阻塞性肺疾病、哮喘等有重要价值。支气管激发试验和舒张试验可用于诊断CVA，激发试验阳性提示气道高反应性，舒张试验阳性提示气道可逆性改变。4.其他检查对于怀疑GERC的患者，可进行24小时食管pH-阻抗监测，以明确是否存在胃食管反流及反流与咳嗽的关系。对于原因不明的慢性咳嗽患者，可考虑进行纤维支气管镜检查，以排除气管、支气管的病变。咳嗽的治疗急性咳嗽的治疗1.一般治疗让患者多休息，多饮水，保持室内空气流通。避免接触过敏原和刺激性物质，如花粉、烟雾等。2.病因治疗如果是由上呼吸道感染引起的咳嗽，对于病毒感染，一般不需要使用抗生素，可给予对症治疗。如伴有发热、头痛等症状，可给予解热镇痛药。对于细菌感染，可根据病原菌选用合适的抗生素。如肺炎链球菌感染可选用青霉素类、头孢菌素类等抗生素。3.对症治疗对于干咳无痰的患者，可给予镇咳药，如右美沙芬、喷托维林等。对于咳嗽伴有咳痰的患者，可给予祛痰药，如氨溴索、溴己新等，以促进痰液排出。亚急性咳嗽的治疗亚急性咳嗽多为感染后咳嗽，通常具有自限性。一般可给予对症治疗，如使用镇咳药、祛痰药等。对于症状较重、持续时间较长的患者，可考虑使用糖皮质激素雾化吸入治疗，以减轻气道炎症。如布地奈德雾化混悬液，可降低气道高反应性，缓解咳嗽症状。慢性咳嗽的治疗1.咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗原则与典型哮喘相似，主要采用吸入糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂治疗。常用的ICS有布地奈德、氟替卡松等，支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林等。初始治疗可采用ICS联合长效β₂受体激动剂（LABA），如布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂等。治疗时间一般不少于8周。对于症状严重的患者，可在初始治疗时短期口服糖皮质激素，如泼尼松等。2.上气道咳嗽综合征（UACS）根据不同的病因进行治疗。对于变应性鼻炎，可使用鼻用糖皮质激素，如糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂等，以减轻鼻黏膜炎症。同时可口服抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪等，以缓解鼻痒、打喷嚏等症状。对于鼻窦炎，可使用抗生素治疗，如阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛等，疗程一般为10-14天。同时可使用鼻用减充血剂，如麻黄碱滴鼻液等，但使用时间不宜过长，一般不超过7天。3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗主要采用ICS治疗，如布地奈德、氟替卡松等。一般治疗2-4周后咳嗽症状可明显缓解，治疗时间不少于8周。对于症状严重的患者，可在初始治疗时短期口服糖皮质激素。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）治疗原则为调整生活方式和使用药物治疗。调整生活方式包括避免进食过饱、避免睡前进食、抬高床头等。药物治疗主要使用质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、兰索拉唑等，疗程一般为8-12周。同时可使用促胃肠动力药，如多潘立酮、莫沙必利等，以促进胃排空，减少反流。5.其他病因引起的咳嗽对于药物性咳嗽，如ACEI引起的咳嗽，应停用相关药物，一般停药后咳嗽症状可逐渐缓解。对于心理性咳嗽，可进行心理治疗，如认知行为疗法等，同时可给予适当的镇咳药辅助治疗。咳嗽的基层管理基层医疗机构的职责基层医疗机构是咳嗽患者首诊的主要场所，应承担起咳嗽的初步诊断、治疗和管理工作。基层医生应详细询问病史、进行体格检查，根据患者的情况合理选择辅助检查，做出初步诊断，并给予相应的治疗。对于诊断不明确或治疗效果不佳的患者，应及时转诊至上级医院进一步诊治。患者教育向患者普及咳嗽的相关知识，包括咳嗽的病因、治疗方法、注意事项等。告知患者正确使用药物，如吸入药物的正确使用方法等。指导患者调整生活方式，如戒烟、避免接触过敏原和刺激性物质等。鼓励患者积极配合治疗，定期复诊。随访管理对于咳嗽患者，应进行定期随访。了解患者的咳嗽症状是否缓解、治疗效果如何，是否出现药物不良反应等。根据患者的情况调整治疗方案。对于慢性咳嗽患者，应建立健康档案，进行长期管理。与上级医院的协作基层医疗机构应与上级医院建立良好的协作关系。对于疑难病例，及时转诊至上级医院，上级医院应及时反馈诊断和治疗意见。基层医疗机构可邀请上级医院的专家进行业务指导和培训，提高基层医生的诊疗水平。特殊人群咳嗽的诊疗与管理儿童咳嗽儿童咳嗽的病因与成人有所不同，常见病因包括上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、咳嗽变异性哮喘等。在诊断方面，应注意儿童的年龄特点，如婴幼儿咳嗽可能与呼吸道发育不完善有关。在治疗方面，应根据儿童的年龄和体重选择合适的药物和剂量。对于儿童咳嗽变异性哮喘，治疗方案与成人相似，但应更加注重药物的安全性。同时，应加强对家长的教育，指导家长正确护理儿童，如拍背促进痰液排出等。老年人咳嗽老年人咳嗽的病因更为复杂，常伴有多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等。在诊断时，应全面考虑患者的基础疾病，避免漏诊和误诊。在治疗方面，应注意药物的不良反应，避免使用对肝肾功能有较大影响的药物。对于老年人咳嗽，应加强营养支持，提高患者的免疫力。孕妇咳嗽孕妇咳嗽的治疗需要特别谨慎，应避免使用对胎儿有不良影响的药物。在诊断方面，应详细询问病史，排除可能影响胎儿的疾病。在治疗方面，可首先采用一般治疗方法，如多饮水、休息等。对于症状较重的患者，可选用相对安全的药物，如氨溴索等祛痰药。如需使用抗生素，应选用对胎儿影响较小的药物，如青霉素类、头孢菌素类等。咳嗽诊疗的质量控制建立质量控制指标制定咳嗽诊疗的质量控制指标，如诊断准确率、治疗有效率、转诊及时率等。定期对基层医疗机构的咳嗽诊疗质量进行评估，发现问题及时整改。加强培训与考核加强对基层医生的培训，提高基层医生的咳嗽诊疗水平。定期组织考核，考核内容包括咳嗽的诊断、治疗、管理等方面。对于考核不合格的医生，应进行再培训。规范诊疗流程制定咳嗽诊疗的规范流程，基层医生应严格按照流程进行诊疗。规范诊疗