呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2025年)

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2025年)呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断标准呼吸机相关性肺炎（VAP）定义为气管插管或气管切开行机械通气（MV）48小时后新发生的肺炎，或拔管后48小时内出现的肺炎（需排除入院时已存在的肺部感染）。其诊断需结合临床、实验室及影像学证据，强调动态评估与鉴别诊断。一、临床诊断标准1.感染相关表现：体温＞38.5℃或＜36℃；外周血白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，或中性粒细胞比例＞85%（排除血液系统疾病）。2.呼吸道症状：气道内出现脓性分泌物（性状由清亮转为粘稠、黄绿色或带臭味），或痰液量较前显著增加；吸痰时患者出现呛咳反射增强（排除气道高反应性）。3.肺功能恶化：机械通气参数需调整（如FiO₂增加≥0.2或PEEP增加≥3cmH₂O），或氧合指数（PaO₂/FiO₂）较基础值下降≥20%（排除心源性肺水肿、肺不张等）。二、微生物学诊断1.标本采集与处理：优先选择下呼吸道防污染标本，包括支气管肺泡灌洗（BAL）、保护性毛刷（PSB）或经气管插管吸引（TA）。BAL需采集100-150mL无菌生理盐水（分3-5次注入），回收率≥40%；PSB需在插入气管插管前端5-7cm后伸出毛刷，采集深度距隆突3-5cm。所有标本需在2小时内送检，4℃保存不超过8小时。2.定量培养标准：BAL液细菌浓度≥10⁴CFU/mL或PSB≥10³CFU/mL可确诊；TA标本因易受上呼吸道定植菌污染，需结合临床判断，若浓度≥10⁵CFU/mL且为单一优势菌（占比＞90%）可辅助诊断。3.分子生物学检测：对传统培养阴性或疑似耐药菌感染患者，可采用PCR检测特定病原体（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、碳青霉烯酶-producing肠杆菌科细菌[CPE]、多重耐药铜绿假单胞菌[MDR-PA]），或宏基因组二代测序（mNGS）检测非典型病原体（如军团菌、病毒）。三、影像学评估胸部CT为首选，典型表现为新出现或进展性的斑片状浸润影、实变影或磨玻璃影，伴或不伴空洞。需与以下情况鉴别：-心源性肺水肿（双肺对称渗出，B线弥漫分布，脑钠肽升高）；-急性呼吸窘迫综合征（ARDS，低氧血症更显著，肺顺应性下降，无明显感染证据）；-肺不张（叶/段性密度增高，支气管充气征少见，结合体位变化可复张）。呼吸机相关性肺炎预防策略VAP预防需贯穿机械通气全周期，重点聚焦“减少误吸、控制定植、缩短MV时间”三大核心环节。一、机械通气管理1.体位与气道护理：持续保持床头抬高30-45度（昏迷或休克患者最低15度），每2小时评估体位有效性；气管插管气囊压力维持20-30cmH₂O（每4小时监测，使用气囊测压计），避免压力不足（分泌物漏入下呼吸道）或过高（气道黏膜缺血）。2.声门下分泌物引流（SSD）：选择带声门下吸引腔的气管导管，持续低负压（-20至-30cmH₂O）吸引，每2小时检查引流管通畅性，记录引流量（每日＞20mL提示高风险）。3.呼吸机回路与湿化管理：回路每周更换1次（污染时及时更换），避免频繁断开；湿化器温度设置34-37℃，使用无菌蒸馏水，冷凝水集液瓶置于回路最低位，每4小时倾倒（避免反流至气道）。二、患者综合管理1.口腔护理：使用0.12%-2%氯己定溶液（或根据口腔pH值选择碳酸氢钠）进行口腔擦拭，每6小时1次；意识清醒患者鼓励自主漱口，避免牙刷导致黏膜损伤。2.肠内营养与胃潴留控制：机械通气48小时内启动肠内营养（EN），目标量25-30kcal/kg/d；胃残余量（GRV）＞250mL时，调整为小剂量持续泵入或改用空肠营养管；合并腹胀或反流时，加用促胃肠动力药（如莫沙必利5mgtid）。3.镇静与拔管策略：实施“每日镇静中断（DSI）”，使用RASS评分（-2至0分）目标镇静；每日评估拔管指征（自主呼吸试验[SBT]成功标准：呼吸频率＜35次/分，SpO₂≥90%，pH≥7.30，持续30-120分钟），缩短MV时间（每增加1天MV，VAP风险上升3-7%）。三、环境与感染控制1.手卫生与接触隔离：医护人员接触患者前后、操作气道前需用含酒精洗手液（作用时间≥20秒）或流动水洗手；MDR定植/感染患者实施单间隔离，标注接触隔离标识，限制探视。2.设备消毒：电子支气管镜使用后采用戊二醛（2%）浸泡10小时或过氧乙酸（0.2%）冲洗；转运呼吸机表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次。3.免疫调节干预：对高危患者（如APACHEⅡ评分＞20分、糖尿病血糖＞10mmol/L持续48小时），可考虑补充益生菌（如鼠李糖乳杆菌GG株，1×10¹⁰CFU/d）或静脉注射免疫球蛋白（0.2-0.4g/kg/d，连续3天），降低条件致病菌定植风险。呼吸机相关性肺炎治疗原则VAP治疗需早期启动经验性抗感染，结合病原学结果调整为目标治疗，并同步优化支持治疗以改善预后。一、经验性抗感染治疗根据患者是否存在MDR风险分层选择方案：-低风险（无MDR因素）：近期（90天内）未使用抗生素、住院＜5天、无免疫抑制。推荐方案：头孢曲松1-2gq12h，或左氧氟沙星0.5gqd，或哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h（肾功能正常）。-高风险（存在≥1项MDR因素）：90天内使用过抗生素、住院≥5天、入住ICU、免疫抑制（如激素＞0.5mg/kg/d持续＞2周）、MDR定植史。需覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA及CPE，推荐方案：美罗培南1gq8h（或亚胺培南0.5gq6h）+环丙沙星0.4gq8h（或阿米卡星15mg/kgqd），联合万古霉素15mg/kgq12h（或利奈唑胺0.6gq12h）抗MRSA。二、目标治疗与降阶梯1.病原学确认后调整：若培养为敏感肺炎链球菌，降阶梯为阿莫西林/克拉维酸1.2gq8h；若为MDR-PA且对头孢他啶/阿维巴坦敏感，改为头孢他啶/阿维巴坦2.5gq8h；若为MRSA，保留利奈唑胺（避免万古霉素肾毒性）；若为CPE，根据耐药基因选择多粘菌素E（负荷量90-120万U，维持45-60万Uq12h）或替加环素（首剂100mg，维持50mgq12h）。2.疗程管理：无并发症的VAP疗程7-8天（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）；非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）或合并脓胸/肺脓肿者延长至10-14天；免疫抑制患者需动态评估，PCT下降＞80%或临床稳定后可提前停药。三、支持治疗与并发症处理1.呼吸支持优化：根据氧合调整PEEP（目标SpO₂92-96%），避免高FiO₂（＞0.6持续＞48小时增加氧中毒风险）；合并ARDS时采用肺保护性通气（潮气量6mL/kg理想体重），必要时俯卧位通气（每日12-16小时）。2.液体与循环管理：维持中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O，避免液体过负荷（每日出入量负平衡100-300mL）；脓毒症休克患者早期（6小时内）液体复苏（30mL/kg晶体液），血压不达标时加用去甲肾上腺素（目标MAP65-70mmHg）。3.营养与免疫支持：肠内营养无法达标（＜60%目标量持续＞3天）时，加用肠外营养（脂肪乳占比≤30%）；血清白蛋白＜25g/L时补充人血白蛋白（10-20gqd）；严重淋巴细胞减少（CD4⁺＜200cells/μL）可考虑重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kgqd。四、特殊类型VAP处理-病毒相关性VAP：流感病毒检测阳性者，早期（症状出现48小时内）使用奥司他韦75mgbid（肾功能不全调整剂量）；巨细胞病毒（CMV）肺炎予更昔洛韦5mg/kgq12h（维持至CMV-DNA转阴后2周）。-真菌性VAP：念珠菌属感染（非光滑/克柔念珠菌）首选氟康唑