2025年肝胆外病例分析题库及答案

2025年肝胆外病例分析题库及答案患者男性，58岁，主诉：右上腹隐痛伴乏力3月，加重1周。现病史：3月前无诱因出现右上腹隐痛，间断性，无放射，伴乏力、食欲减退，每日进食量由200g减至100g，体重下降5kg。1周前疼痛加重，呈持续性，夜间影响睡眠。既往乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗，否认饮酒史。查体：慢性病容，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），前胸见2枚蜘蛛痣，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝肋下3cm，质硬，边缘钝，脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检查：AFP865ng/ml（正常<20ng/ml），HBsAg（+），HBeAg（+），HBV-DNA3.2×10^5IU/ml（正常<20IU/ml），ALT68U/L（正常0-40U/L），AST72U/L（正常0-40U/L），总胆红素21μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素8μmol/L（正常0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常35-55g/L），球蛋白30g/L，INR1.1（正常0.8-1.2），Child-Pugh评分7分（A级）。上腹部增强CT：肝右叶VII段见一5.2cm×4.8cm肿块，边界不清，动脉期明显强化（CT值120HU），门脉期强化减退（CT值65HU），呈“快进快出”表现，门静脉右支未见癌栓，余肝实质未见明显子灶，腹腔淋巴结无肿大，肝内胆管无扩张。（1）初步诊断及诊断依据诊断：肝细胞癌（HCC，BCLCB期）；慢性乙型病毒性肝炎（活动期）。诊断依据：①病史：乙肝病史20年，未规范抗病毒治疗；②症状：右上腹隐痛、乏力、体重下降；③体征：肝掌、蜘蛛痣、肝大质硬；④实验室检查：AFP显著升高（865ng/ml），HBV-DNA阳性，肝功能Child-PughA级；⑤影像学：增强CT显示肝右叶肿块“快进快出”强化模式，符合HCC典型表现。（2）鉴别诊断①肝转移癌：多有结直肠、胃等原发肿瘤病史，AFP多正常，影像学常表现为“牛眼征”，增强扫描呈环状强化；②肝血管瘤：多无肝炎病史，AFP正常，增强CT呈“慢进慢出”强化（动脉期边缘结节样强化，门脉期向中心填充）；③肝脓肿：多有发热、寒战，白细胞及中性粒细胞升高，影像学表现为液性暗区，周围可见环形强化带，超声引导穿刺可抽出脓液；④肝局灶性结节增生（FNH）：多见于年轻女性，无肝炎背景，AFP正常，增强CT动脉期均匀强化，门脉期持续强化，中心可见星芒状瘢痕。（3）治疗方案及理由①抗病毒治疗：立即启动恩替卡韦0.5mgqd口服（或替诺福韦300mgqd），抑制HBV复制，降低术后肝炎活动风险；②肿瘤治疗：患者为单发肿瘤（直径5.2cm），无血管侵犯及远处转移，肝功能Child-PughA级（7分），ECOG评分0分，符合手术切除指征。首选腹腔镜肝右叶部分切除术（切除范围包括肿瘤及周围1cm正常肝组织）；③术后辅助治疗：术后1个月复查增强CT评估有无残留，若存在微小转移灶或高复发风险（如肿瘤分化差、卫星灶），可联合经肝动脉化疗栓塞（TACE）；④随访：术后每3个月检测AFP、肝功能、HBV-DNA及肝脏超声，每6个月行增强CT/MRI，长期监测肿瘤复发及抗病毒疗效。患者女性，42岁，主诉：右上腹绞痛伴恶心呕吐6小时。现病史：6小时前进食油煎鸡蛋后出现右上腹剧烈绞痛，呈阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性），无发热、黄疸。既往有“胆囊结石”病史3年，曾发作2次类似腹痛（均经“输液”缓解），未规律治疗。查体：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。辅助检查：血常规：WBC12.5×10^9/L（正常4-10×10^9/L），N88%（正常40-75%），Hb135g/L，PLT250×10^9/L；血淀粉酶65U/L（正常0-125U/L）；腹部超声：胆囊大小8.5cm×4.2cm（正常长径<9cm，横径<4cm），壁增厚约4mm（正常<3mm），毛糙，腔内见多个强回声光团（最大直径约1.2cm），后伴声影，随体位移动，肝内外胆管无扩张（胆总管直径5mm，正常<8mm）。（1）诊断及诊断依据诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎（结石性，轻度）。诊断依据：①诱因：进食油腻食物；②症状：右上腹绞痛放射至右肩背，伴恶心呕吐；③体征：Murphy征阳性，右上腹压痛；④实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高；⑤超声：胆囊壁增厚、毛糙，腔内多发结石，肝内外胆管无扩张。（2）鉴别诊断①消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样腹痛，迅速弥漫全腹，查体板状腹，肝浊音界消失，立位腹平片可见膈下游离气体；②急性胰腺炎：腹痛多位于左上腹，向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶显著升高（>3倍正常值），CT可见胰腺水肿、渗出；③高位阑尾炎：疼痛初始位于脐周，后转移至右上腹（麦氏点高位），超声可见肿大的阑尾；④肝脓肿：多有发热、寒战，肝区叩痛，超声或CT显示肝内液性暗区。（3）治疗原则及具体措施治疗原则：控制炎症、缓解症状，择期手术切除胆囊。具体措施：①禁食、胃肠减压（若呕吐频繁）；②补液支持：每日补液2000-2500ml（生理盐水+5%葡萄糖），维持水电解质平衡；③抗感染：选择覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素，如头孢哌酮舒巴坦3gq8h（皮试阴性后）联合奥硝唑0.5gq12h静滴；④解痉止痛：山莨菪碱10mgimq6h（缓解胆道痉挛），疼痛剧烈时可加用哌替啶50mgim（避免单独使用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛）；⑤待炎症控制（约6-8周后），行腹腔镜胆囊切除术（LC），为首选术式，具有创伤小、恢复快的优点。若保守治疗期间出现高热（T>39℃）、腹膜炎体征（反跳痛、肌紧张）或胆囊穿孔迹象（超声见胆囊周围积液），需急诊行LC或开腹胆囊切除术。患者男性，65岁，主诉：皮肤巩膜黄染伴尿色加深2周，陶土样便1周。现病史：2周前无诱因出现皮肤巩膜黄染，呈进行性加重（每日观察巩膜黄染范围扩大），尿色如浓茶（每日尿量约1500ml），1周前出现陶土样便（每日1次，量约100g），伴皮肤瘙痒（夜间明显，影响睡眠）、食欲减退（每日进食量由150g减至50g），体重下降3kg，无腹痛、发热、寒战。既往体健，否认肝炎、胆道结石病史，无饮酒史。查体：T36.5℃，P88次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。皮肤巩膜重度黄染（皮肤抓痕阳性），未见肝掌、蜘蛛痣，腹平软，无压痛反跳痛，肝肋下2cm，质韧，边缘钝，胆囊未触及（Courvoisier征阴性），脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。辅助检查：总胆红素215μmol/L（直接胆红素182μmol/L，占比84.7%），ALT120U/L，AST95U/L，ALP320U/L（正常40-150U/L），GGT450U/L（正常7-45U/L），CA19-9860U/ml（正常<37U/ml）；乙肝五项（-），抗HCV（-），抗核抗体（-）；上腹部MRCP：肝门部胆管局限性狭窄（长度约1.5cm），肝内胆管明显扩张（左肝管直径8mm，右肝管直径7mm）呈“软藤征”，左右肝管汇合部显示不清，胆囊缩小（大小4.0cm×2.0cm），肝外胆管未显示明显扩张（胆总管直径4mm）。（1）初步诊断及诊断依据诊断：肝门部胆管癌（Bismuth-CorletteII型）。诊断依据：①症状：进行性无痛性黄疸、陶土样便、皮肤瘙痒；②体征：肝大、Courvoisier征阴性（因肿瘤位于肝门部，胆囊无法充盈）；③实验室检查：以直接胆红素升高为主（占比>80%），ALP、GGT显著升高（提示胆道梗阻），CA19-9升高；④影像学：MRCP显示肝门部胆管狭窄，肝内胆管扩张呈“软藤征”，左右肝管汇合部受累（II型）。（2）鉴别诊断①胆总管结石：多有阵发性右上腹绞痛，黄疸呈波动性（结石移动后减轻），超声可见胆总管内强回声光团，血白细胞及中性粒细胞可升高；②胰头癌：黄疸多伴Courvoisier征阳性（胆囊增大），CT显示胰头占位，CA19-9升高更显著；③原发性硬化性胆管炎（PSC）：多合并炎症性肠病（如溃疡性结肠炎），胆管呈节段性狭窄与扩张交替（“串珠征”），ERCP可见胆管多发狭窄；④肝内胆管细胞癌：多表现为肝内肿块，AFP正常，CA19-9升高，增强CT呈边缘强化、中心延迟填充。（3）诊疗流程及具体措施①完善术前评估：-增强MRI/CT：明确肿瘤侵犯范围（是否累及门静脉左/右支、肝动脉分支）；-经皮肝穿刺胆道造影（PTC）或ERCP：获取病理（刷检或活检），同时评估胆道梗阻程度；-肝功能评估：Child-Pugh评分（总胆红素215μmol/L，白蛋白38g/L，INR1.1，评分7分，A级）；-全身评估：PET-CT排除远处转移（如肺、腹膜）。②手术治疗（若可切除）：患者为BismuthII型（左右肝管汇合部受累，但未侵犯二级肝管），若增强MRI显示门静脉左支未受侵犯，可行肝门胆管癌根治术（切除范围包括肝门部胆管、胆囊、肝十二指肠韧带淋巴结清扫，联合左半肝切除以确保切缘阴性），术后行肝管空肠Roux-en-Y吻合。③无法切除的处理：若肿瘤侵犯门静脉主干或存在远处转移，首选经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）减黄（先引流扩张明显的左/右肝管），2-3周后待总胆红素降至100μmol/L以下，行姑息性治疗（如胆道支架置入、外放疗或靶向治疗[如FGFR抑制剂]）。④支持治疗：-止痒：熊去氧胆酸10mg/kg/d口服，或考来烯胺4gtid；-营养支持：高蛋白、低脂饮食，必要时补充脂溶性维生素（A、D、E、K）；-监测凝血功能：补充维生素K110mgimqd（纠正凝血异常）。患者男性，40岁，主诉：发热伴肝区疼痛10天。现病史：10天前无诱因出现发热，体温最高39.5℃（每日午后升高），伴寒战（持续约30分钟），右上腹持续性胀痛（VAS评分6分），向右侧肩背部放射，食欲减退（每日进食量由250g减至100g），无咳嗽、咳痰，无恶心呕吐。既往有“2型糖尿病”病史5年，未规律监测血糖（空腹8-10mmol/L，未用药）。查体：T38.9℃，P105次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。急性热病容，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛（+），肝区叩击痛（+），肝肋下2cm，质软，边缘钝，脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC18.2×10^9/L，N92%，Hb120g/L，PLT280×10^9/L；C反应蛋白125mg/L（正常<10mg/L）；肝功能：ALT58U/L，AST45U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白35g/L；空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%（正常4-6%）；腹部超声：肝右叶见一6.5cm×5.8cm液性暗区，边界不清，内见细点状回声（提示脓液），周边肝组织回声增强（炎症反应）；超声引导下穿刺抽出黄白色脓液约30ml（有臭味），细菌培养（+），为大肠埃希菌（ESBL阳性），药敏示对美罗培南、哌拉西林他唑巴坦敏感，对头孢噻肟耐药。（1）诊断及诊断依据诊断：细菌性肝脓肿（大肠埃希菌感染）；2型糖尿病（未控制）。诊断依据：①症状：高热、寒战、肝区疼痛；②病史：糖尿病未控制（高血糖为感染危险因素）；③体征：肝大、肝区叩痛；④实验室检查：白细胞及中性粒细胞显著升高，C反应蛋白升高，血糖及糖化血红蛋白升高；⑤影像学：超声显示肝内液性暗区；⑥病原学：穿刺脓液培养出大肠埃希菌（ESBL阳性）。（2）鉴别诊断①肝癌：多无发热、寒战，AFP升高，增强CT呈“快进快出”强化，超声引导穿刺为血性液体或组织碎块；②肝囊肿合并感染：既往超声或CT提示肝囊肿（边界清晰，囊壁薄），感染后囊壁增厚，脓液培养多为单一细菌（如大肠杆菌），但全身症状较轻；③膈下脓肿：多有腹部手术或腹腔感染史（如胃穿孔），疼痛位于季肋部，呼吸时加重，超声或CT显示脓肿位于膈肌与肝表面之间；④阿米巴肝脓肿：多有痢疾病史，起病较缓，脓液呈巧克力色，血清阿米巴抗体阳性，甲硝唑治疗有效。（3）治疗方案及关键注意事项①抗感染治疗：根据药敏结果，选择美罗培南1gq8h静滴（覆盖ESBL阳性大肠埃希菌），疗程4-6周（至体温正常、WBC及CRP正常、脓腔消失）；②脓肿引流：超声引导下经皮穿刺置管引流（14G猪尾导管），每日用0.9%氯化钠注射液20ml冲洗脓腔（至冲洗液澄清），记录每日引流量（初始每日约20-30ml，逐渐减少至<5ml/d）；③控制血糖：采用胰岛素强化治疗（门冬胰岛素30，早餐前12U、晚餐前10U皮下注射），监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹≤7mmol/L，餐后≤10mmol/L）；④支持治疗：高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），静脉补充人血白蛋白（10gqod）纠正低蛋白血症，维持水电解质平衡；⑤关键注意事项：-引流管需妥善固定，避免脱落，定期复查超声评估脓腔大小（每周1次）；-糖尿病控制不佳可导致感染扩散或复发，需严格监测血糖；-若引流后体温持续不退或脓腔无缩小（>2周），需考虑多房性脓肿，必要时行CT引导下多靶点穿刺或开腹手术切开引流；-治疗结束后需随访3个月（每2周查超声、血常规），确认无复发。患者女性，60岁，主诉：皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒3周，体重下降4kg。现病史：3周前无诱因出现皮肤巩膜黄染，呈进行性加重（每日观察巩膜黄染范围扩大），伴皮肤瘙痒（夜间明显，需搔抓至皮肤破损），尿色深黄（每日尿量约1200ml），大便颜色变浅（呈浅黄色，非陶土样），无腹痛、发热、寒战，食欲减退（每日进食量由200g减至80g），近3周体重下降4kg。既往体健，否认肝炎、胆道结石病史，无饮酒史。查体：T36.8℃，P85次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。皮肤巩膜中度黄染（无抓痕），未见肝掌、蜘蛛痣，腹平软，无压痛反跳痛，肝肋下1cm，质软，边缘锐，胆囊可触及（Courvoisier征阳性，大小约6cm×3cm，无触痛），脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。辅助检查：总胆红素158μmol/L（直接胆红素120μmol/L，占比76%），ALT90U/L，AST75U/L，ALP280U/L，GGT390U/L，CA19-91200U/ml；乙肝五项（-），抗HCV（-）；上腹部增强CT：胰头区见一3.5cm×3.0cm低密度肿块，边界不清，动脉期强化不明显（CT值45HU），门脉期呈相对低密度（CT值60HU），与肠系膜上静脉（SMV）关系密切（脂肪间隙消失，SMV管壁局部受压但未闭塞），肝内胆管扩张（左肝管直径6mm，右肝管直径5mm），胆总管扩张（直径1.2cm），胆囊增大（7.5cm×4.0cm），腹腔淋巴结无肿大，未见远处转移。（1）初步诊断及诊断依据诊断：胰头癌（交界可切除）。诊断依据：①症状：进行性无痛性黄疸、皮肤瘙痒、体重下降；②体征：Courvoisier征阳性（胆囊增大）；③实验室检查：直接胆红素升高为主，ALP、GGT升高（胆道梗阻），CA19-9显著升高；④影像学：增强CT显示胰头占位，与SMV脂肪间隙消失（提示血管受累），肝内外胆管扩张。（2）鉴别诊断①壶腹周围癌：黄疸出现早且波动（肿瘤坏死脱落可缓解），可伴消化道出血（黑便），内镜可见十二指肠乳头隆起，活检可确诊；②胆总管下段癌：MRCP显示胆总管下段狭窄，胰头无明显占位；③慢性胰腺炎：多有长期饮酒史，腹痛反复发作，CT显示胰腺钙化、胰管结石，CA19-9轻度升高；④原发性胆汁性胆管炎（PBC）：多为女性，抗线粒体抗体（AMA）阳性，胆管无扩张，肝活检