2025年病历书写基本规范测试题题库附答案

2025年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单选题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文？A.患者要求使用外文记录B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等C.医生个人习惯使用外文D.医院规定部分病历使用外文答案：B。解析：根据病历书写基本规范，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，而不是基于患者要求、医生个人习惯或医院规定部分病历使用外文。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？A.患者就诊结束后B.就诊当时C.就诊后1小时内D.就诊后2小时内答案：B。解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在就诊当时完成，以保证记录的及时性和准确性。3.首次病程记录的时间要求是患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B。解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，及时对患者病情进行分析和诊疗计划的制定。4.住院病历书写中，日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者至少多长时间记录一次病程？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：C。解析：一般患者至少3天记录一次病程，以跟踪病情变化和诊疗进展。5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D。解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程记录的完整性。6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成，详细记录手术过程和情况。7.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗情况。8.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的相关情况。9.下列哪项不属于病历书写的基本要求？A.客观B.真实C.准确D.华丽答案：D。解析：病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范，而不是追求华丽的辞藻。10.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。二、多选题1.病历书写的基本原则包括以下哪些？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这些都是病历书写的基本原则。2.以下哪些属于住院病历的内容？A.入院记录B.病程记录C.会诊记录D.手术同意书E.护理记录答案：ABCDE。解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等。3.首次病程记录的内容包括以下哪些？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属的意见E.上级医师的指示答案：ABC。解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，患者家属意见和上级医师指示一般不在首次病程记录的核心内容中。4.病程记录的内容包括以下哪些？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。5.手术同意书的内容包括以下哪些？A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名答案：ABCDE。解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等。6.以下哪些情况需要进行疑难病例讨论记录？A.入院3天内未明确诊断的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情复杂疑难的病例D.涉及多学科问题的病例E.可能有医疗纠纷的病例答案：ABCDE。解析：入院3天内未明确诊断的病例、治疗效果不佳的病例、病情复杂疑难的病例、涉及多学科问题的病例、可能有医疗纠纷的病例等都需要进行疑难病例讨论记录。7.输血治疗知情同意书的内容包括以下哪些？A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.诊断C.输血指征D.拟输血成份E.输血前有关检查结果答案：ABCDE。解析：输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果等。8.以下哪些属于护理记录的内容？A.患者的生命体征B.出入量C.病情观察情况D.护理措施及效果E.患者的心理状态答案：ABCDE。解析：护理记录内容包括患者的生命体征、出入量、病情观察情况、护理措施及效果、患者的心理状态等。9.病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.可以刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：ABCD。解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。10.以下哪些属于病历的保管要求？A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年C.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历D.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料E.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构答案：ABCDE。解析：以上选项均属于病历的保管要求，医疗机构要建立完善的病历管理制度，保证病历的安全和可查阅性，同时保障患者的病历复印权利。三、判断题1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）答案：正确。解析：病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，以保证病历的书写质量和保存效果。2.入院记录应当于患者入院后24小时内完成。（）答案：正确。解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，全面记录患者入院时的基本情况和病情。3.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。（）答案：错误。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，而不是12小时。4.手术记录中可以省略手术过程中的一些小步骤。（）答案：错误。解析：手术记录应当详细、准确地记录手术过程的每一个步骤，不能省略小步骤，以保证手术记录的完整性和准确性。5.病历书写过程中可以随意涂改。（）答案：错误。解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名，不得随意涂改。6.上级医师查房记录中可以不记录上级医师的具体姓名。（）答案：错误。解析：上级医师查房记录应当记录上级医师的具体姓名、职务、查房意见等内容，以明确责任和保证记录的准确性。7.会诊记录只需记录会诊医师的意见，不需要记录申请会诊医师的简要病情。（）答案：错误。解析：会诊记录应包括申请会诊医师简要病情、会诊医师意见等内容，以便全面了解会诊情况。8.出院记录中不需要记录患者出院后的注意事项。（）答案：错误。解析：出院记录应当包括患者出院后的注意事项，如饮食、休息、用药、复诊时间等，以指导患者出院后的康复。9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。（）答案：正确。解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成，分析死亡原因和诊疗过程中的经验教训。10.医疗机构可以拒绝患者复印或者复制其病历资料的申请。（）答案：错误。解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料，医疗机构应当受理符合规定的申请。四、简答题1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求包括：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历内容应当客观反映患者的实际情况，如实记录诊疗过程，数据和描述要准确无误，记录要及时，内容要完整，格式和规范要符合要求。（2）使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（4）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（5）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（6）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录的内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。3.简述病程记录的书写要求和内容。答：书写要求：（1）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。（2）一般患者至少3天记录一次病程；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。（3）对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。内容：（1）患者的病情变化情况及证候演变情况。（2）重要的辅助检查结果及临床意义。（3）上级医师查房意见、会诊意见等。（4）医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果。（5）医嘱更改及理由。（6）向患者及其近亲属告知的重要事项等。4.简述手术同意书的内容。答：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括：（1）术前诊断：明确患者当前的疾病诊断。（2）手术名称：具体的手术操作名称。（3）术中或术后可能出现的并发症、手术风险：如出血、感染、损伤周围组织器官、麻醉意外等，要详细向患者说明。（4）患者签署意见并签名：患者或其法定代理人、授权委托人表明是否同意手术的意见，并签名确认。（5）经治医师或术者签名：表明告知的责任医师。5.简述病历保管的相关规定。答：（1）医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。（2）病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（3）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（4）患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。（5）医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请复印或者复制的内容进行审核，在经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。五、案例分析题患者张某，男，55岁，因“突发胸痛2小时”入院。入院时患者神志清楚，痛苦面容，血压160/100mmHg，心率100次/分，心电图提示ST段抬高。经治医师初步诊断为“急性心肌梗死”，并立即给予相应治疗。请根据以上信息完成以下问题：1.请写出首次病程记录的要点。答：首次病程记录要点如下：病例特点：（1）患者为55岁男性。（2）突发胸痛2小时入院。（3）神志清楚，痛苦面容，血压160/100mmHg，心率100次/分。（4）心电图提示ST段抬高。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据：（1）典型的临床表现为突发胸痛2小时。（2）心电图ST段抬高表现，符合急性心肌梗死的心电图特征。鉴别诊断：（1）不稳定型心绞痛：也可出现胸痛，但疼痛程度相对较