2025年静疗案例题(带答案)

2025年静疗案例题(带答案)患者王某，女，56岁，身高162cm，体重68kg，BMI25.8kg/m²。因“右乳腺癌术后2年，发现肺转移1月”于2025年3月12日收入某三级甲等医院肿瘤内科。患者既往有2型糖尿病病史8年（空腹血糖控制5.8-7.2mmol/L），高血压病史5年（规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制130-145/80-90mmHg），否认药物过敏史。本次入院拟行多周期化疗（方案：多柔比星脂质体40mg/m²d1+环磷酰胺600mg/m²d1，每21天重复）。案例经过3月15日，责任护士李某完成静脉治疗评估：患者双侧上肢皮肤完整，无手术瘢痕；右侧乳腺癌术后右侧上肢淋巴水肿（臂围较左侧粗3cm），左侧上肢静脉条件：贵要静脉直径3.2mm（肘下10cm处），头静脉直径2.8mm，肘正中静脉直径3.0mm，静脉弹性可，无静脉炎及血栓史；实验室检查：血常规（WBC6.2×10⁹/L，PLT220×10⁹/L），D-二聚体0.35mg/L（正常参考值＜0.5mg/L），凝血功能（PT12.5s，APTT32.0s），空腹血糖6.8mmol/L；患者化疗周期≥4次，需长期静脉治疗。经静疗小组会诊，建议选择左侧上肢超声引导下塞丁格技术（MST）置入4Fr三向瓣膜式PICC（导管长度55cm），患者及家属签署知情同意书。3月16日9:00，静疗专科护士张某在超声引导下为患者置入PICC，穿刺点选择左侧肘下3cm贵要静脉，穿刺过程顺利，导管尖端经X线定位至T8-T9水平（上腔静脉中下1/3处），置管后穿刺点覆盖透明敷贴（含银离子抗菌层），记录导管外露长度5cm，臂围28cm（左侧肘下10cm）。患者主诉穿刺处轻微胀痛（NRS评分2分），无其他不适。3月18日10:00，责任护士李某进行PICC维护时发现：穿刺点周围皮肤红肿（范围3cm×3cm），局部皮温升高，触痛明显（NRS评分4分），敷贴下可见少量黄色渗液；导管外露部分无松动，回血顺畅；患者主诉近2日穿刺侧上肢活动时疼痛加重，无发热（体温36.8℃），无寒战。急查血常规：WBC7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72%；C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常参考值＜10mg/L）；取穿刺点渗液行细菌培养（需氧+厌氧）。3月19日8:00，患者主诉穿刺侧上肢肿胀加重（肘下10cm臂围增至31cm），皮肤呈暗红色，皮温显著升高（与对侧相比温差2.5℃），沿导管走行方向可触及条索状硬结（长度约10cm），NRS疼痛评分6分；体温37.8℃，心率92次/分；复查D-二聚体0.85mg/L，超声检查提示：左侧贵要静脉内可见低回声充填（管腔狭窄约50%），血流信号减弱，符合血栓形成表现；渗液细菌培养回报：金黄色葡萄球菌（对苯唑西林敏感）。案例问题1.该患者PICC置管后出现了哪些并发症？请列出诊断依据。2.针对3月18日的临床表现，应采取哪些护理措施？3.3月19日确诊血栓形成后，需联合哪些学科进行多学科干预？具体处理方案是什么？4.结合该案例，总结肿瘤患者PICC置管的高风险因素及预防策略。答案解析问题1：并发症及诊断依据该患者PICC置管后出现以下并发症：（1）局部感染（导管相关皮肤感染）：依据为穿刺点周围红肿（范围＞2cm）、渗液（黄色）、触痛，伴CRP升高（15mg/L），细菌培养检出金黄色葡萄球菌（2023版《静脉治疗护理技术操作规范》定义：穿刺点局部有红肿、渗液等炎症表现，或细菌培养阳性，无全身感染症状为局部感染）。（2）机械性静脉炎合并血栓形成（导管相关性血栓，CRT）：依据为置管后3天出现沿导管走行的条索状硬结、上肢肿胀（臂围增加3cm）、皮肤暗红及皮温升高；超声提示静脉管腔狭窄伴血流信号减弱，D-二聚体升高（0.85mg/L＞0.5mg/L）；结合静脉炎分级标准（美国静脉输液护理学会INS2023版：Ⅲ级静脉炎表现为条索状硬结，长度＞2.5cm，伴发热或严重疼痛）。问题2：3月18日的护理措施（1）局部处理：-立即停止在该导管进行输液（包括冲封管），避免血栓脱落或感染扩散；-拆除原有敷贴，用0.5%聚维酮碘（碘伏）以穿刺点为中心环形消毒3遍（直径≥15cm），待干后更换含银离子的抗菌敷贴（覆盖范围超过红肿区域2cm），标注更换时间；-取渗液时严格无菌操作，使用无菌棉签旋转擦拭穿刺点及周围皮肤，避免污染样本。（2）症状管理：-疼痛管理：评估NRS评分4分，给予非药物干预（穿刺侧上肢制动，抬高30°促进血液回流；冷敷（48小时内）减轻局部炎症反应，每次15-20分钟，间隔1小时）；-肿胀监测：每日同一时间测量左侧肘下10cm、肘上10cm臂围并记录，与对侧对比（正常差值应＜2cm）；-体温监测：每4小时测量体温，观察是否出现寒战、高热等全身感染迹象。（3）感染防控：-遵医嘱采集血培养（双套双瓶，一套经外周静脉，一套经PICC导管），排除导管相关性血流感染（CRBSI）；-联系微生物室，根据渗液培养结果（3月19日回报金黄色葡萄球菌），提前与医生沟通经验性使用抗生素（如苯唑西林2gq6h静脉滴注），需确认患者无青霉素过敏史；-加强手卫生，操作前后严格执行七步洗手法，避免交叉感染。（4）患者教育：-告知患者避免穿刺侧上肢提重物（＞5kg）、长时间下垂或受压（如戴过紧手镯）；-指导观察症状变化（如红肿范围扩大、出现水疱或脓性分泌物、体温＞38.5℃），及时报告医护人员；-解释当前暂停输液的必要性，取得患者配合。问题3：多学科干预及处理方案需联合静疗小组、血管外科、肿瘤内科、药学部进行多学科协作（MDT）。具体处理方案如下：（1）静疗小组：-评估导管保留必要性：患者需继续化疗，但当前导管已合并感染及血栓，根据INS2023指南，CRT合并感染建议拔除导管（避免感染源持续存在）；-拔除PICC：严格无菌操作，拔管时沿纵轴缓慢退出，观察导管尖端是否完整（如有断裂立即通知放射科行X线定位），拔管后压迫穿刺点10分钟（避免出血），覆盖无菌敷料，24小时内禁止沾水。（2）血管外科：-血栓评估：超声提示管腔狭窄50%，属中危CRT（根据2023版《中国静脉治疗护理指南》，管腔狭窄＜50%为低危，50%-90%为中危，＞90%为高危）；-抗凝治疗：给予低分子肝素（依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射），目标活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常对照值的1.5-2.5倍；-血栓溶解：因患者无出血高危因素（血小板220×10⁹/L，无消化道溃疡史），可考虑联合尿激酶局部溶栓（5000U/ml，经导管鞘注入血栓部位，保留30分钟后回抽，重复2-3次），但因导管已拔除，改为系统抗凝治疗。（3）肿瘤内科：-调整静脉治疗方案：患者需继续化疗，因右侧上肢淋巴水肿（禁忌穿刺），左侧上肢静脉炎及血栓后短期内（至少3个月）不宜重复穿刺，建议选择经颈内静脉置入中心静脉导管（CVC）或植入式静脉输液港（PORT）；-评估化疗延迟风险：患者本次化疗周期为21天，当前已延迟3天（3月16日置管，原计划3月18日化疗），需与患者沟通延迟对疗效的影响，必要时调整化疗剂量或间隔。（4）药学部：-抗生素调整：根据渗液培养及药敏结果（金黄色葡萄球菌对苯唑西林敏感），确认苯唑西林剂量（2gq6h）及疗程（局部感染通常7-10天，合并血栓需延长至14天）；-抗凝药物监测：关注低分子肝素的出血风险（如牙龈出血、黑便），定期复查血小板（预防肝素诱导的血小板减少症，HIT）及APTT；-化疗药物配伍：新置入的CVC或PORT需确认导管材质与多柔比星脂质体（pH3.5-6.5）、环磷酰胺（pH4.0-6.0）的兼容性，避免化学性静脉炎。问题4：高风险因素及预防策略高风险因素：（1）患者因素：-基础疾病：2型糖尿病（高血糖状态易致血管内皮损伤）、高血压（血管弹性下降）；-肿瘤相关：乳腺癌术后淋巴水肿（右侧上肢禁忌穿刺，左侧上肢成为唯一选择，增加穿刺压力）；-年龄：56岁（中老年人血管弹性减退，修复能力下降）。（2）治疗因素：-化疗药物：多柔比星脂质体为发泡剂（外渗可致组织坏死），需中心静脉给药；-导管因素：4Fr导管（直径较粗）与贵要静脉（直径3.2mm）的导管-静脉直径比为1:0.8（理想比值应≤1:4），增加机械刺激风险；-置管后维护：案例中未提及是否使用抗凝封管液（如0-10U/ml肝素盐水），糖尿病患者血液高凝状态可能未针对性预防。预防策略：（1）置管前精准评估：-血管评估：使用超声测量静脉直径（贵要静脉最佳置管直径≥4mm），计算导管-静脉直径比（应＜1:4），本例中3.2mm静脉选择4Fr导管（外径1.33mm），比值为1:2.4（接近临界值），建议优先选择3Fr导管（外径1.0mm，比值1:3.2）；-血栓风险评估：采用Padua评分（糖尿病+1分，肿瘤+2分，近期手术+2分，总分5分，属中危），中危患者需预防性使用低分子肝素（如依诺肝素4000Uqd）直至导管拔除；-感染风险评估：糖尿病患者皮肤易滋生细菌，置管前需用2%葡萄糖酸氯己定（优于碘伏）进行皮肤消毒，待干时间≥2分钟。（2）置管中规范操作：-超声引导：确保穿刺点位于肘下2-3cm（避免导管尖端异位至腋静脉），穿刺时避免反复进针（减少血管内皮损伤）；-导管尖端定位：使用床旁超声（M型超声）或心电图P波引导（比X线更及时），确保尖端位于上腔静脉中下1/3处（T7-T9水平）；-导管固定：采用“高举平台法”固定，避免导管打折或牵拉（本例中外露5cm，长度适宜）。（3）置管后强化维护：-感染预防：使用含银离子或氯己定的抗菌敷贴（本例已使用），每7天或敷贴潮湿、松动时更换；输液前用75%酒精消毒导管接口15秒（避免手接触）；-血栓预防：对于中高危血栓患者，使用10U/ml肝素盐水正压封管（每日输液后），糖尿病患者需监测血糖（肝素可能影响糖代谢）；指导患者进行握力球锻炼（每次10分钟，每日3次）促进静脉回流；-并发症监测：每日评估穿刺点（红肿、渗液）、导管功能（回血是否顺畅）、上肢症状（肿胀、疼痛），测量臂围并记录（正常差值＜2cm），本例中3月18日臂围增加1cm时未引起重视（应警惕血栓早期）。案例结局3月19日14:00，静疗小组拔除患者PICC导管，血管外科启动抗凝治疗（依诺肝素4000Uq12h）；3月20日，患者体温降至37.2℃，上肢肿胀略有缓解（臂围30cm）；3月22日，血培养回报阴性（排除CRBSI），继续苯唑西林抗感染；3月25日，超声复查血栓范围缩小（管腔狭窄30%），疼痛评分降至3分；3月28日，患者经颈内静脉置入PORT，当日开始化疗（多柔比星脂质体+环磷酰胺），过程顺利；4月5日，患者出院，带药低分子肝素（改为4000Uqd）继续抗凝2周，