2025年泌尿外科主治医师《专业实践能力》模拟题及答案

2025年泌尿外科主治医师《专业实践能力》模拟题及答案一、案例分析题（共6题，每题20分）案例1患者男性，72岁，主因“进行性排尿困难5年，加重伴不能排尿1天”就诊。5年前无诱因出现尿频（夜尿3-4次）、排尿费力、尿线变细，未规律治疗。1天前饮酒后突发下腹胀痛，无法排尿。既往高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制可；糖尿病病史5年，空腹血糖7-8mmol/L。查体：BP145/85mmHg，下腹部膨隆，触诊有压痛，叩诊浊音界达脐下2指。直肠指检：前列腺Ⅱ度增大，表面光滑，质韧，中央沟消失，未触及硬结。辅助检查：血常规WBC8.2×10⁹/L，中性粒细胞68%；尿常规：RBC25/HP，WBC5/HP；血肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L）；泌尿系超声：前列腺大小5.8cm×5.2cm×4.5cm，膀胱充盈，残余尿量约650ml，双肾未见明显积水。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？问题3：目前应采取的紧急处理措施及后续治疗方案是什么？案例2患者女性，35岁，主因“左侧腰腹部绞痛2小时”急诊就诊。疼痛呈阵发性加剧，向会阴部放射，伴恶心、呕吐1次（非咖啡样），无发热、肉眼血尿。既往体健，无结石病史。查体：T36.8℃，BP120/75mmHg，痛苦面容，左侧肾区叩击痛（+），腹软，左输尿管走行区深压痛（+），无反跳痛。辅助检查：尿常规：RBC满视野/HP，WBC3-5/HP；血常规：WBC9.5×10⁹/L，中性粒细胞72%；泌尿系CT平扫：左输尿管中段可见一大小约6mm×5mm高密度影，其上段输尿管及肾盂轻度扩张，右肾及输尿管未见异常。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？问题2：需完善哪些检查以评估病情严重程度？问题3：请制定该患者的治疗方案（包括急性期处理及后续管理）。案例3患者男性，60岁，主因“无痛性肉眼血尿1周”就诊。血尿为全程性，呈洗肉水样，无血块及尿频、尿急、尿痛，无腰痛。既往吸烟史30年，20支/日；否认高血压、糖尿病病史。查体：BP130/80mmHg，双肾区无叩击痛，膀胱区无膨隆，直肠指检前列腺Ⅰ度增大，质韧，未触及硬结。辅助检查：尿常规：RBC满视野/HP，WBC2-3/HP；尿脱落细胞学检查：可见异型细胞；泌尿系超声：膀胱三角区可见一大小约2.5cm×2.0cm实性低回声团，基底宽，不随体位移动；膀胱镜检查：膀胱三角区见一菜花样肿物，表面有出血点，活检病理回报为“膀胱尿路上皮癌（G2）”；盆腔增强CT：肿物侵犯膀胱黏膜下层，未突破肌层，盆腔淋巴结无肿大。问题1：该患者的临床分期（AJCC8th）及危险度分层是什么？问题2：首选的治疗方式是什么？术后需采取哪些辅助治疗？问题3：请简述该患者的随访方案。案例4患者男性，28岁，主因“右侧阴囊突发疼痛3小时”就诊。3小时前运动时突发右侧阴囊剧烈疼痛，伴恶心，无发热、尿频、尿急。查体：T36.7℃，BP125/80mmHg，右侧阴囊红肿，睾丸位置抬高，触痛明显，精索增粗，提睾反射消失；左侧阴囊及睾丸未见异常。阴囊超声：右侧睾丸血流信号明显减少，左侧睾丸血流正常。问题1：该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病鉴别？问题3：请制定该患者的治疗方案，并说明时间窗的重要性。案例5患者女性，50岁，主因“咳嗽、大笑时漏尿3年，加重1年”就诊。3年前产后逐渐出现腹压增加时漏尿（如咳嗽、打喷嚏），未治疗；近1年症状加重，快走或上楼梯时也出现漏尿，影响生活质量。查体：BMI28kg/m²，双肾区无叩击痛，膀胱区无膨隆；妇科检查：阴道前壁轻度膨出，屏气时可见尿道口溢尿；尿动力学检查：最大尿流率20ml/s，残余尿量10ml，腹压漏尿点压力（ALPP）60cmH₂O，未发现逼尿肌不稳定收缩。问题1：该患者的诊断及分型是什么？问题2：非手术治疗的具体措施包括哪些？问题3：若需手术治疗，首选术式是什么？简述其适应症及术后注意事项。案例6患者男性，45岁，主因“发现左肾占位1周”就诊。1周前体检超声发现左肾下极5.0cm×4.5cm低回声占位，边界不清。既往体健，无腰痛、血尿史。查体：BP135/85mmHg，左肾区无叩击痛，腹部未触及包块。辅助检查：尿常规：RBC2-3/HP，WBC0-1/HP；血肌酐85μmol/L；肾脏增强CT：左肾下极见一5.2cm×4.8cm肿块，动脉期明显强化，静脉期强化减退，呈“快进快出”表现，未侵犯肾周脂肪及邻近器官，肾静脉未见癌栓；胸部CT未见转移灶。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些肾脏占位性病变鉴别？问题3：请制定该患者的治疗方案，并说明选择依据。答案及解析案例1答案问题1：初步诊断：良性前列腺增生（BPH）合并急性尿潴留；肾功能不全（代偿期）；高血压病；2型糖尿病。诊断依据：①老年男性，进行性排尿困难5年，饮酒后急性尿潴留；②下腹部膨隆、压痛，叩诊浊音（膀胱充盈）；直肠指检前列腺Ⅱ度增大，中央沟消失；③超声提示前列腺增大、残余尿量650ml；血肌酐轻度升高（提示长期梗阻导致肾功能损害）。问题2：鉴别诊断：①前列腺癌：直肠指检未触及硬结，但需查PSA排除；②神经源性膀胱：多有神经系统病史（如糖尿病周围神经病变），尿动力学检查可鉴别；③膀胱颈挛缩：多见于中青年，前列腺不大，膀胱镜可显示膀胱颈抬高；④尿道狭窄：多有尿道损伤或感染史，尿道造影可明确。问题3：紧急处理：①导尿术（首选F16-F18号硅胶尿管），缓慢放尿（首次放尿≤500ml，避免膀胱出血）；若导尿失败，行耻骨上膀胱造瘘术。②纠正水、电解质紊乱（监测血电解质）。后续治疗：①完善PSA检测（排除前列腺癌）、尿动力学检查（评估膀胱功能）；②药物治疗：α₁受体阻滞剂（如坦索罗辛）缓解梗阻；5α还原酶抑制剂（如非那雄胺）缩小前列腺体积；③若药物治疗无效或出现并发症（如反复尿潴留、肾功能损害），建议手术治疗（经尿道前列腺电切术TURP或激光手术，如HoLEP）；④控制血压、血糖（避免影响手术耐受）。案例2答案问题1：诊断：左输尿管中段结石（6mm×5mm）；肾绞痛。诊断依据：①青年女性，突发左侧腰腹部绞痛，向会阴部放射，伴恶心；②左肾区叩击痛（+），输尿管走行区压痛；③尿常规大量RBC；CT显示左输尿管中段高密度影，近端输尿管及肾盂扩张。问题2：需完善检查：①肾功能（血肌酐、尿素氮）评估梗阻对肾功能的影响；②结石成分分析（通过排石或术后标本）指导预防；③甲状旁腺功能（PTH、血钙、血磷）排除甲状旁腺功能亢进等代谢性疾病。问题3：治疗方案：急性期处理：①镇痛：首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠栓50mg纳肛），效果不佳时加用阿片类（如哌替啶50mg肌注）；②解痉：山莨菪碱10mg静滴或坦索罗辛0.4mg口服（松弛输尿管平滑肌）；③补液（每日2000-3000ml）促进排石；④观察1周内是否自行排石（6mm结石自然排石率约40%-60%）。后续管理：①若1周内未排石，行体外冲击波碎石（ESWL）；②结石排出后，根据成分调整饮食（草酸钙结石限制高草酸食物，尿酸结石低嘌呤饮食，口服枸橼酸氢钾钠碱化尿液）；③定期复查超声（每3-6个月），监测结石复发。案例3答案问题1：临床分期：T1N0M0（AJCC8th）；危险度分层：中危（肿瘤直径2.5cm，G2，侵犯黏膜下层但未突破肌层）。问题2：首选治疗：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），术中需完整切除肿瘤及周围1cm正常膀胱黏膜，肌层需送检以明确浸润深度。术后辅助治疗：①中危患者推荐术后24小时内即刻膀胱灌注化疗（表柔比星80mg，保留0.5-1小时）；②后续维持膀胱灌注（如吉西他滨，每周1次×8次，每月1次×10次，总疗程1年）；③定期膀胱镜复查（术后3个月首次复查，无复发则每6个月1次，2年后每年1次）。问题3：随访方案：①术后2年内每3个月膀胱镜检查1次；2-5年每6个月1次；5年后每年1次；②每次膀胱镜检查同时查尿常规、尿脱落细胞学；③每6-12个月行泌尿系超声或CT检查（评估上尿路是否转移）；④监测肾功能（长期灌注可能影响膀胱容量）。案例4答案问题1：诊断：右侧睾丸扭转（急性期）。诊断依据：①青年男性，运动后突发阴囊剧痛；②睾丸位置抬高，触痛明显，提睾反射消失；③阴囊超声提示睾丸血流减少（金标准）。问题2：鉴别诊断：①急性睾丸炎/附睾炎：多见于中老年人，起病较缓，发热、白细胞升高，睾丸血流增多；②睾丸附件扭转：疼痛较轻，可触及睾丸上极小结节，超声见附件血流消失；③睾丸外伤：有明确外伤史，阴囊淤血。问题3：治疗方案：①立即急诊手术探查（睾丸扭转复位固定术）；②若术中发现睾丸坏死（发黑、无血运），行睾丸切除术，并固定对侧睾丸（预防扭转）。时间窗重要性：睾丸扭转后6小时内复位，挽救率＞90%；6-12小时降至50%；12小时以上仅10%。因此，确诊后需争分夺秒手术。案例5答案问题1：诊断：压力性尿失禁（SUI）；分型：解剖型（阴道前壁轻度膨出，尿动力学未提示尿道内括约肌缺陷）。问题2：非手术治疗：①生活方式干预：控制体重（BMI目标＜25kg/m²），减少咖啡因摄入，避免重体力劳动；②盆底肌训练（Kegel运动）：收缩肛门及尿道周围肌肉，每次收缩5秒，放松10秒，每日3组，每组15-20次，持续3个月以上；③药物治疗：α肾上腺素能受体激动剂（如米多君2.5mgbid），增强尿道闭合压；④子宫托或阴道球：短期改善症状（适用于不能耐受手术者）。问题3：手术治疗首选：经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT或TVT-O）。适应症：中重度SUI（影响生活质量），非手术治疗无效；尿动力学证实为压力性尿失禁，无逼尿肌过度活动。术后注意事项：①术后24小时拔除尿管，早期活动（避免深静脉血栓）；②1个月内避免重体力劳动及性生活；③观察排尿情况（警惕尿潴留，必要时间歇导尿）；④长期随访（评估疗效及并发症，如网片侵蚀、排尿困难）。案例6答案问题1：初步诊断：左肾细胞癌（cT1bN0M0）。诊断依据：①中年男性，体检发现肾占位；②增强CT示肿块“快进快出”（肾透明细胞癌典型表现）；③肿瘤直径5.2cm（T1b：4cm＜T≤7cm），未侵犯周围组织及转移。问题2：鉴别诊断：①肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）：CT可见脂肪密度（-10HU以下），增强扫描强化程度低于肾癌；②肾囊肿：超声呈无回声，CT密度均匀（0-20HU），无强化；③肾盂癌：多伴血尿，CT示肾盂内占位，常伴肾盏扩张，