2025年医保知识考试题库及答案(医保支付方式改革)历年真题详解与预测

2025年医保知识考试题库及答案(医保支付方式改革)历年练习题详解与预测一、单项选择题（每题2分，共30分）1.国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，到2024年底，全部统筹地区开展DRG/DIP实际付费的医疗机构覆盖率需达到（）A.50%B.70%C.90%D.100%答案：C解析：根据2021年国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，2024年底需实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金“四个全覆盖”，其中医疗机构覆盖率要求达到90%。2.下列关于DRG（按病种分组付费）与DIP（按病种分值付费）的核心区别，正确的是（）A.DRG基于历史数据，DIP基于临床路径B.DRG分组依据疾病诊断和治疗方式，DIP依据病种与分值C.DRG采用点数法结算，DIP采用预付费制D.DRG适用于三级医院，DIP适用于基层医疗机构答案：B解析：DRG分组核心是“疾病诊断+治疗方式”，强调临床同质性；DIP则通过大数据分析病种组合，形成病种分值，更侧重区域内病例的横向比较。3.某医院因收治疑难重症病例较多，导致DRG实际成本高于支付标准，医保部门应采取的合理措施是（）A.直接增加该医院年度总额预算B.建立“结余留用、合理超支分担”机制C.降低该医院下一年度DRG支付标准D.要求医院自行承担超支部分答案：B解析：国家医保局《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》明确，支付方式改革需配套“结余留用、合理超支分担”机制，既激励控费，又保障疑难重症救治。4.医保支付方式改革中，“区域点数法”的核心作用是（）A.控制单家医院费用增长B.平衡区域内各医疗机构利益C.提高医保基金拨付效率D.简化医保结算流程答案：B解析：区域点数法通过计算各医疗机构年度总点数占比，结合统筹基金总额确定实际支付金额，避免单家医院过度控费或扩张，实现区域内基金分配的动态平衡。5.下列不属于医保支付方式改革目标的是（）A.规范医疗服务行为B.提高医保基金使用效率C.增加医疗机构收入D.引导分级诊疗答案：C解析：支付方式改革核心目标是“控费、提质、增效”，通过经济杠杆引导合理诊疗，而非单纯增加医疗机构收入。6.2023年国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革示范城市评估方案》中，“医疗质量”指标不包括（）A.低风险组病例死亡率B.平均住院日C.次均费用增长率D.手术并发症发生率答案：C解析：次均费用增长率属于“费用控制”指标，医疗质量指标侧重安全性（如低风险死亡率）、效率（如平均住院日）和质量（如并发症率）。7.某基层医疗机构因主要收治慢性病患者，更适合采用的支付方式是（）A.按床日付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按项目付费答案：C解析：按人头付费（PPS）将参保人按人头打包付费，鼓励基层医疗机构做好健康管理，降低慢性病急性发作风险，符合基层服务特点。8.医保支付方式改革中，“多元复合支付方式”不包括（）A.按项目付费B.按病种付费C.按床日付费D.按价值付费答案：A解析：多元复合支付方式以DRG/DIP为主，辅以按床日、按人头、按项目（仅限特殊情形）等，逐步减少按项目付费比例。9.关于DIP支付方式中“病组权重”的计算，正确的是（）A.基于全国统一的临床路径B.采用区域内历史数据的次均费用均值C.由医疗机构自行申报D.参考国际疾病分类（ICD-10）编码答案：B解析：DIP病组权重通过区域内所有医疗机构的历史病例数据，计算各病种次均费用与区域平均次均费用的比值确定，体现区域内病例的实际资源消耗。10.某医院为应对DRG支付，将原本7天的住院治疗拆分为两次3天住院，这种行为属于（）A.分解住院B.挂床住院C.高套编码D.过度检查答案：A解析：分解住院指将一次应连续住院的治疗拆分为多次住院，目的是规避DRG总额控制，属于医保违规行为。11.国家医保局要求DRG/DIP支付方式改革中，医疗机构需向医保部门上传的核心数据不包括（）A.诊断编码（ICD-10）B.手术操作编码（ICD-9-CM-3）C.患者个人隐私信息D.药品、耗材使用信息答案：C解析：数据上传需包含诊疗相关信息（诊断、操作、费用），但严格保护患者隐私，禁止上传无关个人信息。12.下列关于“医保基金总额预算”的表述，错误的是（）A.需结合上年度基金支出、参保人数等因素编制B.总额预算应“一年一定”，不得调整C.可根据医疗技术进步、物价变动等因素动态调整D.是DRG/DIP支付的基础答案：B解析：总额预算需建立动态调整机制，当发生重大公共卫生事件（如疫情）或政策调整时，可按程序调整预算，避免“一刀切”。13.为评估DRG支付改革效果，需重点监测的指标是（）A.医院门急诊人次B.医保基金支出增长率C.医务人员薪酬水平D.患者个人自费比例答案：B解析：支付方式改革核心目标之一是控制基金不合理增长，因此基金支出增长率是关键评估指标。14.中医特色优势病种适合采用的支付方式是（）A.按中医病种分值付费B.DRG分组（参照西医标准）C.按项目付费D.按床日付费答案：A解析：国家医保局《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，对中医特色明显的病种，可单独制定中医病种分组和支付标准，体现中医诊疗特点。15.某统筹地区DRG支付改革后，某病组支付标准为1.2万元，某医院治疗该病组实际成本为1.5万元，超支部分的30%由医保分担，70%由医院承担，这种机制属于（）A.结余留用B.超支全担C.风险共担D.总额控制答案：C解析：风险共担机制通过设定超支分担比例（如医保30%、医院70%），平衡控费与保障，避免医院因成本波动拒绝收治重症患者。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.国家医保支付方式改革的基本原则包括（）A.保基本、可持续B.总额预算、多元复合C.激励约束、提质增效D.因地制宜、分类指导答案：ABCD解析：《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确四大原则：保基本可持续、总额预算多元复合、激励约束提质增效、因地制宜分类指导。2.DRG分组的核心变量包括（）A.主要诊断B.年龄C.合并症/并发症（CC/MCC）D.住院天数答案：ABC解析：DRG分组基于“主要诊断+主要手术/操作+年龄+合并症/并发症”，住院天数是分组后的结果指标，而非分组变量。3.DIP支付方式的优势包括（）A.无需复杂的分组器，依赖大数据B.更适应区域医疗差异C.促进医疗机构间横向比较D.完全避免分解住院答案：ABC解析：DIP通过区域内病例数据自动生成病种组合，无需全国统一分组器（如DRG需使用分组器），但无法完全避免分解住院，需通过监管措施防控。4.医保支付方式改革对医疗机构的影响包括（）A.倒逼优化诊疗流程B.可能减少过度检查、过度用药C.推动临床路径标准化D.增加轻症患者拒收风险答案：ABCD解析：改革通过经济杠杆引导合理诊疗（A、B、C），但可能因控费压力导致医疗机构推诿重症、拒收轻症（D），需通过配套政策（如风险共担）规避。5.下列属于医保支付方式改革配套措施的是（）A.医疗服务价格动态调整B.医务人员薪酬制度改革C.医保智能监控系统建设D.医疗机构等级评审答案：ABC解析：配套措施包括价格调整（补偿合理成本）、薪酬改革（引导行为）、智能监控（防范违规），医疗机构等级评审属于行业管理，非直接配套。6.国家医保局要求DRG/DIP改革需实现的“四个全覆盖”包括（）A.统筹地区全覆盖B.医疗机构全覆盖C.病种全覆盖D.医保基金全覆盖答案：ABCD解析：根据三年行动计划，2024年底需实现统筹地区、开展实际付费的医疗机构（≥90%）、核心病种（≥70%）、医保基金（住院费用≥70%）全覆盖。7.下列行为属于医保支付方式改革中需重点监管的“跑冒滴漏”现象的是（）A.将简单病例升级为复杂病组（高套编码）B.无指征延长住院天数（挂床住院）C.重复收取护理费用（重复收费）D.合理控制药占比答案：ABC解析：D属于合理控费行为，A、B、C均为通过违规手段套取医保基金的行为。8.按人头付费（PPS）的适用场景包括（）A.基层医疗机构慢性病管理B.家庭医生签约服务C.三级医院疑难重症治疗D.门诊特殊病种管理答案：ABD解析：按人头付费适用于服务周期长、可预防性强的场景（如慢性病、签约服务、门诊特病），三级医院疑难重症因费用波动大，不适用。9.医保支付方式改革与分级诊疗的协同机制体现在（）A.对基层医疗机构实行更宽松的总额预算B.提高基层首诊病种的支付比例C.对向上转诊患者实行费用扣除D.对向下转诊患者给予激励答案：BCD解析：改革通过差异化支付比例（基层更高）、转诊费用扣除（避免推诿）、转诊激励（鼓励下转）引导分级诊疗，而非单纯宽松预算。10.2025年医保支付方式改革的重点发展方向可能包括（）A.探索门诊DRG/DIP支付B.加强中医特色支付方式创新C.推动支付方式与医疗质量评价联动D.扩大按项目付费比例答案：ABC解析：国家医保局“十四五”规划明确，将逐步扩大DRG/DIP在门诊的应用，强化中医支付创新，推动支付与质量挂钩，同时减少按项目付费比例（D错误）。三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.DRG支付是后付制，即医疗机构先诊疗后结算。（）答案：×解析：DRG属于预付制，医保部门在患者入院时按病组支付标准预先拨付费用，结余归医院，超支部分医院承担（或按比例分担）。2.DIP支付方式中，病组分值越高，说明该病种资源消耗越大。（）答案：√解析：DIP分值通过区域内次均费用计算，分值=该病种次均费用/区域平均次均费用，分值越高，资源消耗越大。3.医保支付方式改革的最终目标是完全取消按项目付费。（）答案：×解析：改革目标是“以DRG/DIP为主，多元复合”，对部分特殊情形（如新技术、中医特色治疗）仍保留按项目付费，并非完全取消。4.医疗机构为应对DRG支付，将“脑梗死”（DRG权重0.8）编码为“脑梗死伴偏瘫”（权重1.2），属于高套编码违规行为。（）答案：√解析：高套编码指通过虚增诊断或并发症提高病组权重，套取更高支付金额，属于医保欺诈。5.区域点数法下，某医院年度总点数=∑（各病组病例数×该病组点数）。（）答案：√解析：区域点数法的核心是计算各医院年度总点数（病例数×病组点数），再根据统筹基金总额和区域总点数确定点值（点值=统筹基金总额/区域总点数），最终支付金额=医院总点数×点值。6.按床日付费适用于住院时间差异大、治疗方式统一的疾病（如精神病、慢性病长期住院）。（）答案：√解析：按床日付费（PBD）将住院费用按每日标准支付，适合治疗周期长、每日消耗相对固定的疾病，如精神病、老年慢性病。7.医保支付方式改革会导致患者个人负担必然增加。（）答案：×解析：改革通过控制不合理费用（如过度检查），可能降低患者自费比例；但需警惕医疗机构转嫁成本，因此需同步加强医疗服务价格监管。8.2025年，所有统筹地区需实现DRG/DIP支付覆盖全部住院病种。（）答案：×解析：国家要求核心病种覆盖率≥70%，对特殊病种（如罕见病、新技术）可暂不纳入，避免“一刀切”。9.医疗机构因收治危重患者导致DRG超支，医保部门应全额补偿。（）答案：×解析：需通过“合理超支分担”机制，按约定比例（如医保30%、医院70%）分担，既保障救治，又避免过度医疗。10.医保支付方式改革中，医疗机构的主要任务是被动接受支付标准，无需参与分组规则制定。（）答案：×解析：改革强调“多方参与”，医疗机构需参与分组规则、支付标准的制定，确保规则符合临床实际。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述DRG与DIP支付方式的主要异同点。答案：相同点：均为按病种付费的预付制方式；核心目标均为控制费用、提升效率；需基于大数据和疾病分类编码（ICD-10/ICD-9）。不同点：（1）分组逻辑：DRG基于“临床过程+资源消耗”同质性分组（需使用分组器）；DIP基于“大数据病种组合”，自动生成病组（无需分组器）。（2）适用范围：DRG更适合医疗技术规范、病例组合清晰的三级医院；DIP更适应区域医疗差异，适合不同层级医疗机构。（3）结算方式：DRG按病组固定标准支付；DIP通过“区域点数法”计算点值后结算。2.医保支付方式改革中，如何平衡“控费”与“保障医疗质量”的关系？答案：（1）建立“结余留用、合理超支分担”机制：对合理控费的结余部分由医院留用，对因收治重症、新技术应用等导致的合理超支，医保按比例分担，避免医院因控费拒绝重症。（2）完善医疗质量评价体系：将低风险死亡率、手术并发症率等质量指标与支付挂钩，对质量不达标者扣减支付金额。（3）动态调整支付标准：根据医疗成本、物价变动等因素，定期调整病组支付标准，确保覆盖合理成本。（4）加强智能监控：通过医保大数据监测过度控费行为（如分解住院、减少必要检查），及时预警并处罚。3.简述DIP支付方式的实施步骤。答案：（1）数据采集：收集统筹区域内所有医疗机构近3年住院病例数据（诊断、操作、费用、医保编码等）。（2）病种组合：通过大数据聚类分析，将临床过程相似、资源消耗相近的病例自动组合成DIP病组（原则上不超过1000组）。（3）计算权重：以区域内所有病例的次均费用为基准，计算各病组的分值（病组分值=该病组次均费用/区域平均次均费用）。（4）确定支付标准：结合统筹基金总额，采用区域点数法计算点值（点值=年度统筹基金预算/区域总点数），最终支付金额=病例数×病组分值×点值。（5）实施与调整：定期根据病例数据变化调整病组和分值，动态优化支付方案。4.医保支付方式改革对医务人员行为的影响及应对措施。答案：影响：（1）正向影响：推动规范诊疗（减少过度检查）、优化临床路径（缩短平均住院日）、提升服务效率（提高病例组合指数CMI）。（2）负向影响：可能诱导推诿重症患者（因成本高）、高套编码（提高病组权重）、分解住院（规避总额控制）。应对措施：（1）薪酬制度改革：将医疗质量、服务数量与薪酬挂钩，而非单纯控费。（2）培训与教育：加强医保政策和编码规范培训，减少因认知偏差导致的违规。（3）激励机制：对收治重症、开展新技术的科室给予额外奖励，平衡控费与创新。（4）智能监管：通过医保系统实时监控编码合理性、住院天数等指标，及时预警违规行为。5.2025年医保支付方式改革的重点任务预测。答案：（1）扩大门诊支付方式改革：在住院DRG/DIP基础上，探索门诊按病种付费（如高血压、糖尿病等常见病），控制门诊费用过快增长。（2）强化中医特色支付：制定中医优势病种分组标准，对针灸、推拿等中医非药物治疗设置单独支付单元，体现中医成本特点。（3）推动支付与分级诊疗联动：对基层首诊病种提高支付比例，对向上转诊患者扣除基层已支付费用，引导患者合理就医。（4）完善智能监控体系：运用AI技术对高套编码、分解住院等行为实现“秒级”预警，提升监管效率。（5）优化风险分担机制：细化“合理超支”认定标准（如重大手术、罕见病治疗），明确医保与医院的分担比例，减少争议。五、案例分析题（共20分）案例：某统筹地区2024年启动DRG支付改革，某三级综合医院全年收治病例10000例，其中：-病组A（权重1.0）：5000例，实际次均成本1.2万元，支付标准1.0万元；-病组B（权重2.0）：3000例，实际次均成本3.5万元，支付标准3.0万元；-病组C（权重0.5）：2000例，实际次均成本0.4万元，支付标准0.5万元。该地区实行“结余留用、超支分担”机制，超支部分由医保分担30%、医院承担70%。问题1：计算该医院DRG支付总金额及实际成本总额。（5分）问题2：计算医院结余或超支金额。（5分）问题3：分析该医院可能存在的运营问题及改进建议。（10分）答案：问题1：DRG支付总金额=∑（病例数×权重×支付标准）=（5000×1.0×1.0）+（3000×2.0×3.0）+（2000×0.5×0.5）=5000×1+3000×6+2000×0.25=5000+18000+500=23500万元实际成本总额=∑（病例数×实际次均成本）=5000×1.2+3000×3.5+2000×0.4=6000+10500+800=17300万元问题2：病组A：支付5000万元，成本6000万元，超支1000万元；病组B：支付18000万元，成本10500万元，结余