ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南(2025版)

ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南(2025版)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的急危重症类型，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。基层医疗机构作为疾病救治的首站，在早期识别、快速启动再灌注治疗及全程管理中发挥关键作用。本指南基于最新循证医学证据，结合基层医疗实际条件，围绕STEMI的识别、评估、急救、转运及后续管理制定规范化流程，旨在提升基层对STEMI的救治效率与质量。一、早期识别与评估1.症状识别STEMI典型症状为持续≥20分钟的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左肩、背部、下颌或左臂放射，常伴恶心、呕吐、出汗、呼吸困难或濒死感。需注意非典型表现，如老年患者、糖尿病患者或女性可能仅表现为上腹痛、牙痛、乏力、意识模糊或呼吸困难，易被误诊为消化系统疾病或其他急症。基层医生需详细询问疼痛性质（是否为压迫感、紧缩感）、持续时间（是否超过15分钟且不缓解）、诱因（是否与活动无关或休息时发作）及伴随症状，结合危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、早发冠心病家族史）综合判断。2.心电图（ECG）评估基层医疗机构应在患者首次接触医疗资源后10分钟内完成12导联（必要时18导联）ECG检查并解读。STEMI的ECG特征为：两个相邻导联ST段弓背向上抬高（V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，其他导联≥0.1mV），或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）。需动态监测ECG变化，症状发作后30分钟内每15-30分钟复查，以捕捉ST段动态演变（如抬高程度增加或出现新的抬高导联）。3.心肌损伤标志物检测基层可检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn），症状发作3小时内hs-cTn阴性不能排除诊断，需结合临床及ECG；若症状持续且ECG提示STEMI，即使hs-cTn未升高仍应按STEMI处理。基层若无快速检测条件，需根据临床及ECG启动急救流程，避免因等待结果延误治疗。4.危险分层基层需快速评估患者风险，以指导转运及治疗决策。高危特征包括：年龄＞75岁、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/分、Killip分级≥Ⅱ级（肺部啰音、第三心音）、前壁心肌梗死（V1-V6导联ST段抬高）、多导联ST段抬高（≥4个导联）或合并糖尿病/慢性肾病。高危患者需优先启动转运及再灌注治疗。二、院前及基层急救处理1.立即处置患者确诊或高度怀疑STEMI时，需立即采取以下措施：-体位与氧疗：取坐位或半卧位（心力衰竭患者），无低氧血症（SpO₂≥94%）无需常规吸氧；SpO₂＜94%或呼吸困难者，给予2-4L/min鼻导管吸氧。-镇痛与抗焦虑：剧烈疼痛者静脉注射吗啡2-4mg（缓慢推注，必要时5-15分钟重复1-2mg），注意监测呼吸抑制（呼吸频率＜12次/分需停药）。-抗血小板治疗：无禁忌证时，立即嚼服阿司匹林300mg（肠溶片需嚼碎以快速起效）；联合替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg，替格瑞洛优先，因起效更快、抗血小板作用更强）。若患者已长期服用小剂量阿司匹林（如100mg/日），仍需加服200mg负荷剂量至总300mg。-抗凝治疗：拟行溶栓或转运至PCI医院的患者，需尽早启动抗凝。普通肝素80U/kg静脉推注（最大5000U），随后18U/kg/h静脉滴注（维持活化部分凝血活酶时间APTT为50-70秒）；或低分子肝素（如依诺肝素，年龄＜75岁者30mg静脉推注+1mg/kg皮下注射，年龄≥75岁者不推注，直接0.75mg/kg皮下注射）。2.转运决策与流程基层若无直接PCI能力（90分钟内无法完成PCI），需评估溶栓与转运的时间窗：-溶栓治疗：发病≤12小时（尤其是≤3小时）且转运至PCI医院时间＞120分钟者，优先选择溶栓；发病3-12小时且转运时间≤120分钟者，优先转运PCI。-转运至PCI医院：发病≤12小时（或＞12小时仍有持续缺血症状）、溶栓禁忌（如近期出血史、颅内病变、严重高血压未控制）或高危患者（如心源性休克、KillipⅢ-Ⅳ级），需立即联系120转运至最近的PCI中心（推荐有胸痛中心认证的医院）。转运前需与目标医院提前沟通患者信息（ECG、生命体征、用药情况），确保接收方做好准备。3.转运途中监护转运过程中需持续心电监护，监测心率、血压、SpO₂，记录心律失常（如室性早搏、室速）及血流动力学变化；保持静脉通路通畅，备用药物（如胺碘酮、阿托品、肾上腺素）；若出现室颤/无脉性室速，立即电除颤（双向波120-200J，单向波360J）。三、基层溶栓治疗规范（适用于无PCI条件的机构）1.溶栓适应症-发病≤12小时，ECG相邻导联ST段抬高（或新发LBBB），年龄≤75岁；-发病12-24小时仍有持续缺血症状及ST段抬高者，权衡获益与风险后可考虑溶栓；-无法在120分钟内转运至PCI医院的患者。2.溶栓禁忌证-绝对禁忌：颅内出血史（任何时间）、近3个月缺血性卒中（除外3小时内急性缺血性卒中）、活动性出血（消化性溃疡、咯血等）、怀疑主动脉夹层、未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）、出血性疾病或凝血功能障碍（如血小板＜100×10⁹/L）；-相对禁忌：年龄＞75岁、近2-4周创伤/大手术/心肺复苏（＞10分钟）、近2-4周内不能压迫部位的血管穿刺、妊娠、未控制的高血压（经降压治疗后≤180/110mmHg）、糖尿病视网膜病变出血风险。3.溶栓药物选择与方案-阿替普酶（rt-PA）：加速给药方案（适用于体重≤65kg）：15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（最大50mg）30分钟内静脉滴注，再0.5mg/kg（最大35mg）60分钟内滴注（总剂量≤100mg）；或半量方案（适用于年龄＞75岁或出血风险较高者）：50mg（10mg推注，40mg30分钟滴注）。-尿激酶：150万U（2.2万U/kg）30分钟内静脉滴注。-瑞替普酶（r-PA）：10MU静脉推注（2分钟内），30分钟后重复10MU。4.溶栓后监测与转运-溶栓开始后30-60分钟内每15分钟复查ECG，观察ST段回落（抬高最显著导联ST段回落≥50%提示再通）；-监测心肌酶（CK-MB峰值提前至12-18小时）及临床症状（胸痛缓解＞50%）；-溶栓后无论是否再通，均需尽快转运至PCI中心（溶栓后3-24小时内），以评估是否需要补救性PCI（溶栓后90分钟ECGST段回落＜50%、仍有持续胸痛或血流动力学不稳定者）；-溶栓后24小时内避免有创操作（如动脉穿刺），需抗凝维持（普通肝素或低分子肝素）至转运；-出血并发症处理：轻微出血（牙龈、皮肤）观察；严重出血（消化道、颅内）立即停用抗凝抗血小板药物，输注血小板（替格瑞洛/氯吡格雷相关出血）或冷沉淀（阿司匹林相关出血），必要时使用止血药物（如氨甲环酸）。四、再灌注治疗后管理（含PCI术后转回基层的患者）1.抗栓治疗-抗血小板：阿司匹林100mg/日长期维持；替格瑞洛90mgbid（或氯吡格雷75mg/日）至少12个月（高危患者如糖尿病、多支病变可延长至30个月）；若因出血需停药，需评估缺血与出血风险，优先保留阿司匹林。-抗凝：PCI术后若使用普通肝素，维持APTT至50-70秒；若使用比伐卢定，术后无需延长抗凝；合并房颤或静脉血栓者，需华法林或新型口服抗凝药（NOAC），与抗血小板药物联用需谨慎（如阿司匹林+NOAC，避免三联抗栓）。2.其他关键药物-β受体阻滞剂：无禁忌（如心动过缓、房室传导阻滞、哮喘）者，发病24小时内起始美托洛尔（25-50mgbid）或比索洛尔（2.5-5mgqd），目标静息心率55-60次/分；-ACEI/ARB：无低血压（收缩压＞100mmHg）、肾功能不全（血肌酐＞265μmol/L）或高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）者，发病24小时内起始卡托普利（6.25mgtid）或缬沙坦（40mgqd），逐步滴定至靶剂量；-他汀类：强化降脂（LDL-C目标＜1.8mmol/L或降幅＞50%），起始阿托伐他汀20-40mg/日或瑞舒伐他汀10-20mg/日，监测肝酶（ALT＞3倍正常上限需停药）及肌酸激酶（CK＞5倍正常上限伴肌痛需停药）；-利尿剂：合并心力衰竭者，呋塞米20-40mg静脉注射（或口服20-80mg/日），监测电解质（尤其血钾）。3.并发症管理-心律失常：室性早搏（无血流动力学障碍）观察；室速/室颤立即电除颤（双向波120-200J），胺碘酮150mg静脉推注（10分钟）后1mg/min维持；缓慢性心律失常（如房室传导阻滞），阿托品0.5-1mg静脉注射（最大3mg），无效时临时起搏；-心源性休克：补液（晶体液250-500ml）后仍低血压（收缩压＜90mmHg），使用去甲肾上腺素（0.1-0.5μg/kg/min）或多巴胺（5-15μg/kg/min），维持收缩压≥90mmHg；-心力衰竭：端坐位、吸氧（SpO₂≥95%），呋塞米20-40mg静脉注射，硝酸甘油5-10μg/min静脉泵入（收缩压＞100mmHg），必要时吗啡2-4mg静脉注射。五、长期随访与二级预防1.生活方式干预-戒烟：明确告知吸烟与再梗死的关系，提供尼古丁替代治疗（如贴片、口香糖）或转诊至戒烟门诊；-饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（饱和脂肪酸＜7%总热量）、高纤维（25-30g/日）饮食，增加蔬菜、水果、全谷物摄入；-运动：病情稳定后（无心力衰竭、严重心律失常），逐步启动康复运动（如步行、太极拳），目标每周150分钟中等强度运动（心率维持在静息心率+20-30次/分）；-体重管理：BMI控制在18.5-24.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。2.危险因素控制-血压：目标＜130/80mmHg（糖尿病或慢性肾病患者＜130/80mmHg，老年患者可放宽至＜140/90mmHg），优先选择ACEI/ARB+β受体阻滞剂；-血糖：HbA1c＜7.0%（老年或预期寿命短者可放宽至＜8.0%），使用二甲双胍（无禁忌）或SGLT2抑制剂（合并心力衰竭优先）；-血脂：LDL-C＜1.8mmol/L（极高危患者＜1.4mmol/L），若他汀未达标，加用依折麦布（10mg/日）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗，每2周75-150mg皮下注射）。3.随访计划-出院后1个月：评估症状（胸痛、呼吸困难）、药物依从性、血压/心率/血糖/血脂达标情况，复查ECG、心脏超声（评估心功能）；-3个月：评估运动耐量（6分钟步行试验），调整运动处方；-6个月：复查hs-cTn（排除心肌损伤持续）、肾功能（尤其使用ACEI/ARB者）；-每年：评估冠状动脉病变进展（症状复发时行负荷试验或冠脉CTA），更新危险因素管理方案。4.心理支持STEMI患者常伴焦虑、抑郁（发生率约30%-40%），基层医生需通过PHQ-9量表（9项患者健康问卷）筛查，轻度抑郁可通过认知行为干预（如心理教育、放松训练）；中重度抑郁转诊至精神科，避免使用影响心脏的抗抑郁药（如三环类），优先选择SS