急性多发性神经炎护理查房

单击此处添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS单击此处

添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02急性多发性神经炎，医学上常称为格林-巴利综合征（GBS），是一种以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经病。这类疾病起病急骤，病情进展迅速，患者常表现为进行性加重的四肢对称性无力、感觉异常，严重时可累及呼吸肌导致呼吸衰竭，是神经内科常见的急危重症之一。护理工作在急性多发性神经炎患者的救治与康复中扮演着“生命护航者”的角色。从疾病早期的病情观察，到呼吸功能的维持、肢体功能的保护，再到心理状态的疏导和长期康复的指导，每一个护理环节都直接影响着患者的预后。今天的护理查房，我们将围绕一例典型病例展开，通过多维度的评估与讨论，梳理护理要点，提升对该疾病的整体护理水平。前言病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房的病例为32岁男性患者李某（化名），因“四肢无力伴麻木5天，加重2天”收入我科。患者于入院前10天曾有“上呼吸道感染”史（流涕、咽痛，未服药自愈）；5天前无明显诱因出现双下肢无力，行走时需扶墙，伴足底麻木感，未予重视；2天前症状快速进展，双上肢亦出现无力（持物不稳），下肢无力加重至无法独立站立，同时麻木感向上蔓延至双侧大腿及双手，伴轻微胸闷、咳嗽无力，遂急诊入院。主诉与现病史患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史；职业为程序员，长期久坐，否认吸烟饮酒史；家族中无类似神经疾病史。既往史与个人史体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分（稍促），血压120/75mmHg；意识清楚，精神紧张；双侧额纹对称，闭眼有力，双侧鼻唇沟对称（颅神经未受累）；双上肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），双下肢肌力2级（能平移但不能抬离床面）；四肢远端（腕、踝以下）痛觉减退，触觉存在；腱反射减弱（双侧肱二头肌、膝腱反射+）；病理征未引出；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压痛。入院查体血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%（大致正常）；脑脊液检查：蛋白-细胞分离现象（蛋白0.8g/L，细胞数5×10⁶/L），符合GBS典型表现；神经电生理：双侧正中神经、腓总神经运动传导速度减慢，F波潜伏期延长；胸部CT：双肺未见明显感染灶；血气分析（入院时）：氧分压90mmHg（正常＞95mmHg），二氧化碳分压35mmHg（正常35-45mmHg），提示轻度低氧血症。辅助检查治疗经过入院后完善检查，结合病史、体征及辅助检查，确诊为“急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（GBS）”。目前治疗方案包括：-免疫治疗：静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d，连续5天；-营养神经：甲钴胺（维生素B12）0.5mg肌肉注射qd；-对症支持：吸氧（2L/min）、心电监护、维持水电解质平衡。护理评估章节副标题04通过系统的护理评估，我们需全面掌握患者的生理、心理及社会需求，为后续护理诊断与措施提供依据。护理评估患者起病前10天有上呼吸道感染史，这与GBS常见的前驱感染（如空肠弯曲菌、巨细胞病毒感染）诱因高度相关。感染可能触发了自身免疫反应，导致周围神经髓鞘被攻击。此外，患者无其他基础疾病及不良生活习惯，排除了糖尿病周围神经病变、药物中毒等其他病因。健康史评估11.运动功能：四肢肌力下降（上肢3级、下肢2级），肌张力减低，腱反射减弱，提示周围神经运动纤维受累。患者目前需卧床，无法自行翻身或移动肢体，存在严重的运动障碍。22.感觉功能：四肢远端痛觉减退（呈“手套-袜套样”分布），触觉存在，无明显痛温觉丧失，说明感觉神经受累以浅感觉为主，且程度较轻。33.呼吸功能：呼吸频率22次/分（正常12-20次/分），咳嗽无力，血气分析提示轻度低氧血症。需警惕呼吸肌受累加重导致的呼吸衰竭。44.自主神经功能：目前无明显异常（血压、心率平稳，无多汗或尿潴留），但GBS患者可能出现自主神经功能紊乱（如心律失常、体位性低血压），需动态观察。身体状况评估心理社会评估患者为青年男性，起病前为家庭主要经济支柱，突发肢体无力导致生活无法自理，表现出明显的焦虑情绪（反复询问“能不能恢复”“会不会瘫痪”）；妻子陪同入院，家庭支持良好，但对疾病知识了解有限，存在照护困惑。护理诊断章节副标题05护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：依据：呼吸频率增快（22次/分），咳嗽无力，血气分析提示低氧血症。低效性呼吸型态与呼吸肌受累、咳嗽无力有关依据：双上肢肌力3级、双下肢肌力2级，无法独立完成翻身、移动等动作。躯体活动障碍与周围神经损害导致的四肢肌力下降有关依据：四肢远端（腕、踝以下）痛觉减退，呈“手套-袜套样”分布。感知觉紊乱（痛觉减退）与周围神经感觉纤维受损有关依据：患者反复询问病情，睡眠差（入院2天仅睡3小时），情绪紧张。在右侧编辑区输入内容（五）营养失调（低于机体需要量）与肢体无力导致进食自理能力下降有关依据：患者需家属喂食，近3天进食量较平时减少约30%（自述“手没劲，拿不住筷子”）。焦虑与疾病进展快、担心预后及经济负担有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体感觉减退有关依据：患者肢体无力需卧床，远端痛觉减退，对局部压迫不敏感。护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施针对上述护理诊断，制定具体的护理目标及实施措施，确保患者安全，促进功能恢复。目标：患者呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%，无呼吸衰竭发生。措施：1.持续心电监护，每小时监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度（SpO₂），发现SpO₂＜92%或呼吸频率＞24次/分立即报告医生。2.保持病室空气流通，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%），减少呼吸道刺激。3.指导患者进行腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟）：取仰卧位，双手放于腹部，用鼻深吸气（腹部隆起），用口缓慢呼气（腹部下陷），帮助增强呼吸肌力量。4.准备急救物品（如气管插管包、呼吸机）于床旁，确保性能良好；观察患者咳嗽反射及痰液情况（目前无痰，但需警惕痰液积聚），必要时予雾化吸入（如生理盐水20ml+氨溴索15mg）稀释痰液，协助拍背排痰（从下往上、由外向内，每次5-10分钟）。低效性呼吸型态躯体活动障碍目标：住院期间患者未发生肌肉萎缩、关节僵硬，肌力逐渐恢复（出院前下肢肌力达3级以上，上肢肌力达4级以上）。措施：1.体位管理：每2小时协助翻身1次，保持肢体功能位（肩关节外展45、肘关节屈曲90，下肢膝关节稍屈曲，踝关节背屈90，防止足下垂），使用软枕或足托固定。2.被动运动：每日2次为患者进行四肢关节被动活动（每个关节活动5-10次，动作轻柔，避免过度牵拉），包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、内旋、外旋，促进血液循环，预防关节挛缩。3.渐进式主动训练：待肌力稍恢复（如下肢能抬离床面），鼓励患者进行主动运动（如手指抓握训练、踝泵运动），从5分钟/次开始，逐渐增加至15分钟/次，每日3次。4.环境安全：病床加护栏，地面防滑，移除床旁障碍物；协助患者移动时（如坐起、如厕）使用转移滑板，避免拉拽肢体造成损伤。感知觉紊乱（痛觉减退）目标：患者不发生烫伤、冻伤或碰撞伤。措施：1.宣教防损伤知识：告知患者及家属因远端痛觉减退，对温度、疼痛不敏感，需避免直接接触高温（如热水袋温度≤50℃，用毛巾包裹后使用）或低温物品（如冰袋需隔层）。2.日常护理观察：检查患者四肢皮肤有无红肿、破损（每日2次），尤其注意足跟、骶尾部等骨突部位；清洗手脚时用温水（38-40℃），先由家属试温后再接触患者皮肤。3.刺激感知恢复：每日用软毛刷轻刷患者四肢远端皮肤（从近端向远端），或用温毛巾（40℃）、冷毛巾（10℃）交替轻敷（每次30秒），促进感觉神经恢复。焦虑目标：患者焦虑情绪缓解，能配合治疗，睡眠质量改善（每日睡眠≥6小时）。措施：1.心理支持：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧（如“会不会留后遗症”“多久能上班”），用通俗语言解释病情（如“GBS多数患者预后良好，约85%在3-6个月恢复”），结合成功病例增强信心。2.家属教育：指导家属多陪伴患者，避免在其面前讨论负面信息；鼓励患者表达情绪（如“你现在是不是很着急？我们一起想办法”），给予情感支持。3.改善睡眠：创造安静的病房环境（夜间调暗灯光，减少噪音）；指导患者睡前热水泡脚、听轻音乐，必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如地西泮2.5mg）。营养失调（低于机体需要量）目标：患者每日摄入热量达1800-2000kcal，体重稳定（住院期间体重波动≤2%）。措施：1.饮食指导：根据患者口味制定高蛋白、高维生素、易消化的饮食方案（如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥），避免干硬、辛辣食物（防止呛咳）；进食时取半卧位，喂食速度缓慢，每口食物量不宜过多。2.辅助工具使用：待上肢肌力恢复至4级（能握持），提供防滑餐具（如加粗手柄的勺子），鼓励自主进食，增强独立性。3.营养监测：每日记录进食量，每周测量体重1次；若经口摄入不足（＜60%所需热量），遵医嘱予静脉补充氨基酸、脂肪乳等。有皮肤完整性受损的危险目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：1.皮肤护理：每日用温水清洁皮肤（重点清洁汗渍、分泌物较多部位），保持干燥；骨突部位（骶尾、足跟、肘部）使用减压贴（如水胶体敷料）或气垫床，减少局部压力。2.翻身记录：制定翻身卡，每2小时翻身1次并记录，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤。3.观察与处理：每次翻身时检查皮肤颜色、温度及有无红肿（重点观察骶尾部、足跟），若出现皮肤发红，立即局部减压（如使用软枕架空），并按摩周围皮肤促进血液循环（避免直接按摩发红部位）。并发症的观察及护理章节副标题07急性多发性神经炎病情变化快，若护理不当，可能出现呼吸衰竭、肺部感染、深静脉血栓（DVT）等严重并发症，需重点关注。并发症的观察及护理观察要点：呼吸频率＞30次/分或＜8次/分，SpO₂持续＜90%，出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），或患者主诉“憋气、呼吸费力”。护理措施：立即通知医生，予高流量吸氧（4-6L/min），协助取半坐卧位；若症状无缓解，配合医生行气管插管或气管切开，连接呼吸机辅助通气；机械通气期间做好气道管理（如湿化、吸痰），每2小时监测血气分析。呼吸衰竭观察要点：体温＞37.5℃，咳嗽加重，痰液变粘稠或呈黄色，肺部听诊闻及湿啰音，白细胞计数升高。护理措施：加强翻身拍背（每2小时1次），促进痰液排出；严格手卫生，避免交叉感染；遵医嘱使用抗生素（如头孢类），观察药物疗效及不良反应（如皮疹、腹泻）；鼓励患者深呼吸（每日3次，每次10-15分钟），预防肺不张。肺部感染深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径较对侧增加＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）阳性。护理措施：卧床期间抬高双下肢15-20，促进血液回流；每日为患者进行双下肢气压治疗（每次30分钟，每日2次）；鼓励患者做踝泵运动（勾脚、伸脚，每小时5-10次）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（如4000IU皮下注射qd），监测凝血功能（如D-二聚体、PT）。压疮观察要点：皮肤出现红斑（指压不褪色）、水疱、破溃，严重时可见皮下组织或骨骼暴露。护理措施：一旦发现皮肤发红，立即使用减压床垫，避免继续受压；水疱较小（＜5mm）时保持局部干燥，大水疱（＞5mm）用无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮），覆盖无菌敷料；破溃处用生理盐水清洗后，予银离子敷料或藻酸盐敷料促进愈合，必要时请伤口造口专科护士会诊。健康教育章节副标题08健康教育健康教育是帮助患者及家属掌握自我管理技能、降低复发风险的关键环节，需贯穿住院全程。向患者及家属解释GBS的病因（与前驱感染相关的自身免疫反应）、临床表现（肢体无力、麻木）及治疗原则（免疫治疗、营养神经），强调“早发现、早治疗”的重要性（如出现呼吸费力需立即就医）。疾病知识宣教用药指导告知免疫球蛋白（IVIG）的作用（中和抗体、调节免疫）及可能的不良反应（发热、皮疹，多为一过性）；说明甲钴胺需长期使用（至少3个月），以促进神经修复；避免自行停药或增减剂量，若出现药物反应（如寒战、呼吸困难）立即告知医护人员。康复训练指导出院后继续进行肢体功能锻炼（如散步、握力器训练），遵循“循序渐进”原则（从每日10分钟开始，逐渐增加至30分钟/次，每日2次）；避免剧烈运动或过度劳累（以运动后不感疲劳为宜）；建议在康复治疗师指导下制定个性化训练计划。心理支持指导鼓励患者保持积极心态，可通过兴趣爱好（如听音乐、阅读）转移注意力；家属需多给予陪伴与鼓励，避免指责或过度保护；若焦虑情绪持续（如入睡困难超过2周），建议寻求心理医生帮助。复诊与随访出院后1个月、3个月、6个月定期复诊，复查神经电生理、肌力评估；若出现肢体无力加重、呼吸困难、吞咽困难等症状，立即急诊就诊；留下科室联系电话（-*****），方便患者咨询。总结章节副标题09总结急性多发性神经炎的护理是一场“与时间赛跑”