2025年医保基金专项整治问题培训考试题及答案

2025年医保基金专项整治问题培训考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用应当遵循的原则不包括（）。A.安全规范B.公开透明C.便民高效D.盈利优先答案：D2.2025年医保基金专项整治的核心目标是（）。A.提高医保报销比例B.严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占基金行为C.扩大参保覆盖面D.优化医保药品目录答案：B3.定点医药机构通过虚记、多记药品、诊疗项目数量套取基金的行为，属于（）。A.合理诊疗行为B.轻度违规C.欺诈骗保行为D.服务优化措施答案：C4.参保人将本人医保凭证转借他人使用，导致基金损失的，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，最高可处（）倍罚款。A.1B.2C.3D.5答案：D5.2025年专项整治中，对“挂床住院”行为的认定关键在于（）。A.患者是否办理了住院手续B.患者是否实际在院接受诊疗C.医院是否开具了住院发票D.患者是否缴纳了住院押金答案：B6.定点零售药店将医保目录外药品串换为目录内药品销售，套取基金的，属于（）。A.正常经营行为B.价格违规C.欺诈骗保行为D.药品管理疏漏答案：C7.医疗保障行政部门对涉嫌重大违法违规的定点医药机构开展检查时，可采取的措施不包括（）。A.查阅、复制与被调查行为相关的资料B.查封、扣押相关药品、医疗器械C.冻结医疗机构银行账户D.询问有关人员答案：C8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构未建立基金使用内部管理制度的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以处（）罚款。A.1万元以下B.1万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上答案：B9.2025年专项整治重点关注的“假病人”行为，主要指（）。A.医疗机构虚构患者信息，伪造诊疗记录B.患者因病情轻微被误诊为重病C.参保人重复挂号D.医院为患者提供过度检查答案：A10.参保人利用虚假票据报销，骗取医保基金的，除退回基金外，还可能面临（）。A.刑事处罚B.表扬奖励C.增加医保额度D.降低报销比例答案：A11.定点医疗机构通过“分解住院”套取基金的行为，是指（）。A.将一次连续住院拆分为多次住院B.将住院费用分解为门诊费用C.将医保目录外费用分解为目录内费用D.将大额费用分解为小额费用答案：A12.医疗保障基金智能监控系统的核心功能是（）。A.统计医保基金收支数据B.实时预警异常诊疗行为C.优化医保报销流程D.管理参保人信息答案：B13.对定点医药机构的年度考核中，基金使用合规性指标占比应不低于（）。A.20%B.30%C.50%D.70%答案：C14.2025年专项整治中，针对“虚高药价”问题的重点检查内容是（）。A.药品采购价格与医保支付标准的差异B.药品库存管理C.药品广告宣传D.药品配送效率答案：A15.参保人恶意骗取医保基金数额较大的，可能触犯（）。A.《中华人民共和国刑法》B.《中华人民共和国民法典》C.《中华人民共和国行政许可法》D.《中华人民共和国社会保险法》答案：A16.定点医药机构被暂停医保服务协议的，暂停期限最长不超过（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：C17.医疗保障行政部门开展专项整治时，应当将检查结果向（）公开，接受社会监督。A.被检查机构B.参保人C.社会D.上级主管部门答案：C18.对举报欺诈骗保行为的有功人员，最高奖励金额为（）。A.5万元B.10万元C.20万元D.涉案金额的10%（最高不超过20万元）答案：D19.定点医疗机构为不符合入院指征的患者办理住院手续，属于（）。A.合理诊疗行为B.过度医疗C.正常业务拓展D.服务创新答案：B20.2025年专项整治中，针对“数据造假”行为的重点核查内容是（）。A.医保结算数据与实际诊疗数据的一致性B.医院财务报表的完整性C.药品进销存系统的准确性D.医务人员资质的真实性答案：A二、多项选择题（每题3分，共10题，30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年医保基金专项整治的重点领域包括（）。A.基层医疗机构B.康复理疗机构C.定点零售药店D.三级甲等医院答案：ABCD2.以下属于定点医药机构违规使用基金的行为有（）。A.诱导参保人重复检查B.按实际诊疗项目如实申报费用C.虚构医疗服务项目D.串换药品、耗材答案：ACD3.参保人使用医保基金的禁止行为包括（）。A.利用他人医保凭证冒名就医B.持本人医保凭证在定点药店购买感冒药C.伪造医疗费用票据报销D.将医保凭证借给亲友使用答案：ACD4.医疗保障行政部门在专项整治中可采取的监管手段有（）。A.现场检查B.智能监控C.大数据分析D.群众举报线索核查答案：ABCD5.定点医药机构被解除医保服务协议的情形包括（）。A.因欺诈行为被追究刑事责任B.一年内累计2次被暂停协议C.拒绝配合监督检查D.未按规定保管医保档案答案：ABC6.2025年专项整治中，对“过度诊疗”的认定标准包括（）。A.诊疗项目超出患者病情需要B.检查结果与诊断无关C.重复开具相同药品D.严格遵循临床诊疗指南答案：ABC7.医保基金使用的“三个不得”原则是（）。A.不得用于公共卫生费用B.不得用于体育健身C.不得用于养生保健消费D.不得用于基本医疗保障答案：ABC8.以下属于智能监控系统预警的异常数据特征有（）。A.同一患者短期内多次住院B.单张处方药品数量远超常规C.医疗机构次均费用显著高于同类机构D.参保人正常门诊购药答案：ABC9.跨部门协同整治医保基金违规行为的合作机制包括（）。A.与卫生健康部门共享医疗机构监管信息B.与市场监管部门联合检查药品价格C.与公安部门联合打击欺诈骗保犯罪D.与财政部门联合审核基金预算答案：ABCD10.对违规使用医保基金的定点医药机构，除经济处罚外，还可采取的惩戒措施有（）。A.纳入失信联合惩戒名单B.通报批评C.限制承接医保服务D.表彰其服务质量答案：ABC三、判断题（每题1分，共10题，10分。正确填“√”，错误填“×”）1.医保基金包括基本医疗保险基金、生育保险基金和医疗救助基金。（）答案：√2.定点零售药店可以将非医保药品替换为医保药品销售，只要不谋利就不算违规。（）答案：×3.医疗机构为提高收入，将“甲类药品”按“乙类药品”收费，属于合理价格调整。（）答案：×4.参保人因突发疾病借用他人医保卡就医，属于情有可原，无需处罚。（）答案：×5.专项整治中发现的违规行为，只需退回基金，无需追究其他责任。（）答案：×6.定点医疗机构未对医务人员开展医保政策培训，属于内部管理问题，不涉及基金安全。（）答案：×7.虚构“家庭医生签约服务”并申报基金支付，属于欺诈骗保行为。（）答案：√8.医保经办机构工作人员泄露参保人信息，导致基金损失的，只需承担民事责任。（）答案：×9.2025年专项整治重点关注“假病情、假票据、假结算”等“三假”行为。（）答案：√10.参保人主动退回骗取的基金，可减轻或免予处罚。（）答案：√四、案例分析题（每题10分，共2题，20分）案例1：某县人民医院2024年1-6月医保结算数据显示，神经内科住院患者次均费用为1.8万元，显著高于同地区同类医院1.2万元的平均水平。经专项检查发现，该科室存在以下行为：（1）对所有住院患者常规开具头部CT、核磁共振（MRI）、经颅多普勒（TCD）三项检查，即使部分患者临床症状轻微，无明确检查指征；（2）将“普通病房床位费”按“重症监护病房床位费”标准申报；（3）为10名未实际住院的患者虚构“住院记录”，并申报医保支付。问题：1.该医院的行为涉及哪些违规类型？2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理？答案：1.违规类型包括：（1）过度检查（无指征开具重复检查项目）；（2）虚增收费项目（将普通病房床位费套用重症监护病房标准）；（3）虚构医药服务项目（伪造“假病人”住院记录）。2.处理措施：（1）责令退回骗取的基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；（3）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；（4）情节严重的，暂停其医保服务协议6个月至1年；（5）若涉及金额巨大或造成严重社会影响，解除医保服务协议并移送司法机关追究刑事责任。案例2：某社区卫生服务中心参保人张某（72岁）2024年1-12月在该中心门诊购药120次，累计医保基金支付8.6万元，药品以治疗高血压、糖尿病的常用药为主。经核查发现，张某实际居住在外地女儿家，全年仅回本地2次，每次停留不超过1周。进一步调查发现，张某的医保卡由其邻居李某持有，李某每月持张某医保卡到该中心代买药品，其中30%的药品被李某转卖获利。问题：1.该案例中涉及哪些主体的违规行为？2.针对不同主体应如何处理？答案：1.涉及主体及违规行为：（1）参保人张某：未妥善保管医保凭证，导致他人冒用；（2）邻居李某：冒用他人医保凭证骗取基金，并转卖药品获利；（3）社区卫生服务中心：未严格核验参保人身份，未发现医保卡被冒用，未尽到审核责任。2.处理措施：（1）对张某：批评教育，若明知李某冒用仍默许，责令退回基金并处1倍以上3倍以下罚款；（2）对李某：责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；若转卖药品获利数额较大，移送公安机关追究刑事责任；（3）对社区卫生服务中心：责令改正，处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，暂停医保服务协议；若存在主观故意（如协助李某套药），解除协议并追究相关人员责任。五、论述题（20分）结合2025年医保基金专项整治工作要求，论述如何构建“预防-监管-惩戒”全链条基金安全防控体系。答案要点：1.预防环节：（1）强化宣传教育。通过线上线下结合方式，向定点医药机构、参保人普及《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规，开展“以案释法”警示活动，提升合规意识。（2）完善内部管理。要求定点医药机构建立基金使用内部审核制度，配备专职医保管理员，定期开展自查自纠；医保经办机构加强对协议管理的动态评估，将合规性纳入定点准入和年度考核核心指标。（3）技术赋能预警。依托智能监控系统，建立“异常数据-人工复核-风险预警”机制，对高频次就诊、超量开药、费用突增等行为实时监测，提前阻断违规风险。2.监管环节：（1）突出重点整治。聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）、“三乱”（乱检查、乱用药、乱收费）等高发领域，结合大数据分析锁定可疑机构和行为，开展飞行检查、交叉检查，提高监管精准性。（2）强化部门协同。建立医保、卫生健康、市场监管、公安、税务等多部门信息共享和联合执法机制，打通诊疗数据、药品流通数据、财务数据的比对通道，形成监管合力。（3）鼓励社会参与。完善举报奖励制度，畅通电话、网络、信件等举报渠道，对查证属实的线索及时兑现奖励，激发群众监督积极性。3