2025年医保考试题及答案

2025年医保考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据2025年国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，职工医保个人账户可支付的费用不包括：A.参保人本人在定点药店购买的感冒药费用B.参保人配偶在定点医疗机构的普通门诊挂号费C.参保人父母参加城乡居民医保的年度参保费用D.参保人子女在私立医院的整形美容手术费用2.2025年某统筹地区职工医保住院起付标准为：三级医院1200元，二级医院800元，一级医院400元；政策范围内报销比例为：三级医院75%，二级医院85%，一级医院90%。参保人张某在二级医院住院治疗，发生政策范围内费用2万元，无全自费项目，其需个人自付的金额为：A.2800元B.3200元C.3600元D.4000元3.2025年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》调整中，新增药品的谈判准入程序不包括：A.企业自主申报B.专家评审确定谈判范围C.医保部门与企业一对一谈判D.药品价格由市场完全自主定价4.关于DRG（按病种分组付费）支付方式改革，以下表述错误的是：A.分组依据包括疾病诊断、治疗方式、患者年龄等因素B.医保基金按固定额度向医疗机构支付费用C.医疗机构超支部分由医保基金全额补偿D.旨在引导医疗机构合理控制医疗成本5.2025年异地就医直接结算政策中，参保人办理“跨省异地急诊抢救”就医时，以下哪项无需提前备案？A.备案类型选择“急诊抢救”B.提供急诊诊断证明材料C.就医前通过国家医保服务平台APP提交备案申请D.就医后补充提交相关证明6.城乡居民医保参保人员在2025年发生的下列医疗费用中，不属于“大病保险”支付范围的是：A.经基本医保报销后个人自付的合规医疗费用超过起付线部分B.因患恶性肿瘤产生的靶向药费用（已纳入医保目录）C.因交通事故导致的外伤治疗费用（肇事方已赔付）D.符合规定的门诊慢特病治疗费用7.2025年医保基金监管的重点领域不包括：A.定点医疗机构虚构医疗服务项目套取基金B.参保人使用他人医保卡购买日常用品C.零售药店串换药品（将非医保药品换成医保药品）D.医疗机构合理开展的临床路径诊疗行为8.某参保人2025年通过“医保电子凭证”在异地就医，其身份验证的核心依据是：A.社会保障卡物理卡片B.身份证号码与医保参保地信息C.手机短信验证码D.人脸识别生物信息9.2025年长期护理保险（长护险）试点中，失能等级评估的主要依据是：A.参保人主观陈述的生活困难程度B.医疗机构出具的疾病诊断证明C.国家统一的失能等级评估标准（如日常生活活动能力量表）D.家属提供的护理需求说明10.关于医保药品“双通道”管理，以下表述正确的是：A.仅适用于医保目录外的高价药品B.参保人只能通过定点医疗机构渠道购买C.定点零售药店与医疗机构执行相同的医保支付政策D.药店无需与医保信息系统对接即可纳入“双通道”11.2025年职工医保统筹基金的主要来源不包括：A.用人单位缴纳的基本医疗保险费B.职工个人缴纳的基本医疗保险费C.统筹基金的利息收入D.财政对困难群体的参保补贴12.参保人李某2025年因患尿毒症需长期进行血液透析治疗，其可申请的门诊待遇类型是：A.普通门诊统筹B.门诊慢特病待遇C.门诊急诊抢救待遇D.门诊“互联网+”医疗服务待遇13.2025年医保部门对定点医药机构的考核指标中，不直接涉及基金使用效率的是：A.次均门诊费用增长率B.住院率C.药品耗材占比D.医务人员职称结构14.某统筹地区2025年城乡居民医保个人缴费标准为380元，财政补助标准为640元，其筹资结构中财政补助占比约为：A.50%B.63%C.72%D.81%15.关于医保药品集中带量采购（“集采”），以下表述错误的是：A.中选药品价格由企业自主报价、竞争形成B.医疗机构需按约定采购量优先使用中选药品C.未中选药品医保基金不予支付D.旨在降低药品虚高价格，减轻患者负担16.2025年某参保人在定点医院住院，出院结算时发现医保报销金额异常，其可通过以下哪种途径投诉？A.向医院收费窗口现场提出异议B.拨打12393医保服务热线C.通过国家医保服务平台APP在线申诉D.以上均可17.城乡居民医保参保人员在2025年发生的产前检查费用，属于以下哪类医保待遇？A.生育医疗费用B.普通门诊费用C.住院医疗费用D.大病保险费用18.2025年医保信息平台“全国统一”的核心目标是：A.实现各省医保系统硬件设备统一B.推动医保数据标准、业务流程、经办服务全国一致C.由国家医保局直接管理所有参保人员信息D.取消地方医保政策差异19.参保人王某2025年办理医保关系跨省转移接续时，其个人账户资金处理方式为：A.个人账户余额留存原参保地B.个人账户余额可一次性提取现金C.个人账户余额随医保关系转移至新参保地D.个人账户余额由原参保地统筹基金回收20.2025年医保部门推动“智慧医保”建设的关键技术不包括：A.大数据分析B.区块链存证C.5G通信D.传统人工审核二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年职工医保个人账户改革的主要内容包括：A.单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金B.个人账户可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用C.个人账户不得用于购买保健品、化妆品D.逐步提高门诊统筹待遇水平2.以下属于2025年医保基金“收支平衡”调控措施的有：A.动态调整缴费基数和费率B.扩大参保覆盖面C.严格控制不合理医疗支出D.提高大病保险起付线3.参保人在异地就医直接结算时，需满足的条件包括：A.已在参保地完成异地就医备案B.就医医院为全国异地就医定点医疗机构C.医疗费用属于医保目录范围内D.必须使用社会保障卡进行结算4.2025年医保药品目录“动态调整”的原则包括：A.保基本、强基层B.鼓励创新药、救命药纳入C.淘汰疗效不明确、滥用严重的药品D.所有药品均需通过谈判准入5.关于医保基金监管“一案多查”机制，以下表述正确的有：A.对涉嫌欺诈骗保的医疗机构，同时检查其医保医师、药师的执业行为B.对定点零售药店串换药品的行为，同时追查药品生产企业责任C.对参保人冒用他人医保卡的行为，同时核查其所在单位是否存在管理漏洞D.对欺诈骗保案件，同时追究相关责任人的党纪、政纪责任6.2025年城乡居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障政策的要点包括：A.不设起付线B.政策范围内报销比例不低于50%C.仅覆盖三级医院的门诊费用D.药品范围限定为国家基本药物目录中的降压、降糖药7.以下属于2025年医保支付方式改革方向的有：A.全面推行DRG/DIP付费B.探索门诊按人头付费C.对中医特色服务项目实行中西医同病同效同价D.取消按项目付费8.参保人申请门诊慢特病待遇时，需提供的材料通常包括：A.身份证或医保电子凭证B.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明C.近半年内的相关检查、检验报告D.单位或社区开具的收入证明9.2025年医保部门加强药品耗材价格管理的措施包括：A.建立药品价格和招采信用评价制度B.对高值医用耗材实行集中带量采购C.允许医疗机构自主制定所有药品价格D.监测药品市场价格波动并预警10.关于长期护理保险（长护险），以下表述正确的有：A.属于基本医疗保险的附加险种B.保障对象为失能失智的参保人员C.待遇支付方式包括现金补贴和服务支付D.基金主要来源于个人缴费和财政补助三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2025年职工医保参保人退休后，若未达到规定的缴费年限，可一次性补缴或继续按月缴费至规定年限，方可享受退休人员医保待遇。（）2.参保人在非定点医药机构发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。（）3.2025年医保电子凭证可在所有定点医药机构替代实体社保卡使用，无需其他验证。（）4.大病保险起付线应低于统筹地区居民人均可支配收入的50%。（）5.定点医疗机构为提高收入，可在医保目录外自主增加药品、诊疗项目的使用。（）6.参保人因突发疾病在异地急诊住院，可先就医后备案，按参保地同级别医疗机构报销比例结算。（）7.2025年医保基金可用于支付参保人的体检费用。（）8.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入医保报销范围，“乙类药品”需先由个人自付一定比例，剩余部分按政策报销。（）9.长期护理保险评估为重度失能的参保人，其待遇支付标准应高于中度失能人员。（）10.医保部门对定点医药机构的考核结果应与医保资金拨付、续约等挂钩。（）四、案例分析题（共3题，第1题12分，第2题14分，第3题14分，共40分）案例1：职工医保住院报销计算参保人赵某（职工医保参保人）2025年5月因急性阑尾炎在某市三级医院住院治疗，总医疗费用3.8万元。经医保部门审核，其中：全自费项目（如特需病房费）5000元，乙类药品费用8000元（个人先自付10%），其余为甲类项目费用（2.5万元）。该统筹地区职工医保住院起付线为1200元，三级医院政策范围内报销比例为75%，大病保险起付线为1.5万元，支付比例为60%（分段递增，此处简化为统一比例）。问题：（1）计算赵某基本医保报销金额；（6分）（2）计算赵某大病保险报销金额；（3分）（3）赵某个人需自付的总费用是多少？（3分）案例2：异地就医直接结算流程参保人李某（城乡居民医保参保人，户籍地为A省）2025年7月随子女到B省C市居住，因突发脑梗死在C市三级医院急诊住院。李某家属在其入院后第2天通过国家医保服务平台APP办理了异地就医备案，选择“急诊抢救”类型，并上传了急诊诊断证明。住院期间发生政策范围内费用12万元，出院时医院提示可直接结算。问题：（1）李某未提前备案是否影响报销？说明理由；（4分）（2）李某的异地就医结算执行哪地的医保目录？哪地的报销政策？（4分）（3）若李某出院时直接结算，其需支付的费用包括哪些部分？（6分）案例3：医保基金监管案例2025年8月，某县医保局通过大数据监测发现，县人民医院近3个月“心脏支架置入术”病例数同比增长200%，且平均费用较往年高出30%。经现场核查，发现部分患者实际未达到手术指征，医生通过虚增手术记录、伪造检查报告等方式为患者“安排”手术，并将未使用的支架申报医保结算。问题：（1）该医院的行为属于哪种医保违规类型？（4分）（2）医保部门可采取哪些监管措施？（5分）（3）如何从制度层面防范此类问题发生？（5分）参考答案一、单项选择题1.D2.A3.D4.C5.C6.C7.D8.B9.C10.C11.B12.B13.D14.B15.C16.D17.A18.B19.C20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.AD6.ABD7.ABC8.ABC9.ABD10.BCD三、判断题1.√2.×（急诊抢救等特殊情况可按规定报销）3.×（部分场景需配合其他验证）4.√5.×（需符合临床诊疗规范）6.√7.×（体检不属于基本医保支付范围）8.√9.√10.√四、案例分析题案例1答案：（1）基本医保报销计算：①全自费项目5000元不纳入报销；②乙类药品费用8000元，个人先自付10%（800元），剩余7200元纳入政策范围；③甲类项目费用2.5万元全额纳入政策范围；政策范围内总费用=7200+25000=32200元；④扣除起付线1200元，可报销基数=32200-1200=31000元；⑤基本医保报销金额=31000×75%=23250元。（2）大病保险报销计算：①基本医保报销后个人自付合规费用=（政策范围内总费用-基本医保报销）+全自费+乙类自付部分=（32200-23250）+5000+800=8950+5000+800=14750元；②大病保险起付线1.5万元，14750元未超过起付线，大病保险报销金额为0元。（3）个人总自付费用=全自费5000元+乙类自付800元+（政策范围内费用-基本医保报销）+起付线1200元=5000+800+（32200-23250）+1200=5000+800+8950+1200=15950元。案例2答案：（1）不影响报销。根据2025年异地就医政策，参保人因急诊抢救在异地就医的，可先就医后备案，备案类型选择“急诊抢救”并补充材料后，按参保地同级别医疗机构报销比例结算。（2）异地就医直接结算执行就医地（B省C市）的医保目录（药品、诊疗项目、耗材），参保地（A省）的报销政策（起付线、报销比例、封顶线等）。（3）李某需支付的费用包括：①全自费项目